机械通气指南
机械通气指南共53页PPT资料
目标潮气量达到6～8 ml/kg 即可, 或 使平台压不超过30 cmH2O 和P或气道峰压 不超过35～40 cmH2O , 以避免DPH的进一 步加重和气压伤的发生; 同时要配合一定的 通气频率以保证基本的分钟通气量, 使 PaCO2 值逐渐恢复到缓解期水平, 以避免 PaCO2 下降过快而导致的碱中毒的发生。
密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP 预防策略的一个部份， 为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的 安全使用时间也是未知的 。 机械通气病人的主管医生应该了解 VAP 的危险因素。
机械通气的目的和应用指征
目的:
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗, 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁
应用指征
无创正压通气(NPPV)
应用指征
患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或 氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。 但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较 好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动 力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。
通气参数的调节
AECOPD患者机械通气参数的调节
DPH 和PEEPi 的存在是导致呼吸衰竭 的最重要的呼吸力学改变, 为缓解其不利影 响, 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸 气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水 平的PEEPe , 降低吸气触发功耗, 改善人机 的协调性。
(1) 潮气量(VT) 或气道压力(Paw)
机械通气临床应用指南
无创正压通气
3、呼吸机的选择 ❖双相的压力控制/压力支持：吸气压
力可达到20～30cmH2O ❖满足患者吸气需求的高流量气体：
60～100L/min ❖具备一些基本的报警功能 ➢若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较
高的吸氧浓度（>50%）和更高的 流速需求。
机械通气临床应用指南
无创正压通气1、概念 Βιβλιοθήκη NPPV是指无需建立人工气道的正压
通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 ❖具有呼吸功能不全的表现，并且无使
用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
机械通气临床应用指南
无创正压通气
2、适应症和禁忌症 ❖ 基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、
自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的 配合NPPV的能力。 ❖ 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无 力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道 大出血、血流动力学不稳定等），未经引 流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道 或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适等。
常见模式
3、 压力支持通气
❖ 常见的定容通气模式有容量控制通气 （VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气 （SIMV）等，也可将它们统称为容量预置 型通气（VPV）。
机械通气临床应用指南
基本模式
❖ 定压型通气：以气道压力来管理通气，当 吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换 为呼气，故定压性通气时，气道压力是设 定的独立参数，而通气容量（和流速）是 从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻 力相关。
>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸 节律异常，或自主呼吸微弱或消失； ❖ 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后 仍<50mmHg，PaCO2进行性升高， pH动态下降。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气指南
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338343.
3 选择性肠道去
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
MV不变=VT × RR
C=VT/(Pplat-PEEP)
3. 流速调节
方波
递增波
递减波 正弦波
递减波平均流速=峰流速×0.63
4. 触发灵敏度调节
流量触发
2 L/min
基础气流
流量触发灵敏度 2 L/min 8 L/min
10L/min
流量与压力触发的比较
流量触发
压力触发
机械通气临床应用的指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气指南
2021/3/10
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推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
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推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
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谢谢
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推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
2021/3/10
1
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
4． 有初始吸气能力
2021/3/10
机械通气与脱机指南
机械通气与脱机指南
一、在通气状态
1.确认设备上的控制器已经正确连接和使用。
2.检查所有的安全阀是否都完好，并确认它们的正常工作。
3.确认气体供给系统的连接，确认气体的供应是否稳定，而且不受外来影响。
4.检查所有的应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否符合要求。
6.依据控制器的规定，按需调整通气方式和气体流量，以确认可以按要求完成通气。
二、在脱机状态
1.关闭所有的安全阀，确认它们关闭完全。
2.确认气体供给系统的完全断开。
3.关闭控制器，确认控制器关闭完全。
4.检查应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否为零。
6.确认设备和管路系统已经完全脱机。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南一、引言1.1 背景介绍1.2 目的与范围二、机械通气的定义与原理2.1 机械通气的定义2.2 机械通气的原理与机制三、适应证与禁忌证3.1 适应证3.1.1 严重通气不足3.1.2 严重呼吸性酸中毒3.1.3 血氧饱和度低于90%3.1.4 其他适应证3.2 禁忌证3.2.1 无预期的生命威胁3.2.2 无法维持适当通气和氧合的原因3.2.3 绝对禁忌证3.2.4 相对禁忌证四、机械通气模式与参数选择4.1 机械通气模式的选择4.2 机械通气参数的选择4.2.1 呼吸频率4.2.2 潮气量4.2.3 氧浓度4.2.4 吸气流速4.2.5 通气时间比4.2.6 呼气末正压五、机械通气的监测与调整5.1 机械通气的监测5.1.1 呼气末二氧化碳监测5.1.2 血氧饱和度的监测5.1.3 呼吸系统压力的监测5.1.4 普通生命体征的监测5.2 机械通气的调整5.2.1 通气参数的调整5.2.2 模式的切换与调整六、机械通气的并发症与处理6.1 呼吸系统并发症6.1.1 机械通气相关肺炎6.1.2 气胸6.1.3 呼吸机相关肺损伤6.2 心血管系统并发症6.3 意识状态变化并发症七、机械通气的撤机与转人工气道7.1 机械通气的撤机时机7.2 机械通气的撤机程序7.3 机械通气的转人工气道八、附件附件1：机械通气操作步骤示意图附件2：机械通气的常见问题解答九、法律名词及注释法律名词1：《医疗器械管理条例》注释1：该条例由中华人民共和国国家药品监督管理局制定，用于规范医疗器械的生产、销售、使用等方面的管理。
