医疗保险异地就医申请表
基本医疗保险异地就医备案登记表

XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》,收原件(1份);2.个人办理的还需提供:(1)社会保障卡或身份证,收复印件(1份)。
(2)委托他人办理的,还需提供:①委托书,收原件(1份);②代办人身份证,验原件收复印件(1份)。
3.单位办理的还需提供:(1)《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》;(2)单位代办人身份证,验原件收复印件(1份)。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供:(1)异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等,收复印件(1份);(2)常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等,收原件(1份)。
二、注意事项:1.填写异地就医备案表时,可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员,建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算,在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用,可回参保地报销,并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员,在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销,并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后,基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用,因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请,参保地经办机构审核通过后,当天生效,原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后,再次办理备案的,按新增备案办理。
合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表

合肥市城镇居民基本医疗保险异
地转院申请表
(注意事项见背面)
请您注意
1、参保人员因所患疾病在本市三级定点医院(精神病在专科医院)难以诊断或诊断已明确,但无治疗手段的,可由本人向经治医院申请转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。
2、异地转院由本人填写《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》,经本市定点三级医院(精神病在专科医院)签署意见后,报合肥市医疗保险管理中心审核,审核批准后应到《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》上登记的医院进行住院治疗。
未经批准自行转院或转入非登记医院发生的治疗费用,医疗保险基金不予支付。
另转出医院必须是当地医保定点医院本部,在分部及协议病房等情况不予报销.因故需更改转院医院,需到医保中心办理变更手续。
3、参保人员在转入医院一次住院终结后,按定期复诊医嘱需再次回该院住院治疗的,须在住院前出示出院小结(病历)复印件等相关材料在合肥市医保中心备案.
4、参保人员转院发生的住院费用先由个人垫付,医疗终结一个月内,凭本人医保卡、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表》、出院小结(盖章)、住
院医疗费用明细总清单和日清单、住院医疗费用发票和1000元以上医用材料的产地证明等,到合肥市医疗保险管理中心结算。
未按规定时间内结算的,医疗保险基金不予支付。
5、参保人员在异地治疗的门诊发票和外购药品发票,医疗保险基金不予报销。
6、参保人员异地转院住院费用,基本医疗保险的支付范围按照合肥市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。
联系电话:*************。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表

基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
(章)
保险类别联系代办人签字电话(章)
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□(打“∨”)短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字(单位章):
年月日
填表说明:①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份,医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)

(被委托人)
签名
填表日期
县(区)
温馨提示
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选)
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
(市、区)
地区
(市、州)
基本医疗保险参保人员异地就医备案表

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续,或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现有规定办理。
申请人(代办人)
签名
年月日
单位意见
(盖章)
年月日
填表说明:1.单位统一办理时加盖单位公章,个人办理时由本人或代办人签字。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
基本医疗保险参保人员异地就医备案表
备案编号:姓名Leabharlann 社会保障号码(身份证号码)
联系电话
备案情形
□异地长期居住□常驻异地工作□异地安置□其他(请注明:)
备案起止时间
年月日至年月日
异地联系地址
转往省
(市、区)
地区
(市、州)
县(区)
温馨提示
1.跨省异地就医费用刷卡结算执行就医地目录,参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
医疗保险异地就医申请表

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休(职)人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时,需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用,报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件(住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件)到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清,超过时间不予结付。
5、此表一式两份,市医保中心、个人各一份。
基本医疗保险参保人员异地就医审批表

参保人员 姓名 参保人员 身份证号码
职工个人医保号 居民家庭账户医保号
职工工作单位 居民户口所在单位
拟就医医院
异地就医理由(由所在单位人力资源、人事部门填写):
工作单位负责人意见:
工作单位人力资源或政工人事部门(盖章) 年月日
参保人员(或亲属)意见:
异地就医医院: 医院等级: 医院医保办电话:
外,后附工作单位相关证明,长期居住内地人员还需附居住地派出所或居委会相关证明。
医疗保险经办机构审批意见:
医院(盖章)
盖章
年月日
年月日
备注:1、医疗费用由本人或单位先行垫付,出院后 1 个月内由工作单位到医疗保险经办机构结算; 2、结算时应提供本审批表、基本医疗保险证、费用清单、收据、出院证; 3、未经批准自行异地就医的人员,所发生的医疗费用统筹基金不予支付; 4、参保人员在异地居住、出差、工作 、学习、休假的 ,期间突发疾病需治疗的,除说明理由
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医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件,到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育,每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊,每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。