林江涛-慢性咳嗽的诊断和处理
以咳嗽为主要症状的哮喘的诊断与治疗
以咳嗽为主要症状的哮喘的诊断与治疗喘息通常被认为是支气管哮喘的主症状，但近年来人们注意到咳嗽可以是哮喘患者的主要或唯一症状[1]。
以咳嗽为主的哮喘在有喘息时诊断较容易，但对单纯性咳嗽的哮喘诊断较为困难。
呼吸峰流速（PEF）是监测哮喘病情的简便有效的工具。
笔者使用PEF对单纯性咳嗽哮喘提供了主要诊断依据，现报告如下。
1 临床资料病例1，患者女性，29岁，因咳嗽4个月，加重5d入院。
入院PE：口唇无发绀，深呼吸时双肺闻有少许干鸣音。
入院诊断：急性支气管炎，经美洛西林，丁胺卡那霉素，头孢曲松钠等静滴12d，咳嗽无缓解；胸片未见异常；肺功能：FEV1 81%，FEF 25～75%，2.34L/s（占预计值58%），V25 1.03L/s（占预计值49%），RV2.06L/s（占预计值17%），RV/TLC40%（占预计值15%），Raw0.25kPa.S/L。
提示小气道功能明显损害，肺过度充气。
经吸入喘乐灵200μg10min后，FEV1/VC87%，FEF2～703.44L/s，V25 1.74L/s，RV1.78L，RV/TLC 降至37%，Raw0.142kPa.S/L。
连续5d监测PEF平均变异率21.62%（5.9%～47.3%）[PEP日变异率计算为：晚上PEF一早晨PEF/（晚上PEF+早晨PFF）/2]，综上考虑为支气管哮喘，给予氨茶碱释控片治疗效果不佳，加用必可酮200mg/d，吸入治疗20d后，咳嗽症状消失，肺功能各项指标恢复正常。
连续7d PEF平均变异率降至4.68%。
病例2，患者男性，31岁，因咳嗽喘息9个月，加重1个月入院。
入院前曾使用多种抗生素无效，后经“氢化可的松的”治疗缓解，但停药后症状反复发作，间歇最长45d。
入院查体：呼吸急促，四肢湿冷，口唇轻度紫绀，双肺闻及弥漫性哮鸣音。
胸片未见异常。
诊断支气管哮喘，经用氢可治疗后，喘息及双肺哮鸣音消失。
但仍反复咳嗽，考虑并存气管支气管炎，经美洛西林，丁卡，左氧氟沙星等抗炎治疗15d，咳嗽无缓解。
慢性咳嗽病中医诊疗方案
慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽 ZYYXH/T4～2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。
（1）咳嗽，咯痰或无痰。
（2）病程>8周。
（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。
2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。
（1）病程：咳嗽时间>8周。
（2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）；③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。
（3）症状：咳嗽，有痰或无痰。
有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。
（4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。
①CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。
②UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。
非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。
变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。
③EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。
④GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。
（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
（二）证候诊断1．风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。
2．风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。
舌红苔薄白，脉弦滑。
慢性咳嗽诊治指南课件(PPT演示)
对症治疗：止咳药、抗过敏药等
01 02 ：使用止咳药物可以缓解咳嗽症状，但需在医生指导下使用 ，避免长期使用或滥用。
总结词：抗过敏药物
详细描述：对于过敏引起的慢性咳嗽，使用抗过敏药物可以缓解症状 ，如抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂等。
病因治疗：针对不同病因的个性化治疗
变应性咳嗽
过敏原引起的慢性咳嗽，常伴 有过敏症状，如皮疹、鼻塞等。
诊断工具：如肺功能测试、胸部X光、CT等
01
02
03
肺功能测试
用于检测呼吸道的通畅程 度和肺容量，有助于诊断 哮喘和慢性阻塞性肺疾病 等引起的慢性咳嗽。
胸部X光
初步了解肺部结构和病变 情况，对慢性咳嗽的诊断 具有一定的参考价值。
CT
04
慢性咳嗽的预防
预防策略
提高公众对慢性咳嗽的认识 加强健康教育
通过媒体宣传、社区活动等方式，普及慢性咳嗽的病因、 症状及预防知识，提高公众的认知水平。
在学校、社区、医院等场所开展健康教育活动，教授正 确的咳嗽防护和预防知识，培养良好的生活习惯。
预防措施
宣传戒烟的重要性，提供戒烟指导和支持，鼓 励吸烟者积极戒烟，减少烟草对呼吸系统的刺
目前慢性咳嗽的诊断标准尚未完全统 一，导致临床实践中存在一定的误诊 和漏诊。
慢性咳嗽患者需要长期自我管理和监 测，但患者往往缺乏相关知识和技能， 导致治疗效果不佳。
病因复杂多样
慢性咳嗽的病因复杂多样，涉及多种 疾病和因素，给诊断和治疗带来很大 挑战。
未来慢性咳嗽诊治的研究方向
完善诊断标准
进一步研究和制定统一的慢性咳嗽诊断标准，提高诊断的准确性 和可靠性。
慢性咳嗽诊治指南课 件(ppt演示)
目录
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
慢性咳嗽的诊断和治疗
