肿瘤治疗血管通路安全指南
肿瘤病人化疗的静脉管理课件
①宜选用中心静脉导管路径：疗程短者可选用CVC或PICC，长者宜选用PICC。
②实行化疗前谈话告知制度：告知病人及家属在化疗中可能出现的不良静 脉反应及最佳静脉化疗路径的选择。
③如果病人拒绝中心静脉置管，选用外周静脉进行化疗药物输注，则应采 取静脉保护措施。选用静脉留置针穿刺时，应选上肢粗直、弹性好的血 管，可减少渗漏的发生，并沿静脉走向涂抹喜疗妥霜。
2021/3/26
肿瘤病人化疗的静脉管理 ppt课件
3
心静脉路径
中心静脉导管(CVC)一般分为： 单腔、双腔、三腔、四腔导管，中等长度导管、颈内/锁 骨下/股静脉导管和经外周静脉置入中心静脉导管等。
1、中等长度导管 便于从肘部或颈部快速置入，一般用于抢救。导管质地较硬，保留时 间7~15天，缺点是导管尖端没有到达上腔静脉，如输入刺激性化疗药物对静脉内膜仍 会有损伤。此类导管在临床较少应用。
3、每日输液前后以生理盐水10ML冲管，输液结束后给予100U/ML肝素液正 压封管，或使用正压无菌接头以生理盐水封管。
4、长期输液者每日更换输液器，注意将导管和三通管连接处拧紧，严防空 气栓塞。
5、每日输液前抽回血，如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能 盲目冲管，应与医师协商，及时处理。
6、观察病人体温，定期查血常规。如不明原因发热、寒战、白细胞升高， 应考虑是否为导管引起的感染，拔管做导管头端及导管血和外周血细菌 培养。
6、强刺激性药物输注过程中，护士必须在床边监护直至药物全部输入体内；输注完毕
后，应继续输入生理盐水充分冲洗管道后再拔针。输入奥沙利铂后应以5%葡萄糖充
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中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)
中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南（2022版）中心静脉作为一种安全的输液途径已经获得共识。
临床常用的中心静脉血管通路（central venous access，CVA）包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式静脉输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，这些CVA 在乳腺癌临床领域得到了广泛应用。
一、推荐意见1.适应证需要输入化疗药物、高渗透性或黏稠度较高的液体如静脉营养或输血和长期输液的乳腺癌病人（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
2. 通道选择植入式静脉输液港：（1）锁骨下静脉、颈内静脉、贵要静脉（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
（2）股静脉置入（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
PICC：（1）贵要静脉（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A 级）。
（2）肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）、股静脉（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：B级）。
CVC：（1）颈内静脉（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A 级）。
（2）锁骨下静脉、股静脉（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
3. CVA导管尖端位置植入式静脉输液港：（1）上腔静脉下1/3 部分（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A 级）。
（2）上腔静脉和右心房交界处（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
PICC：（1）上腔静脉下1/3 部分（证据等级：Ⅰ 类；推荐强度：A级）。
（2）上腔静脉和右心房交界处（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
CVC：上腔静脉下1/3与右心房上1/3之间（证据等级：Ⅱ类；推荐强度：A级）。
4.导管尖端定位方法：（1）术中X 线透视或术后胸片（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A 级）。
（2）术中心电图（electrocardiogram，ECG）定位，如腔内ECG（injection of vien electrocardiogram，IV-ECG）（证据等级：Ⅰ类；推荐强度：A级）。
抗肿瘤血管药物治疗肿瘤
肿瘤血管生成与抗肿瘤血管生成药物治疗肿瘤摘要：肿瘤（Tumor）是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。
学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。
其中恶性肿瘤对人体危害极大，它具有侵袭性，浸润性生长的特点，可以通过侵袭性生长侵害人体正常器官，造成多个系统的疾病。
