临床诊断案例

(3)真菌变态反应性疾病：
有些真菌本身并不致病，但对某些具过敏倾向的个 体可引起变态反应性疾病，如曲霉、青霉、镰刀菌等可 引起荨麻疹、哮喘、变应性鼻炎。 (4)真菌性中毒： 有些真菌在粮食上生长，人及动物食后可因真菌本 身或真菌产生的毒素而中毒。 黄曲霉毒素、杂色霉素 桔青霉素 节菱孢菌引起的霉甘蔗中毒 肝损害 肾小球损害 抽搐，昏迷直至死亡
1779 48h
从平板中可以看出两者是几乎是一样的丝状真菌生长， 于是都分别转种了SDA平板。
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1779 号
1780 号
转种SDA后4d的生长情况
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1779 号
当即做了棉兰染色，如上图
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Байду номын сангаас
烟曲霉菌
简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心……….
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曲霉菌属
曲霉是一类丝状真菌，自然界中广泛存在。常可以 再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起 的人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉 病及曲霉毒素中毒。
感染
病原微生物(Pathogenic
microorganism)，或 病原体 (pathogen) ：寄生于生物 (包括人 )机体 并引起疾病的微生物 感染(infection)，又称传染：机体与病原体在 一定条件下相互作用而引起的病理过程。（感 染不是疾病的同义词！） 传染病：由有生命力的病原体引起的疾病，与 由其它致病因素引起的疾病在本质上是有区别 的。
典型的泥土色菌落出现， 确定为
“土曲霉菌”。
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CASE2：肾病科 药物毒性反应 男 编号：1779和1780 连续两次抗酸染色
10%NAOH消化痰液后低速离心镜检
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镜下发现的菌丝进行革兰染色 如上图 10%NAOH消化痰液后低速离心镜检
把两个标本都进行了真菌培养，接种了血平板。
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血平板培养48h后，菌落如下：
三、一般培养三天出结果，为何第四天还没有结果？ 常规流程：将标本接种于不同的培养基，在培 养箱中进行培养，24h后观察培养皿中生长情 况，此时若无病原菌生长，继续放回培养箱中 培养24h，若任无细菌生长则判定为阴性结果， 因此常规培养报告时间为3天。 第四天出报告：
临床与微生物检验中常见问题的讨论
临床与微生物检验中常见问题的讨论
五、明显是稀便，培养结果为何正常？ 大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染， 很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清， 很少医院能够做艰难梭菌培养， 很少医院能常备霍乱弧菌血清。
与国际微生物检验的差距-缺项 1.艰难梭菌：医院感染常见病原菌，一些发达 国家中排名第一 2. 肺炎链球菌 3. 军团菌 4. 非典型分支杆菌 5. 呼吸道感染病毒
微生物的致病性 1.细菌的致病性 2.病毒的致病性 3.立克次体致病性 4.真菌的致病性 5.寄生虫的致病性 传染后的表症
微生物的致病性
1.细菌的致病性：细菌的致病性是对特定宿主而言，
能使宿主致病的为致病菌，反之为非致病菌，但二 者并无绝然界限。
条件致病菌(opportunistic pathogen)或机会致 病菌：在一般情况下不致病，但在某些条件改变的特
三、传染后的表症
不同的个体
病原体
相同个体的不同生理状态
不同的结果
病原体侵入其宿主后，二者之间的力量对比决定着传染的结局：
隐性传染 带菌状态 显性传染
隐性传染：如果宿主的免疫力很强，而病原体的毒力相对较
弱，数量又较少，传染后只引起宿主的轻微伤害，且很快就将 病原体彻底消灭，因而基本上不表现临床症状。
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2天的血平板棉兰染色，显微镜观察如下图：
因镜下形态曲霉特 征明显，但单纯靠 血平板和目前所观 察到的镜下形态难 以鉴定为啥曲霉？ 随后进行了PDA 的转种。
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PDA平板四天时的菌落和镜下形态如下图：
根据菌落和镜下特点，倾向于土曲霉，但菌落颜色因时间的关系，仍不够典型，续孵。
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PDA平板六天时的菌落形态如下图：
未破裂脓肿：消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出，注射器
针头扎入无菌橡胶瓶盖（青霉素小瓶橡胶塞）。-厌氧培养or需氧培养
开放病灶和脓肿：不建议做厌氧培养；用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除去表
面分泌物，尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或边缘的标本，置于需氧 培养基中。-需氧培养
临床与微生物检验中常见问题的讨论
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检验结果的解释：


曲霉菌为条件致病菌，自然界粪便广泛，某些菌可以成为实验室污染 菌。因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到 的曲霉是否具有临床意义，一般来说以下几种形式被认为具有临床意 义： 1.无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝； 2.单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株； 3.组织中发现菌丝。 注意：当怀疑肺部真菌感染的时候，最好连续培养三次痰标本。痰液 中分离出的曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑，涂片细胞学检查 为合格的痰标本，且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断的 依据。
