护理安全警示教育_ppt
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护理安全警示教育PPT课件
案例 4 止血带
违反诊疗护理规范
来源：法律快车
病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣 袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护 理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中， 病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并 且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了 500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所 致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止 血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医 生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误 认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民 警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌 医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候 审。
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患者急诊输血原则
受血者血型 首选
A
A
B
B
O
O
AB
AB
红细胞
次选 O O 无
A或B
三选 无 无 无 O
血浆及冷沉淀
首选 A B O AB
次选 AB AB A、B及AB 无
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案例 2 输血
错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报
处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将 朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴 定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝 阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘 某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。
《护理安全》PPT演示课件
【目标二】 强化手术安全核查
手术部位错误——包括左右搞反、器官 搞错、部位搞错、移植错误、开错人—— 并不常见，也不罕见。
l 分析表明：促成错误的一个主要因素是 缺乏标准化的术前程序，及术前常规的核 查方法中可能出现某种程度的人员机械化 （核查时不动脑子）。
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确 认记录文件。
患者因素
由患者本身、疾病或治疗引发
• 因活动受限、意识障碍而导致坠床或跌倒； • 感知觉障碍而易引起烫伤； • 免疫力低下而容易发生感染； • 过敏性体质的患者用药时有发生过敏反应的危险等。
护理工作的正确实施有赖于患者的配合和支持
由于患者认知程度的不足导致遵医行为不良，如 擅自改变输液速度、不按医嘱服药、不遵医嘱控制饮 食等，也会带来安全隐患。
药品安全管理：高危药品 精神药品 外用药品 仪器设备安全管理：抢救仪器 新仪器
护理安全管理范畴
患者食品卫生安全：医院营养餐的质量、安全营养与健 康、营养支持与临床治疗。
信息的安全管理:医学知识更新快，学习疾病有关专业知 识、专题讲座。
护理过程的安全管理：包括执行医嘱、病情观察、基础 护理、重症监护、护理文书书写、消毒隔离等管理环节。
护理安全
护理安全相关概念
护理安全：一般指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全（不良）事件：是指患者在住院期间发生的 跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理安全相关概念
第一步：手术部位作“标记” 第二步：病区与手术室间交接核查 第三步：在手术室中，落实“三方核查”
护理安全警示教育 ppt课件
PPT课件
呼伦贝尔市传染病医5 院
呼伦贝尔市传染病医院
举例:1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗. 2.应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不
正确而发生反应者. 3.输血不能按规程操作造成浪费者. 4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体,异型血或错注青霉素或未
不良事件类型：
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的 护理意外；
（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住 院费用增加等医疗事件；
（3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
的.
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呼伦贝尔市传染病医院
举例1.二级病人伤人,自伤,形成皮下血肿或表皮破裂者. 2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物: (1) 多发,少发一般口服药物或多注射,少注射一般药物,如维生素类及 一般 辅助药物. (2) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行. 3.漏,错采集一般标本,对治疗无影响者. 4.器械,敷料,溶液未定期消毒和检查者.
17.上班护士不履行岗位责任制,不遵守劳动纪律,工作或值班时擅自脱离岗 位,造成医院工作惯性运行失调,随机调度失控,导致医疗抢救工作失误者.
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呼伦贝尔市传染病医院
Ⅱ类差错 定义:由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严
重,但未造成病人任何不良反应者.
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举例:
6.手术室,换药室,人流室等.使用消毒过期手术包施行手术,未发生不良后果者,或遗漏主要的器 械,物品,虽未使用于病人,但可能会造成严重后果.
