国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
2型糖尿病患者健康管理服务实施方案
黄港镇2型糖尿病患者健康管理服务实施方案根据《国家基本公共卫生服务规范(2013年版)》和《修水县促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（一）通过技术普及和推广，实现对2型糖尿病患者的健康管理服务，降低其并发症及死亡率。
(二)进一步促进我区2型糖尿病防治工作，提高广大居民对2型糖尿病防治重要性的认识，有效控制2型糖尿病，预防心脑血管病。
（三）掌握个体和人群2型糖尿病状况；对辖区内2型糖尿病患者进行登记管理；在专业机构指导下，对2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4次的面对面随访。
1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、应在2周内主动随访转诊情况。
2、若不需紧急转诊者，应询问从上次随访到此次随访期间的症状，并做好记录。
3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5、了解患者服药情况。
6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
糖尿病基本公共卫生健康管理服务内容
糖尿病基本公共卫生健康管理服务内容
糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的健康管理。
以下是糖尿病基本公共卫生健康管理服务的内容：
1. 健康教育：提供糖尿病的预防、诊断、治疗和管理知识的教育，帮助患者了解糖尿病，提高自我管理能力。
2. 疾病筛查：定期进行糖尿病筛查，早期发现糖尿病患者，早期进行干预。
3. 病例管理：对糖尿病患者进行定期的随访和管理，监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案。
4. 并发症管理：对糖尿病的并发症进行早期发现和干预，如眼科检查、足部检查、肾功能检查等。
5. 饮食指导：提供个性化的饮食指导，帮助患者合理饮食，控制血糖。
6. 运动指导：提供运动指导，帮助患者进行适当的运动，提高身体健康。
7. 心理健康支持：提供心理健康支持，帮助患者调整心态，应对糖尿病带来的压力。
8. 药物管理：协助患者进行药物的合理使用，避免药物不良反应。
以上只是一些基本的服务内容，具体的公共服务内容可能会根据地区的具体情况和患者的需求进行调整。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤ 3.9mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg和/ 或舒张压≥ 110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥ 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
唐徕社区卫生服务站
服务对象：
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容：
（一）筛 查
（二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
二、服务流程和要求
服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识或行为改 变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39摄氏 度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期随 访
辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周内随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管
理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（5）了解患者服药情况。
10---2 2型糖尿病患者健康管理服务规范及绩效考核要求-何源
糖尿病患者血糖控制率
管理人群血糖控制率＝最近一次随访空腹血糖达 标人数/已管理的糖尿病人数×100％ “血糖达标”标准： 空腹血糖＜ 7.0mmol/L（基本公卫国家规范） 随机血糖≤10.0mmol/L（糖尿病防治指南）
指标要求：糖尿病患者血压控制率≥60%
34
糖尿病患者血糖控制率-2015绩效考核：4分
4
筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对
性的健康教育；
建议其每年至少测量1次空腹血糖；
并接受医务人员的健康指导。
5
糖尿病高危人群
高 血 压
高危 人群
高 血 脂
6
糖尿病高危人群——管理内容
1.健康教育；
2.提供健康的生活方式指导；
3.每年至少检测 1次空腹血糖和 1次餐后 2小时血糖。 正常 糖调节受损 高于正常 • 每年监测1次血糖 • 3个月随访
每日 每日
次 次
每次 mg 每次 mg
用法用量
药物名称3 用法用量 胰岛素
每日
次
每次 mg
种类： 用法和用量：
转 诊
原 因
血糖≥16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L
机构及科别
XX市XX医院内分泌科
下次随访日期 随访医生签名
服务流程图
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)-高血...
