妇科病案分析

病案分析病例146岁女性，因月经周期延长半年、心悸出汗1个月就诊。

既往月经规律，近半年月经周期延长为2~3个月，2个月前末次月经，经量较前略减少。

近1个月心悸明显，情绪低落，压抑，有想哭的感觉，夜间出汗明显，睡眠差，表现为入睡难，早醒、梦多。

心内科检查提示心电图大致正常，偶有室性期前收缩。

查体：甲状腺Ι度增大，伴小结节。

余无阳性体征。

初诊时拟诊：围绝经期，甲状腺增大结节，并开立辅助检查化验单，复诊示性激素：FSH 22IU/L,LH 52IU/L,E2 669pg/ml。

甲状腺功能：FT3 9.76pg/ml，FT4 3.84pg/ml,TSH 0.007mIU/L。

修正诊断为：甲状腺功能亢进，围绝经期待排。

将此患者转至内分泌科治疗甲亢，并提示监测月经情况。

内分泌科予甲巯咪唑片治疗后，月经规律，上述症状消失。

1年后复诊时月经仍规律。

再次修正诊断为甲状腺功能亢进。

点评：46岁女性，出现月经周期变化，并伴有一系列症状，很容易考虑为围绝经期，并将症状视为绝经相关症状。

但事实上，在其他年龄段可能出现的所有疾病在该年龄段仍有可能发生，甚至有些疾病还会影响月经，因此，需认真询问病史，全面检查，除外所有其他器质性病变后方可按更年期综合征诊治。

病例248岁女性，因阴道大量出血3天就诊。

既往月经规律，近1年多月经周期不规律，20~60天不等；经量时多时少，经期延长，7~15天不等。

前次月经3个月前。

本次月经5天前开始，最初2天量少，近3天血量明显增多，有大血块。

单位有规律体检，无明显异常。

查体：中度贫血貌。

急诊查Hgb 8.2g/dl，超声无明显异常。

处理：急诊诊刮。

病理提示子宫内膜单纯增生。

后续治疗：定期孕激素撤退。

点评1.临床上常见闭经一段时间后大出血情况，需重视围绝经期的月经异常的处理。

诊刮对于围绝经期的月经异常是一个很好的工具，不仅可起到止血的目的，还可取内膜送病理检查。

强调凡诊刮，必须送病理。

根据病理结果，给予相应处理。

但不可将诊刮滥用，临床上常可见到反复诊刮的患者，使患者遭受了不必要的痛苦，并且因未能及时对内膜病变给予内分泌治疗，内膜病变进展。

2.对于该患者，急性期处理并不是诊疗活动的结束。

强调应长期管理，并应重视患者是否有其他的症状。

以月经异常为主诉，尤其是出血量多的妇女，其他症状易被其本人忽视，更易被医生忽视。

对于这些症状的治疗，也是非常重要的。

病例343岁女性，潮热出汗3个月。

月经一直规律。

至今无明显改变。

近半年工作压力较大，潮热出汗明显，伴记忆力下降，不明原因疲乏。

各项检查无明显异常。

治疗：现代植物药。

点评：围绝经期的起点是以月经周期改变为定义，但临床上确有月经周期仍正常，已出现明显绝经相关症状者。

这类患者的处理，要点是除外其他可能引起相关症状的疾病。

具体用药比较棘手，可以选择现代植物药，或者中药，或者其他非激素类制剂，也可以短时间尝试小剂量激素补充治疗。

病例447岁女性，因月经周期延长1年、潮热出汗半年就诊。

既往月经规律，近年多月经周期逐渐延长，目前约2~3个月行经1次，经量较少。

前次月经3个月前。

近半年潮热出汗明显，伴有全身骨关节肌肉疼痛。

1周前外院查性激素:FSH 79IU/L,LH 35IU/L,E215.7pg/ml。

既往：超声诊断乳腺增生多年，经前乳腺胀痛明显，但近1年已明显好转。

单位有规律体检，包括血尿常规、肝肾功能、盆腔超声、乳腺钼靶、心电图、胸片和骨密度检查，均无明显异常。

拟诊：围绝经期，更年期综合征。

治疗：黄体酮20mg/d，肌注，连用3天。

停药4天后阴道出血6天干净，量较平时月经稍多。

症状无明显缓解。

继以雌激素加孕激素周期序贯治疗（克龄蒙每日1片，连用21天后停7天）。

同时给予钙剂和维生素D3。

点评：（1）这是一名围绝经期患者，有月经异常，并有明显的症状。

治疗时应先用孕激素。

若孕激素治疗仍不能缓解症状，建议予雌激素加孕激素周期序贯治疗。

该患者有明显症状，有HRT的适应证，同时无HRT的禁忌证，故可以HRT。

（2）目前存在超声过度诊断“乳腺增生”的倾向，这种所谓的乳腺增生并非HRT的禁忌证，但需向患者说明，在用药早期，可能乳腺疼痛再次出现，属治疗后的正常反应，如症状重，可对症处理。