绝大多数肿瘤患者最终死于转移瘤的生长和毒副作用, 因此对肿瘤侵袭和转移的早期诊断和合理治疗是恶性肿瘤治疗取得成功的关键。
【1】恶性肿瘤侵袭性生长和转移是一个依赖于血管的过程, 当肿瘤体积大于2mm3时, 维持其继续生长依赖于新生血管的生成, 新生血管把肿瘤细胞和循环系统直接联系起来, 使得供肿瘤生长的物质交换得以进行, 同时新生血管还可以作为肿瘤转移的通道。
因而研究肿瘤血管的生成以及针对肿瘤血管的生成进行治疗对恶性肿瘤的治疗效果有重要意义，已成为研究的热点。
【2】肿瘤血管的生成是肿瘤细胞和血管内皮细胞通过旁分泌和自分泌的不同形式诱发体内多种细胞因子参与产生一系列级联反应的过程。
【3】肿瘤血管的生成是有一系列级联反应所致, 这种反应能否发生取决于血管生成促进因子和血管生成抑制因子二者之间的平衡状态。
当二者间的平衡状态被打破, 血管生成促进因子表达或产生高于血管生成抑制因子时, 肿瘤血管便开始形成。
【2】血管生成促进因子包括：1.血管内皮细胞生长因子VEGF 它是内皮细胞的特异性有丝分裂原, 是促血管生成活性最强并在新生血管中对血管内皮细胞具有抗凋亡作用的一种因子，2.碱性成纤维细胞生长因子( bFGF) bFGF在体内分布广泛参与了胚胎发育、血管生成、肿瘤生长等多项生理及病理过程。
bFGF可促进内皮细胞有丝分裂、刺激内皮细胞分泌胶原酶和u- PA ( 尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活因子) 、诱导内皮细胞的增殖和迁移。
3.基质细胞衍生因子( SDF- 1) 基质细胞衍生因子( srtom al- der ived factor- 1, SDF - 1) 又名CXCL12, 可以促进肿瘤血管新生。
血管通路登记表
血管通路登记表在医疗领域，血管通路是进行输液、输血等治疗的重要途径。
为了更好地管理和记录血管通路的使用情况，许多医疗机构都采用了血管通路登记表。
本文将介绍血管通路登记表的重要性、设计要点和实施方法。
确保患者安全：通过血管通路登记表，医护人员可以清楚地了解患者的血管情况，避免因重复穿刺导致血管损伤或感染的风险。
同时，对于需要长期输液的患者，登记表可以帮助医护人员更好地选择合适的血管通路，保证治疗的连续性和稳定性。
提高工作效率：血管通路登记表可以记录患者的血管信息和穿刺部位，方便医护人员在紧急情况下快速找到合适的血管通路。
登记表还可以记录患者的用药情况，方便医护人员核对和记录，提高工作效率。
规范操作流程：血管通路登记表可以规范医护人员的操作流程，确保在穿刺前对患者的血管情况进行全面评估，避免因操作不当导致的不良后果。
同时，登记表还可以记录患者的过敏史和特殊要求，为医护人员提供更加全面的信息。
表格格式：血管通路登记表的格式应该简洁明了，包含必要的项目和信息。
一般来说，登记表应该包括患者的基本信息、血管情况、穿刺部位、用药情况、过敏史和特殊要求等。
血管情况：在登记表中，应该详细记录患者的血管情况，包括血管的直径、弹性、充盈程度等。
对于曾经进行过血管穿刺的患者，应该记录穿刺部位、穿刺次数、穿刺时间等信息。
操作记录：在登记表中，应该记录每次血管穿刺的操作信息，包括穿刺时间、操作者姓名、穿刺部位、穿刺方法等。
对于穿刺过程中出现的问题或异常情况，也应该及时记录在表中。
审核与签名：为了确保信息的准确性和完整性，在进行血管穿刺前，应该由两名医护人员进行核对和签名。
在登记表中，应该留出相应的位置供医护人员填写核对和签名信息。
培训医护人员：为了确保血管通路登记表的顺利实施，医疗机构应该对医护人员进行培训，让他们了解登记表的作用和重要性，掌握填表规范和操作流程。
制定管理制度：医疗机构应该制定相应的管理制度，明确血管通路登记表的填写、审核和保管要求。
血管通路工具的选择
不适宜使用： 连续的发疱剂治疗、胃肠 外营养、渗透压超过 900mosmol/l的药物
考虑使用： （5-14）天：渗透压、 PH值、给药方式等因 素表明进行外周血管可 耐受的治疗时，可为成 人住院患者置入中线导 管
不应使用： 血栓史、高凝血症、肢体 静脉血流量减少、终末期 肾病
穿刺禁忌症：
触诊疼痛部位；受损的血管：如瘀斑、外渗、静脉炎、 硬化等；婴儿及儿童先心病术后可能降低锁骨下动脉的 血流，应避免右臂血管穿刺。
不适宜使用：①确诊或疑似感染、菌血症或 败血症者②患者体质、体型不适宜置入输液 港 ③确定或怀疑对静脉输液港材质有过敏者 ④严重的肺阻塞性疾病⑤预穿刺部位放射治 疗 ⑥预置管部位有血栓形成迹象或受过血管 外科手术
输液港高压注射
产品组合
Port+ Power Loc
Power Port+ Power Loc
血管通路工具适应症——外周静脉短导管
•选择适用于治疗方案和满足患者需求的最小规格的PIVC（IV） • 大多数输液治疗使用20-24号PIVC，直径超过20号的外周导管更可能引 起静脉炎。（IV） • 新生儿、儿科患者、老年人和静脉选择有限的患者使用22-26号导管， 以尽量减少置入相关创伤。（III） •需快速补液时，成人和儿科患者可考虑大规格PIVC，例如创伤患者、需 要快速输血时。（IV）
血管通路工具 选择
药物渗出
甘露醇
造影剂
多巴胺 氯化钾
静脉治疗实践标准
2016年版:为保证患者安全
，临床工作者应有能 力对血管通路装置VAD进
行管理。
2021年版:为确保患者安全
，临床工作者必须具备
血管通路装置VAD管理能力 。
目 录
肿瘤治疗的新思路抗血管生成和肿瘤血管正常化讲义
肿瘤血管结构正常化
----------Winkler F ，Cancer Cell [J].2004;6: 553-563.