国家基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范考试试题单选题，每题4分。
1. 关于危险分级叙述错误的是（） [单选题] *A、低危：高血压1级，危险因素0个B、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个C、高危：高血压3级；高血压1级或2级伴危险因素≥3个D、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素≥3个(正确答案)2. 以下内容叙述正确的是（） [单选题] *A、建议高危人群每1年至少测量1次血压B、对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg正常高值人群，建议每半年测量1次血压(正确答案)C、对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在4周内主动随访转诊情况D、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民可初步诊断为高血压3. 以下内容叙述错误的是（） [单选题] *A、对于既往确诊老年高血压患者，仅进行老年人健康管理服务即可，不需进行高血压患者管理服务，以避免重复工作(正确答案)B、对于新发现的老年高血压患者，应纳入高血压患者健康管理C、对于存在危险因素的老年人，应进行有针对性的健康教育，定期复查D、老年人健康体检结果应及时给予告知4. 关于高血压患者健康管理服务要求叙述错误的是（） [单选题] *A、高血压患者的健康管理由社区护士负责，应与门诊服务相结合(正确答案)B、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者C、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务D、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式5. 高血压患者健康管理服务的对象是（） [单选题] *A、辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)B、辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C、辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者D、辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者6. 高血压筛查途径包括（） [单选题] *A、健康档案B、体检C、门诊就诊D、以上都是(正确答案)7. 关于分类干预叙述错误的是（） [单选题] *A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访的时间B、对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，4周内主动随访转诊情况(正确答案)D、对所有的患者进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊8. 高血压非药物治疗（生活方式干预）包括（） [单选题] *A、戒烟、限酒B、膳食低盐低脂、饮食C、适量运动、心理调整D、以上都(正确答案)9. 关于高血压患者询问病史要了解（） [单选题] *A、病程长短及程度B、排除其他因素引发的高血压C、有无高血压遗传因素D、以上都是(正确答案)10. 下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（） [单选题] *A、筛查B、随访评估C、健康体检D、以上都是(正确答案)11. 以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（） [单选题] *A、一级预防的目标是预防糖尿病的发生B、二级预防的目标是在已诊断的糖尿病患者中预防2型糖尿病的发生C、二级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量D、三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量(正确答案)12. 胰岛素治疗的指征包括（） [单选题] *A、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案
2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。
一、项目目标通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次健康体检服务。
进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制率水平。
到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，管理人群血糖控制率≥60%。
二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项考核等工作。
各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。
（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。
按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的适宜技术培训。
市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。
（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
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中国糖尿病患病率— 中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.40% 20.00% 15.00% 11.50% 10.00% 5.00% 0.00% 20-39岁 40-59岁 >60岁
7
3.20%
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
4、基层卫生服务机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目 在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、 建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村 卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县 以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互 助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中 心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管 理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
五、督导与考核
1、督导与考核的组织 各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务 项目中糖尿病患者的健康管理工作纳入重点卫 生工作目标考核内容，纳入市、县（市、区） 基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫 生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考 核工作的动员、布置、组织和实施。
卫生厅组织相关专家进行省级督导与考核的 培训，统一方法与标准，全年督导各省辖市不少 于１次，每个省辖市至少抽查１个县（市、区）。 市、县（市、区）卫生行政部门组织专家组做好 辖区各乡镇或社区服务中心的技术指导、督导与 考核工作，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡 镇卫生院、社区卫生服务中心。具体考评结果和 经费安排挂钩。
糖尿病海啸， 糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
2、督导与考核内容 基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实 施计划、组织管理、人员培训、督导考核评 估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村 卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对 糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料， 包括建档、随访、体检、健康教育资料等。
3、主要评价指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管 理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人 数×100％。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照 要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理 糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随 访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数 ×100％。
三、服务流程和要求
服务流程
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。 （三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
中国糖尿病患病率— 中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0% 9.0% 8.0% 7.0%
糖尿病患病率 糖尿病患病率%
9.70%
7.40%
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 1980 1994 1996 2000-2001* 2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者 健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相 关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构 开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、 分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政 部门进行考核评估，按时完成评估报告。
3、县及县以上医疗机构 负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和 方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有 关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担 对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
（三）开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿 开展慢性病管理信息化建设， 病管理资料上报工作。 病管理资料上报工作。 各市县（区）卫生局开展包含糖尿病管理 的慢性病管理信息化建设，开展健康软件管理， 社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫 生室）应配备电脑进行糖尿病管理信息录入、 维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管 理相关资料。
（二）加强培训，提高防治队伍能力 加强培训， 省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员 对各市、县（市、区）的专家组、项目管理人 员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生 活方式干预技能、健康管理方法、督导评估方 法和效果评估等。
各市、县（市、区）卫生局组织专家组 和项目管理人员对各乡镇、社区卫生服务机 构的医生、社区卫生服务站或村卫生室医生 开展培训，培训内容为糖尿病防治基本知识、 健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内 容及效果评估等。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。 （5）了解患者服药情况。
2.51% 1.00%来自3.10%Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志. 型糖尿病防治指南。 中国 型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中国 省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病 患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
糖尿病控制现状
高 患 病 率
低 知 晓 率
低 治 疗 率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者 进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意， 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。
四、组织与实施
（一）明确职责，分级管理 明确职责， 1、卫生行政部门 各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生 服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领 导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落 实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作 中的问题，组织开展督导、考核和评价工作， 确保工作顺利开展。
国家基本公共卫生服务规范
2 型糖尿病患者健康管理 服务规范
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 流行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算： 按国际糖尿病联盟IDF的估算： IDF的估算 我国每年将有新发糖尿病患者125 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 125万人 每天有新发糖尿病患者3400 每天有新发糖尿病患者3400人 3400人 每小时有新发糖尿病患者143 每小时有新发糖尿病患者143人 143人
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（% 2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
9
二、服务对象和内容
服务对象： 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 服务内容： 服务内容 （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。 （二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病 患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。