病例550岁女性，绝经1年半，心悸、出汗、易激动3个月。

反复心悸，1个月内2次夜间叫救护车看急诊，但均未发现心脏方面的明显异常，经心内科医生提醒来妇科内分泌科就诊。

潮热7~8次/日，夜间出汗严重，睡眠略差。

情绪变化明显，自觉易激动，总觉得委屈。

单位有规律体检，无明显异常。

既往体健。

查体无阳性发现。

盆腔超声示子宫内膜0.2cm，乳腺超声正常。

与患者交流后，患者愿意来月经，故雌激素家孕激素周期序贯治疗（芬吗通1/10每日1片，连用28天后停3天）。

治疗约2周，上述症状均有显著改善。

点评：（1）绝经相关症状多种多样，既有比较典型的症状，也有一些与器质性疾病共同的症状，如心悸。

这种情况的诊治要点是排除器质性病变。

当鉴别诊断困难时，可试验性治疗。

（2）绝经时间较短、年纪较轻的妇女，HRT方案建议选择可有规律撤血的方案，如周期序贯方案，一方面对患者的心理是一种支持，另一方面，也可避免用药初期的异常出血，提高患者的依从性。

病例655岁女性，绝经4年，潮热出汗2年，骨密度检查提示骨量减少。

潮热出汗已较前减轻，4~5次/d。

病史、体检和辅助检查除骨密度外均无明显异常发现。

治疗：雌激素加孕激素连续联合方案（戊酸雌二醇1mg/d+地区孕酮5mg/d）或替勃龙1.25mg/d。

点评：该患者治疗的主要目的是预防骨质疏松症，且无禁忌证，故可应用HRT。

从预防骨质疏松症的角度，各种全身用药的方案疗效相仿。

绝经较长，故选择连续联合方案。

长期应用，选择天然和接近天然的雌、孕激素，以提高安全性。

病例755岁女性，绝经4年，潮热出汗2年，骨密度减少。

发现血压轻度增高1年，多数在140/90mmHg。

血生化正常，盆腔超声、乳腺超声、颈动脉和椎动脉超声均正常。

治疗：选择含屈螺酮的雌激素加孕激素连续联合方案（安今益1片/日）。

点评：屈螺酮为螺类酯的类似物，有对抗水钠潴留的作用，可轻度降低血压。

研究证明即使血压的轻度降低（5mmHg），也可是心血管事件的发生率显著降低。

故对于次患者，选择含屈螺酮的方案是一个很好的选择。

病例853岁女性，潮热出汗1年半。

体胖（BMI 28.6kg/m2）,血脂异常，慢性胆囊炎。

2年前因子宫肌瘤行全子宫切除术，术前月经仍规律，术后约半年后出现潮热出汗，每日10次以上。

母亲有血栓史。

体检和辅助检查除血脂异常外无明显异常发现。

治疗：经皮雌激素（松奇1贴/周）。

点评：该患者有血栓高危因素和胆囊疾病，故选择无肝脏首过效应的经皮雌激素更安全。

因已切除子宫，故仅用雌激素即可，无须用孕激素。

病例956岁，绝经5年，乏力、兴趣缺失5年。

既往：经前乳腺疼痛明显。

病史、体检和辅助检查均无明显异常发现。

治疗：替勃龙1.25mg/d。

点评：替勃龙在体内的代谢产物具有雌、孕、雄三种激素活性，这是我国目前唯一一种有雄激素活性的药物，故对以乏力、抑郁或性欲降低为主的女性具有更好的疗效。

由于具有组织选择性，对乳腺刺激很小，很少引起乳腺痛。

病例1058岁女性，绝经8年，反复泌尿系感染1年余。

无明显潮热出汗等不适。

查体：外阴（-），阴道黏膜苍白，皱褶消失，宫颈光，子宫萎缩，附件（-）。

治疗：阴道局部雌三醇软膏0.5g/d，2周后改为每2~3天1次。

点评：该患者以局部症状为主，故选择局部用药，并可长期使用。

病例1165岁女性，绝经18年，3年前有过1次腕部骨折，骨密度检查提示骨质疏松症。

因看过电视上的节目，来门诊要求HRT。

处理：（1）解释，已不宜HRT；（2）建议针对骨质疏松症的治疗；（3）追问，阴道干涩明显，反复老年性阴道炎发作，故予阴道局部雌激素（普罗雌烯乳膏，0.5g/d，2周后改为每2~3天1次）。

点评：（1）这样的患者显然已经过了GRT的“潜力治疗窗”，不主张为治疗骨质疏松症在此时而开始HRT，但应该给予骨质疏松症的相关治疗，包括补钙和维生素D的基础治疗，和其他的骨质疏松症治疗如阿仑膦酸纳，或降钙素，或雷奈酸锶等治疗。

（2）虽然多数患者不会将泌尿生殖道的症状作为主诉来就诊，但患者来到医院，作为医生应主动询问。

若患者存在相应问题，应予治疗。

病例1235岁女性，G2P1，无自主已经5个月，伴潮热出汗。

既往月经规律，母亲38岁绝经。

查体无异常发现。

我院查性激素水平：FSH 113IU/L,E2 21.3pg/ml。

约一个月前外院性激素水平与此类似。

盆腔超声：子宫内膜0.5cm。

乳腺超声：（-）。

诊断：卵巢早衰。

治疗：雌、孕激素周期序贯治疗（克龄蒙1片/日），补钙。

点评：（1）卵巢早衰的诊断需慎重，一般需停经4个月以上并至少两次化验才能作出诊断，两次化验间隔应在1个月以上；（2）卵巢早衰的妇女，因提早绝经发生心血管疾病和骨质疏松症等的危险更大，故更需要HRT。

这些妇女HRT时不要过分强调小剂量，可采用标准剂量甚至更大的剂量。