最新医院护理安全警示教育培训PPTPPT32页课件
11.不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数”。14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超15ml。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的病人Байду номын сангаас感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
根本问题分析法：问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。
护理安全警示教育PPT
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点 青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸 费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心 电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家 属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人 死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、 护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。 假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救， 病人有可能免于死亡。
护理安全警示
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖 上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制 度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死 亡。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主 管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多 方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。 立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%， 患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气 管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏 有效的管理。
护理安全警示教育幻灯片PPT
护理平安警示教育幻灯片PPT
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平安是一种责任
平安是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的平安就是我们自身的平安， 面对当今医患纠纷的热浪中，我们就 在浪尖上！！！
护理平安警示，心中长鸣
护理平安防护及管理
1.护理平安的重要性 2.护理平安的自我保护 3.护理平安与法律有关的问
不执行
医嘱 不“三查七对”
口头医嘱 不复述 两遍
转抄或重整 医嘱不经 两人核对
服药、输液、 注射有疑问
不查询
药物质量、 标签、有效
期不检查
药物的作用、 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏 试验
集体摆药 不经两 人核对
使用毒、 麻、剧药品 不反复核对
输血不经 两人核对
护士平安行为准那么
护士交接班“十不交、十不 接〞
护理平安的自我保护
高 护理工作面对着“人〞这一特殊的效劳对象， 度 护理过失事故直接关系到病人的疾苦和生命 的 安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出 责 现事故，过失造成的损失将是无法换回和弥 任 补的。 意 识
护理平安的自我保护
各
遵 守
:
项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打
技章 术制 操度
度属的封建迷信干扰。
护理平安与法律有关的问题
护理平安与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高 与护士法律意识的相对缺乏,形成 了鲜明的比照。
护理平安的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范 意识，杜绝事故，过失的发生及护理 工作中潜在的法律问题。
护士平安行为准那么
护士平安行为准那么
“十不查对、十不执行 〞
各项查对时
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平安是一种责任
平安是一种责任，作为一名护理工作 者，病人的平安就是我们自身的平安， 面对当今医患纠纷的热浪中，我们就 在浪尖上！！！
护理平安警示，心中长鸣
护理平安防护及管理
1.护理平安的重要性 2.护理平安的自我保护 3.护理平安与法律有关的问
不执行
医嘱 不“三查七对”
口头医嘱 不复述 两遍
转抄或重整 医嘱不经 两人核对
服药、输液、 注射有疑问
不查询
药物质量、 标签、有效
期不检查
药物的作用、 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏 试验
集体摆药 不经两 人核对
使用毒、 麻、剧药品 不反复核对
输血不经 两人核对
护士平安行为准那么
护士交接班“十不交、十不 接〞
护理平安的自我保护
高 护理工作面对着“人〞这一特殊的效劳对象， 度 护理过失事故直接关系到病人的疾苦和生命 的 安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出 责 现事故，过失造成的损失将是无法换回和弥 任 补的。 意 识
护理平安的自我保护
各
遵 守
:
项规 不认真交接班,不执行查对制度,而打
技章 术制 操度
度属的封建迷信干扰。
护理平安与法律有关的问题
护理平安与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高 与护士法律意识的相对缺乏,形成 了鲜明的比照。
护理平安的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范 意识，杜绝事故，过失的发生及护理 工作中潜在的法律问题。
护士平安行为准那么
护士平安行为准那么
“十不查对、十不执行 〞
各项查对时
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6
发生在身边的事（2）
• 33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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33
20
案例9
• 男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉 基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出 血”。上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人 进少量流质饮食，晚8时自感左下腹部疼痛，便意急， 当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚 10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量 较多，自觉心慌，乏力，回床。晚1212时又去两次厕 所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病 情，加之自己认为不会有多大问题，直到第5次去厕所， 晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶 到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行2次手术， 发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。
• 保障患者生命安全的必备条 件
• 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指
标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的
保证
3
我们不可能在没 有安全的情况下拥有 质量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
15
病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部 位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
16
• 病例5 • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧
气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开， 随即患者于1h后死亡。
17
病例6 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自 己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不 一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没 动静，走进一看：已经死了。
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病例 3
在同一个病房住着两位年轻的女病
人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射
进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱
俩换床吧。好吧。两个人换了过来。
两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B
型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋
是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。
11
发生在身边的事（7）
• 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆 囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继 续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位 医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与 A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索 45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查 对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核 对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发 现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和 16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给
19
案例8
• 患者，女，42岁，因车祸伤入院，给予气管插 管、呼吸机应用，5天后医嘱予暂停呼吸机应用， 停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻 身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束 带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插 管拔出，观察30min后，患者spO2均在98%-99%， 自咳能力良好，痰液能自行排出。
9
发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
护理安全警示教育
人民医院 窦有莉
1
护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护 理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律 和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应 该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
•
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发生在身边的事（6）
• 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予 0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为 4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁 泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为 0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班 护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。 及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流 管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取 得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉 素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物 的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就 糟糕了。保护自己是最重要的。
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病例7
• 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗 剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20 毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护 士心想:“25％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能， 但又拿不准。”又想:“反正是医嘱，执行医嘱 是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患 儿死于高血镁的呼吸麻痹。
• 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在)
• 5、不可忽视操作中的病情观察
• 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前பைடு நூலகம்自己
• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
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• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
30
患者—安全—护士 护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
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切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程
• 2、不可存有丝毫的侥幸心理 查)
(举例子上等级检
• 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
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案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
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• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
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不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
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发生在身边的事（3）
• 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
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发生在身边的事（4）
• 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
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病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例当（1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。
发生在身边的事（2）
• 33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
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护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的!
