幼儿园报名(登记)表

XXX
园所名称（盖章）：XXX幼儿园填表时间：20XX年XX月日
基本信息
幼儿姓名
□居民身份证□港澳居民来往内地通行证
□台湾居民来往大陆通行证□护照
身份证件号
性别
出生日期
年月日
国籍：
民族
பைடு நூலகம்是否独生子女
□独生子女□双胞胎□两胎及以上
健康状况
□健康或良好□一般或较弱
□有慢性病 □残疾
曾患何种慢性病遗传病
（如心脏病、哮喘等）
□护照 □幼儿出生证 □预防接种卡 □监护证明材料
□虹口区房产证 持产证人：□父母/□幼儿本人
备注
经办教师:
曾入何托儿所：
户口及居住
信息
户口所在地地址：
省份
城市
区县
街道
居委
户口性质□非农业家庭户口□农业家庭户口
□非农业集体户口□农业集体户口
居住地址：
邮政编码
省份
城市
区县
街道
居委
房屋属性 □产权房□租赁□公/廉租房
□集体宿舍 □其他
家庭成员
称谓
姓名
年龄
联系方式
工作单位名称
职务
监护人姓名
监护人与幼儿关系
已告知不录取不另发通知书（）
已告知去对口幼儿园报名（）
家长确认签字：
以下部分由教师填写
户籍类型
本地段
□户口簿（2017.4.30后）□幼儿出生证 □预防接种卡 □房产证
与持证人关系：□本人/□父母/□外祖父母/□兄弟姐妹/□其他亲属/□非亲属
本区(非本地段)户籍
□户口簿□幼儿出生证 □预防接种卡 □虹口区房产证
与持产证人关系：□本人/□父母
外区户籍
□户口簿□幼儿出生证 □预防接种卡 □人户分离回执
□虹口区房产证 持产证人：□父母/□幼儿本人
外省市
□户口簿□幼儿出生证 □预防接种卡 □幼儿临时居住证
□父母一方《上海居住证》 □父母一方积分达到标准分值（120分）
□虹口区房屋产证（产权为父母一方或本人） □虹口区租赁备案合同
华侨、港澳台、外籍