殊情 况下可致病！
侵袭力
病原菌致病力的强弱 毒力
毒素
2. 病毒的致病性
活细胞中寄生
病毒感染的特点： 基因水平感染
病毒在宿主细胞内增殖，影响宿主细胞的核酸及蛋白 质代谢，其后果可分为三种类型： 杀细胞感染（cytocidal infection）； 稳定状态感染（steady state infection）； 整合感染（integrated infection）。
临床与微生物检验中常见问题的讨论
六、 培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？
1、不是； 2、培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定 植（痰培养）； 3、任何结果必须结合临床情况进行评价（重要）； 4、感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药更重要；
5、改善患者全身情况：器官功能支持、纠正酸碱平衡、 电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。
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布鲁菌----人畜共患病原菌
布鲁菌容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食 用病畜肉、奶及奶制品而被感染。 Brucellosis,布病：也称“波状热”“马耳他热”或“地 中海池张热”，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属于自 然源性疾病，主要表现为：发热、多汗、乏力、关节痛可逐 渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠 道、心血管系统和皮肤。
CASE 3
2015.12.27 上午10点，患者:张某 “反复腰背疼痛半月，加重伴起卧困 难3天”入院。入院前半月，患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛，间歇 性疼痛，持续时间长短不一，休息后可缓解。既往康健，无不良个人史。 辅助检查：MRI显示腰4/5椎间盘突出，腰4椎体失稳，腰椎侧凸畸形。血 常规：正常，ESR：31mm/h 27日下午14时，反复高热，最高达39.7℃，送检血培养 28日心内科、感染科会诊：发热待诊。感染性心内膜炎可能性小，不排 除血流感染，建议进一步检查。 29日彩超：双侧腋窝查见淋巴结（结构异常）。血PCT：0.43ng/ml HS-CRP：39.18mg/L。 30日，血液科会诊，发热待诊，原因不明，转入血液科，行骨髓穿刺送 检，结果正常。
常见标本类型的案例分享
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常见标本类型的案例分享 CASE1：2015/11/25
标本：痰 . ESR：78mm CRP：107mg/L PCT：0.88ug/L 病人：男性 感染科-082床 肺吸虫病
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在合格的痰标本里发现“有隔菌丝”，是比较有临床意义的！ 于是把痰标本接种了SDA、血平板。 2天后血平板优势生长出了丝状真菌。
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生长曲线
108.96h报阳，4.5d，明显的倒S行，符合真阳性表现。
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报阳瓶再次涂片革兰染色
查见可 疑“细 菌团”。
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报阳瓶再次涂片瑞氏染色
清晰可 见“沙 堆状” 紫色细 菌团。
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再次转种的普通巧克力平板
布鲁氏菌属 触酶：阳性 氧化酶：阳性 吲哚试验：阴性 有上述生化反应特征 且2h内脲酶阳性的 微生物应被推定为布 鲁氏菌种!并应立即 采取生物恐怖预防措 施！！
3. 真菌的致病性：
(1)致病性真菌感染：一些外源性真菌感染可引起皮肤、 皮下和全身性疾病。如皮肤癣菌有嗜角蛋白特性，在 皮肤局部大量增殖后，通过机械刺激和代谢产物的作 用引起局部的炎症和病变，即手足癣、甲癣、头癣等。 (2)条件致病性真菌感染： 一些内源性真菌在机体免疫力降低，如长期应用抗生 素、放射治疗等情况下发生。如白念珠菌是存在于人 体表及腔道中的正常菌群，当人体免疫力低下时可侵 入人体许多部位，包括发生于皮肤粘膜的鹅口疮、口 角糜烂、发生于内部器官的肺炎、食道炎、膀胱炎、 发生于中枢神经系统的脑膜炎等。
诊断陷入纠结，发热原因何在？感染？非感染？
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接收了血培养的微生物室呢？
1.1下午发现仪器报阳（+）进行了常规涂片和转种，但涂片 革兰染色：未见细菌。 1.2转种平板未见明显生长。 思考？？？？
1.血培养瓶4-5天报阳，假阳性？真阳性？ 2.革兰染色未见细菌是真的无菌吗？ 3.骨科病人，有骨骼和关节损伤可能。 4.血平板24h未见明显生长，是生长缓慢？还是真的也无菌生长？
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临床与微生物检验中常见问题的讨论
一、涂片镜检结果与培养结果不吻合？
1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的 目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况；
2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长， 因此常规培养不一定能得到结果。
临床与微生物检验中常见问题的讨论
二、
取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？ 1、常规培养为需氧培养，脓液可能来自厌氧菌感染； 2、病原菌可能被大量的中性粒细胞吞噬。
真菌中毒与一般细菌病毒感染不同，有地区性与季节性， 但没有传染性，不引起流行。