・继续医学教育・ 作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科慢性咳嗽的诊断和治疗邓伟吾 咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽症状而就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上。
通常根据咳嗽持续时间的长短而分为急性咳嗽(<3周)和慢性咳嗽(≥3周)。
亦有分为急性(<3周),亚急性(3～8周)和慢性(>8周)。
多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。
急性咳嗽的病因包括急性上呼吸道感染、急性气管2支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、肺栓塞、充血性心力衰竭和误吸综合征等。
慢性咳嗽往往由各种基础疾病引起,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、弥漫性间质性肺病、免疫性和血管炎性疾病等。
但有一部分初诊时未能得到明确诊断的患者,咳嗽长期持续,常规治疗无效,可能是由以往未了解或未重视的病因所引起,尤其是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ,CVA )、胃食道反流性疾病(gastro 2eos ophageal disease ,GERD )和鼻后滴综合征(postnasal dropsyndrome ,PNDS )、药物(ACEIs )诱导性咳嗽和心理性咳嗽等。
而以CV A 、GEDR 和PNDS 三者为最常见。
约24%～72%的慢性咳嗽具两种或多种病因,更造成诊断和治疗的困难[1]。
1 慢性咳嗽诊断流程[2,3]慢性咳嗽病因多种,临床表现多样,需要进行全面的鉴别诊断。
详细询问病史和常规检查(如胸部X 线检查)以得出初步临床诊断,据此进行经验性治疗。
如有明显疗效,则可提供诊断依据。
但为确诊,尤其初始治疗无效时,尚需根据病情,进行特殊器械或化验检查。
详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。
例如长期吸烟,伴有咳嗽、咳痰,往往提示慢性阻塞性肺疾病。
而有服用治疗高血压的乙酰转氨酶抑制剂(ACEI )类药物,如卡托普利,贝那普利等,服药后数小时至数月后出现刺激性干咳,并有咽喉部和胸骨后刺激和瘙痒感,则明确提示为药物诱导性咳嗽。
慢性咳嗽的诊治
很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管 炎。
支气管结核
中国咳嗽诊断与治疗指南2009版首次将支气管结核列入
首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳
性。
X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁
增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。
CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏
全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗
慢性咳嗽的经验治疗
基层、社区医院的技术设备有限 患者经济条件有限或不愿意检查
推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方 制剂进行经验治疗。 如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这 些制剂对UCAS、AC）、感染后咳嗽 （PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑 CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂 治疗。 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时 应避免滥用抗生素。
中国咳嗽指南2009
咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气
管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6～8周。
中国咳嗽指南2009
上气道咳嗽综合征（UACS）的诊断
鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史
嗜酸细胞性支气管炎（EB）的治疗
通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每
次250～500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每
天2次，持续应用4周以上。
推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松
口服每天10～20 mg，持续3～5 d。
胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准
诊断标准：
中国咳嗽指南2009
如何理解和灵活应用咳嗽诊治指南
• 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织 一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学 调查（evidence-based）
• 慢性咳嗽病因的关联性研究
EB
Eosinophilia Cough
CVA
Eosinophilia Cough BHR
Classic Asthma
Eosinophilia Cough BHR wheeze
Three common causes of chronic cough in Japan • CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6% • AC: 35.8% • SBS: 25.5%
.
