工程施工现场安全隐患排查专用表

□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、
飞模等工程
二、模板工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上 ；搭设
及支撑体系
跨度 10 m 及以上；施工总载荷 10KN/㎡及以上；集中
线荷载 15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度
且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系
施工管理人员未按规定进行年度培训的扣 5 分
专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的
扣5分
7 一 班前安全 未建立班前安全活动制度，扣 10 分
10
般 活动
班前安全活动无记录，扣 2 分
8 项 特种作业 一人未经培训从事特种作业，扣 4 分
10
目 持证上岗 一人未持操作证上岗，扣 2 分
9
相关说明：
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）：
施工单位（盖章） 年月
监理单位（盖章）
日
年月
建设单位（盖章）
日
年
月日
填写 说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工 程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
附表三：建筑安全隐患排查专用表（安全管理检查）
年 月日
年 月日
附表二：建筑安全隐患排查专用表（危险性较大的分部分项工程）
工程名称
结构层次
施工单位
项目经理
监理单位 分部分项工程பைடு நூலகம்
总监理工程师
内
容
预计实施时间
一、基坑支护、降 水和土方开挖 工程
□开挖深度超过 3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水、土方开 挖工程
□ 虽未超过 3m 但地质条件和周围环境复杂和超过 5 米 的基坑(槽)支护、降水、土方开挖工程
应得 扣减 分数 分数
10
实得 分数
2
目标管理 未制定安全管理目标(伤亡控制指标和安全达标、文明施 10
工目标)的扣 10 分
未进行安全责任目标分解的扣 I0 分
无责任目标考核规定的扣 8 分
考核办法未落实或落实不好的扣 5 分
3
施工组织 施工组织设计中无安全措施，扣 10 分
10
设计
施工组织设计未经审批，扣 10 分
安全监督扣 10 分
2 施工企业市场 招标发包行为不符合规定扣 10 分
行为
存在无证、越级、超范围承担施工业务扣 10 分
20
存在挂靠、出卖资质和转让施工业务扣 10 分
施工合同未按规定签定扣 5 分
3 监理企业市场 存在无证、越级、超范围承担监理业务扣 5 分
行为
存在挂靠、出卖资质和转让监理业务扣 5 分
□ 新型及异型脚手架工程
□ 建筑物、构筑物拆除工程 五、拆除、爆破工程
□ 采用爆破拆除工程
□ 建筑幕墙安装工程
□ 钢结构、网架、索模结构安装工程
□ 人工挖孔桩工程
六、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 预应力工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相
关技术标准的危险性较大的分部分项工程
无安全教育制度或教育落实不全面扣 5 分 20
三宝四口有一项未按安全规范执行扣 5 分
深基坑、脚手架、高支模、建筑施工机械、临时用电每有一
处未按安全规范执行扣 5 分
检查项目合计
100
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建设单位（盖章）
年 月日
20
监理合同未按规定签定扣 5 分
4 人员执业资格 项目经理、项目总监、安全员不在岗的或安全员配备不到位
和行为
扣5分 项目经理、项目总监不具备执业资格或执业资格与承担项目 20
不适应扣 5 分
项目经理变更手续不齐全扣 5 分
5 施工安全行为 安全生产责任制未建立未落实扣 5 分
无定期安全检查制度或检查记录不全扣 5 分
附表一：
施工现场安全隐患排查专用表 建筑安全隐患排查专用表（建设程序市场行为）
工称名称
建设单位
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序 检查项目
扣分标准
应得 扣减 实得
号
分数 分数 分数
1 法定建设程序 未办理建设工程用地规划许可扣 10 分
未办理建设工程规划许可和施工许可扣 10 分 20
施工图设计审查文件没有的或不符合要求扣 10 分
工称名称
建设单位
施工单位
项目经理
监理单位
序
检查项目
号
项目总监 扣分标准
1 保 安全生产 未建立安全责任制的扣 10 分
证 责任制 各级各部门未执行责任制的扣 4—6 分
项
经济承包中无安全生产指标的扣 l0 分
目
未制定各工种安全技术操作规程的扣 10 分
未按规定配备专(兼)职安全员的扣 10 分
管理人员责任制考核不合格的扣 5 分
工伤事故 工伤事故未按规定报告，扣 3—5 分
10
处理
工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣 l0 分
未建立工伤事故档案，扣 4 分
10
安全标志 无现场安全标志布置总平面图，扣 5 分
10
现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，
扣5分
检查项目合计
项目经理（签字）：
总监理工程师（签字）：
100
项目负责人（签字）：
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在
三、起重吊装安装
10KN 及以上的起重吊装工程
拆卸工程
□ 采用起重机械进行安装的工程
□ 起重机械设备的安装、拆卸
□ 搭设高度在 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 附着整体和分片提升脚手架工程
四、脚手架工程
□ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程
□ 自制卸料平台、移动操作平台工程
10
安全检查无记录扣 5 分
检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣 2—6
分
对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣 5 分
6
安全教育 无安全教育制度扣 10 分
10
新入厂工人未进行三级安全教育扣 10 分
无具体安全教育内容扣 6 一 8 分
变换工种时未进行安全教育扣 10 分
每有人不懂本工种安全技术操作规程扣 2 分
专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计，
扣8分
安全措施不全面，扣 2—4 分
安全措施无针对性，扣 6—8 分
安全措施未落实，扣 8 分
4
分部（分 无书面安全技术交底扣 10 分
10
项）工程 交底针对性不强扣 4—6 分
安全技术 交底不全面扣 4 分
交底
交底未履行签字手续扣 2—4 分
5
安全检查 无定期安全检查制度扣 5 分
施工单位（盖章）
监理单位（盖章）
建设单位（盖章）
年 月日
年 月日
年 月日
附表四：
建筑安全隐患排查专用表（深基坑检查）
工称名称
建设单位
施工单位
项目经理
监理单位
序
号
检查项目