肿瘤血管结构正常化
血管周细胞覆盖率增加（α-SMA)
Cancer Cell 19, 31–44, January 18, 2011
血管套叠（intussusception）即间质组织掺入到已有的血管参与肿瘤 血管的构成；
马赛克血管（mosaic vessel）即内皮细胞和分散的肿瘤细胞本身相间 排列组成血管；
血管生成拟态（vasculogenic mimicry）即肿瘤细胞模拟并取代内皮细 胞形成管腔ure,2000, 407(6801): 249-257
血管微环境改变 的病理作用
• 无序、迂曲、膨胀、粗细不匀，分支过多
• 血管内皮细胞形态异常、重叠生长、突入管腔，细胞间隙 增宽, 有很多开口
• 血管泄漏增加，打破血管渗出与淋巴回流之间的平衡，组 织间流体静力压升高
• 导致血流紊乱、酸性物质堆积，损害血流灌注，阻碍药物 输送和扩散
肿瘤血管的特点
肿瘤“血管正常化”的检测标准
氧分压上升 组织间质压下降 血管通透性降低 血管基底膜增厚 血管周细胞覆盖率增加 乏氧细胞比例降低
J Clin Oncol, 2005, 23 (31) : 8136-8139
贝伐单抗（Avastin）
抗VEGF的人源化抗体（IgG1） Avastin 联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗用于一线治疗晚期
结直肠癌患者，明显延长患者生存期 （2004，美国FDA ） Avastin 联合靶向 EGFR 的单克隆抗体西妥昔单抗（ Cetuximab ）可以安全有效地治疗化疗失败的晚期转移性 结直肠癌（2009，ASCO 会议 ） Avastin单抗除了能直接抗血管生成，也能使肿瘤血管正 常化
中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)
3 推荐意见5：常见并发症预防和处理
➢ 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查 X线胸片，大量气胸可行胸 腔闭式引流。
➢ • 出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿 动脉后局部压迫穿刺点 直至出血停止。
➢ • 静脉港输液植入前预防性应用抗生素以降低相关血流感染并发症这一做法缺少 证据支持，专家组不推荐常规使用抗生素预防感染。
3
输液港相关推荐意见
3 推荐意见1：适证
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
➢ 颈内静脉置管到胸壁港体的距离较远，穿刺点导管经 皮下隧道连接注射座易形成锐角导致输液不畅，将置 港囊袋定位于穿刺点皮肤切口外侧可减少其发生。
➢ 隧道针穿刺时起点取置港皮肤切口最外侧点，并与穿 刺点皮肤切口最外侧连接建立皮下隧道（图1）。
中国乳腺癌中心静脉血管通路 临床实践指南（2022版）
目 录
证据等级及推荐强度 中心静脉通路的选择 输液港相关推荐意见
1
证据等级及推荐强度
1 证据等级及推荐强度
➢ 证据等级 参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 4类， 专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系
➢ 手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸、夹闭综合 征等并发症。
➢ 手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣 习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁 港更佳。
3 推荐意见3：导管尖端位置
3 推荐意见4：导管尖端定位方法
专家组推荐中心静脉通路建立应采用术中透视或术后胸片检查明确导管尖端位置。前瞻性对照 研究结果表明应用 ECG 定位能显著降低中心静脉导管尖端异位风险，且不延长操作时间，高效 经济。
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其他要求
✓ 铂类与铝反应生成沉淀导致药物效能丧失。不能 使用含铝的针头、注射器、导管或静脉输注装置。 ✓ 卡莫司汀可与塑料给药装置和容器相作用，推荐 使用聚乙烯或玻璃制品。 ✓ 替尼泊苷配置时应轻轻搅动，避免剧烈震动出现 沉淀。 ✓ 紫杉醇使用非PVC容器和输液器。
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给药时间与速度
践行指南 保障安全
《肿瘤治疗血管通道安全指南》
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主要内容
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目录
第一章 肿瘤治疗现状概述 第二章 血管通路装置概述 第三章 血管通路建立技术与维护 第四章 血管通路并发症的预防和处理 第五章 化学治疗的职业防护
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特点与应用
医、护、药一体 适用于肿瘤治疗 国际与国内结合 指导临床实践 推荐意见采取专家共识 第四章有案例分析
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溶媒选择
✓ 使用生理盐水配制 培美曲塞、依托泊苷，替尼泊苷，羟基喜树碱 ，环磷酰胺，吉西他滨，长春瑞滨、奈达铂
✓ 使用葡萄糖配制 紫杉醇脂质体、多柔比星脂质体、吡柔比星、 奥沙利铂
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配制浓度