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案例9
• 男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉 基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出 血”。上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人 进少量流质饮食，晚8时自感左下腹部疼痛，便意急， 当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚 10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量 较多，自觉心慌，乏力，回床。晚1212时又去两次厕 所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病 情，加之自己认为不会有多大问题，直到第5次去厕所， 晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶 到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行2次手术， 发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。
• 保障患者生命安全的必备条 件
• 提高护理水平的关键所在 • 评价护理质量优劣的重要指
标 • 护理质量管理的基础 • 良好社会效益和经济效益的
保证
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我们不可能在没 有安全的情况下拥有 质量！！！
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鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉
害！！！
结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发
生了溶血反应。
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病例4 有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打 上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部 位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到 第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士 给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
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• 病例5 • 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧
气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开， 随即患者于1h后死亡。
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病例6 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5 号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自 己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不 一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没 动静，走进一看：已经死了。
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病例 3
在同一个病房住着两位年轻的女病
人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射
进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱
俩换床吧。好吧。两个人换了过来。
两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B
型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋
是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应
该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。
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发生在身边的事（7）
• 17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆 囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继 续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位 医生王鹏霄后医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与 A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索 45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查 对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核 对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发 现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和 16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给
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案例8
• 患者，女，42岁，因车祸伤入院，给予气管插 管、呼吸机应用，5天后医嘱予暂停呼吸机应用， 停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻 身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束 带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插 管拔出，观察30min后，患者spO2均在98%-99%， 自咳能力良好，痰液能自行排出。
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发生在身边的事（5）
• 6.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36 床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询 问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作 时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡 约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌 自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时 查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更 换敷料。
护理安全警示教育
人民医院 窦有莉
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护理安全相关概念
• 安全：没有危险、不受威胁、不出事故 • 护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护 理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律 和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结 构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应 该包括护士的执业安全。
护理安全重要性
•
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发生在身边的事（6）
• 20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予 0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为 4ml/h.于7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁 泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为 0.4ml/h. A班护士胡彦未及时巡视病房 P班 护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。 及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流 管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家属说明取 得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号” 安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉 素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物 的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就 糟糕了。保护自己是最重要的。
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病例7
• 患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗 剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20 毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护 士心想:“25％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能， 但又拿不准。”又想:“反正是医嘱，执行医嘱 是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患 儿死于高血镁的呼吸麻痹。
• 4、不可凭主观经验和估计行事 (例子各科存在)
• 5、不可忽视操作中的病情观察
• 6、不可放手让护生无监督地独立操作
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做每一项操作前பைடு நூலகம்自己
• 我要做什么？ • 为什么要做？ • 我该怎么做？ • 为什么这么做？
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• 流程让我们做正确的事 • 制度是防止我们做错误的事
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患者—安全—护士 护理安全是护理工作永恒的主题 保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务 注重工作细节，预防和杜绝不安全因素 遵章守纪、规范化护理服务是关键
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不按制度和规范操作
• 某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发 现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及 家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。
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切记“六不可”
• 1、不可随意简化操作规程
• 2、不可存有丝毫的侥幸心理 查)
(举例子上等级检
• 3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清
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案例12
• 2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院 治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者 护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记 录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡， 为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。
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• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度 和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表 现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不 到位。
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不按制度和规范操作 • 某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做
好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病 人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行 为，引发了医患矛盾。
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发生在身边的事（3）
• 2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
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发生在身边的事（4）
• 5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
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病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例当（1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。