法律名词2：《医疗事故处理办法》注释2：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗事故的处理流程与责任追究。
法律名词3：《医疗纠纷处理办法》注释3：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗纠纷的处理流程与权益保护。
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充分湿化 湿化不足
增加 加重 小气 细胞
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国 危重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
感染难以控制
引起或加重缺氧
长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢 失， 造成气道分泌物黏稠、 纤毛运动能力下降， 分泌物排出减慢， 感染，大量粘蛋白、 粘多糖分 泌， 增加痰液黏稠度，加重痰液排出障碍，大量 分泌物积聚还会造成通气 / 血流比例失调甚至堵 塞气道造成肺不张，引起或加重缺氧
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2012年 机械通气与脱机指南
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机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基 本的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
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① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
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推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
描
述
中枢驱动；外周神经
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
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推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
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7
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Postive end-expirator pressure
y9cmH2O
PEEPi=10cmH2O
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PEEPe=PEEPi×80%
带机过程中应熟悉参 数变化趋势，仔细观察波 形与环的变化结合血流动 力学变化妥善处理内源性 PEEP与外源性PEEP的关系 ，最大限度改善气体钳夹 ，以防止肺脏的过度膨胀 ，在机械通气的参数调整 中至关重要。
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
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推荐9:
当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式完成脱机过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
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推荐10：应用脱机标准
客观测定
1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg ）
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推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定：
适用通气模式
根据疾病类型调节参数
② RR的设定： ③ 流速调节：
④触发灵敏度调节：
⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监护 [C]
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I：E设置 正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，
ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。
② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。
③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
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推荐1：机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤精品维课气件 管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统 或简易方法。
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推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
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非伺服控制型加热湿化器
Drager
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MR410
伺服控制型加热湿化器
MR730
精品课件
MR850
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
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推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg， PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
4． 有初始吸气能力
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推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐 受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气 机撤离。[A]
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因
评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
GCS评分
通气血流V/Q
休克
ACPE
精品Байду номын сангаас件
推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐
1 半坐位
2 持续声门下吸引
3 选择性肠道去污染
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌 ，痰涂片：革兰氏染色
2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min）
3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）
4.没有明显代酸
5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl）
6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）
7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
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1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工精品气课件道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
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湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