紫杉醇 0.3-1.2 mg/ml 依托泊苷 0.25mg/ml 多西紫杉醇 0.74mg/ml 利妥昔单抗 1 mg/mL 表柔比星终 2mg/ml
发疱性(5.0-7.0)
Cyclophosphamide 发疱性(3.0-7.5)
Doxorubicin
发疱性(3.8-6.5)
Epirubicin
发疱性(3-4.5)
Paclitaxel
发疱性(4.4-5.6)
Vinorelbine
发疱性(3.5)
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储存条件
✓ 室温15～30℃盐酸吉西他滨、卡铂 ✓ 室温20～30℃注射用紫杉醇 ✓ 室温15～25℃阿糖胞苷、顺铂 ✓ 冷藏2 ～ 8 ℃多柔比星脂质体、紫杉醇脂质体、 贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、西妥昔单抗 ✓ 避光存储：卡铂、顺铂、奥沙利铂、长春新碱、 长春瑞滨、紫杉醇、环磷酰胺
– 吉西他滨由于半衰期很短，体内清除率大， 100ml液体应在30-60分钟内完成 – 长春瑞滨静脉注射应在6-8分钟完成 – 吡柔比星静脉滴注时间为30-60分钟 –恩度应匀速滴注3-4H – 高三尖杉酯碱稀释在500ml液体中滴注大于3H
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给药顺序
✓异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者毒性； ✓亚叶酸钙序贯5-FU可增加后者抗肿瘤效果； ✓蒽环类序贯紫杉类可减轻心脏毒性； ✓长春新碱序贯氨甲喋呤可增强后者疗效； ✓顺铂序贯5-FU可加强后者的作用 ✓紫杉醇 顺铂，48H应用指数最高，提高治疗指数； ✓顺铂 紫杉醇，骨髓抑制加重，紫杉醇清除下降 25%
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肿瘤治疗主要手段
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一把“双刃剑”Leabharlann 化 疗 用 药 安 全精品课件
化学治疗安全管理
化学治疗高风险性 1. 药物有毒性、刺激性 2. 复杂多样药物剂量、给药方式 3. 剂量误差低容忍（高剂量） 对治疗团队的专业挑战 给药标准与流程统一性 遵循指南达到最佳实践
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标准与指南
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化疗期间患者跌倒危险
✓导致头晕、嗜睡、体位性低血压、虚弱、疲劳药 物：吉西他滨、高剂量阿糖胞苷、高剂量甲氨蝶 呤、顺铂、奥沙利铂、长春花生物碱类、多西他 赛、紫杉醇、多柔比星、异环磷酰胺、贝伐单抗 ✓需要水化药物使用时，输液多，大量排尿迷走神 经反射增强，引起血压下降 ✓部分药物会引起患者恶心、呕吐
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指南实践意义
基于权威来源， 如临床文献和专家共识
护理实践标准化 护理教育规范化 提供护理管理依据 提供病人宣教资料
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化疗安全治疗原则
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化疗药物安全管理与使用
第1章第二节
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药物理化性质
中文名称 长春新碱 柔红霉素 5-氟尿嘧啶
顺铂 卡铂 环磷酰胺 阿霉素 表柔比星 紫杉醇 长春瑞滨
缩写 VCR DNR 5-FU DDP CBP CTX ADM EP TAXOL
NV
英文名称 Vincristine
药物性质（pH） 发疱剂 (3.5-5.0)
Daunorubicin
发疱剂(4.5-6.5)
Fluorouracil
刺激性(9.2)
Cisplatin Carboplatin
刺激性/发疱性 (3.5-6.0)
9/18/2006
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指南局限性
信息在发表之时是准确 可能与今后进展不符 紧跟科学技术发展
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你是否知道？
中心静脉通路输注发疱剂 ✓ 确定导管尖端位置 ✓ 没有回血就不要进行输注 ✓ 检查是否有血栓形成和渗漏发生
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你是否知道？
外周静脉发疱剂给药 ✓ 每5-10分钟监测患者是否有外渗情况发生 ✓ 避免使用静脉输液泵 ✓ 在给药开始前及结束后检查并记录静脉是否通畅 ✓ 避免输注发疱剂超过30-60分钟 ✓ 选择新穿刺部位，避免使用手背、肘窝、腕部内侧，避免使
用止血带（袖口压力40-50mm.hg） •专业人员评估利弊？记录与否？ •由高年资专业护士操作 •备药物外渗处理物品
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9/18/2006
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谢谢聆听！
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