慢性咳嗽的主要病因构成
50
日 本
可能 确定 可能+确定
慢性咳嗽的主要病因构成
50
可能 确定 可能+确定
日 本
40
30
20
10
0
AC
CVA
SBS
BA
GER
双病因
其它
未知
Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
慢性咳嗽的主要病因构成
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
30 27.9 25.6
％
20 15.1 12 10 7 10.5
慢性咳嗽误诊误治严重！ 慢性咳嗽误诊误治严重！
• 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” • 重复不必要的各种检查（影像学） 重复不必要的各种检查（影像学） • 大量抗菌药物使用
重视慢性咳嗽的病因诊断
• 病因的构成研究 • 病因的关联性研究 • 病因的多元性研究
《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》要点汇编
《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》要点咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负。
一、指南制订方法学二、咳嗽的定义、分类与流行病学咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。
成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（>8周）。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量>10 ml作为湿咳的标准。
不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。
由于环境以及遗传因素的差异，不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相同。
频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
咳嗽对患者和社会造成沉重的经济负担。
三、发病机制咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，其机制与瞬时受体电位（TRP）通路如瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）以及瞬时受体电位锚蛋白亚型1（TRPA1）激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。
四、病史与实验室检查1. 询问病史：2. 体格检查：3. 诊断检查：主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。
（1）影像学检查：X线胸片为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。
X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查。
对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查（2C）。
对于既往检查仍无法明确病因，或针对常见病因治疗无效，或怀疑支气管扩张、肺癌或异物等少见病因的慢性咳嗽患者，建议进行胸部CT检查（2C）。
（2）肺功能检查：肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。
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27
治疗
糖皮质激素
– 吸入 250-500g/d >4w >1w
– 口服 强的松 强的松10-20mg/d
28
鼻后滴流综合症（鼻炎/鼻窦炎） 鼻炎/鼻窦炎） （postnasal drip syndrom , PNDs ）
定 义:由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和 由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和 喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流 喉咽部有较多分泌物粘附， 入声门或气管导致咳嗽
Irwin 诊断程序的不足
无诱导痰检查，不能诊断EB 无诱导痰检查，不能诊断EB 仅用文字叙述，无诊断流程, 仅用文字叙述，无诊断流程,可操 作性不强
24
嗜酸粒细胞性支气管炎 bronchitis，EB） （eosinophilic bronchitis，EB）
首先提出， 定 义:1989年Gibson首先提出，约占慢性 年 首先提出 咳嗽的10~22% 咳嗽的 以嗜酸粒细胞浸润增加为特征的非哮喘 性支气管炎
– 非鼻窦炎性鼻后滴流咳嗽治疗中较为有效的方案 – 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴 流综合症具有良好治疗的效果
鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首 选药物。 选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴流综合 症治疗有效 改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎 改善环境、 的有效措施。 的有效措施。变应原免疫治疗可能有效 血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减 充血剂治疗， 充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定
16
理解慢性咳嗽的主要病因
50 41 40 30 24
美
国
n=102
％
21 14
20 10 0 PNDS Asthma GERC
Others
17
Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7. 1990;141(3):640-
理解慢性咳嗽的主要病因
34
鼻后滴流现象
喉咽部呈鹅卵石样观
37
PNDs概念的变迁 PNDs概念的变迁
50%患者无鼻后滴流感 50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂
PNDs
鼻炎/ 鼻炎/鼻窦炎
38
治疗
第一代抗组胺剂 减充血剂 第一代抗组胺剂+减充血剂
咳嗽激发试验
辣椒素作为刺激物 引起2-4次咳嗽的刺激物浓度，称为C2 次咳嗽的刺激物浓度，称为 引起 次咳嗽的刺激物浓度 引起咳嗽5次或以上刺激物浓度，称为 引起咳嗽 次或以上刺激物浓度，称为C5 次或以上刺激物浓度 C5作为咳嗽的阈值，正常健康人 作为咳嗽的阈值， 作为咳嗽的嗽积分法 自我划线法 咳嗽敏感性检测 咳嗽频率监测
9
咳嗽积分法
分值
0 1 2 3 4 5
无咳嗽 1-2次短暂咳嗽 次短暂咳嗽 2次以上短暂咳嗽 次以上短暂咳嗽 频繁咳嗽， 频繁咳嗽，但不影响日常活动 频繁咳嗽， 频繁咳嗽，影响日常活动 严重咳嗽， 严重咳嗽，不能进行日常活动
31
诊断
病因 诊断标准
32
病因
季节性过敏性鼻炎 常年性过敏性鼻炎 常年性非过敏性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎
33
诊断标准
发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主， 较少因咳嗽而醒来 鼻后滴流和 或咽后壁粘液附着感 鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 检查发现咽后壁有粘液附着、 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚 鼻窦平片或 示鼻窦粘膜增厚>6mm、气液 、 示鼻窦粘膜增厚 平面或窦腔模糊不清或有液平 针对性治疗咳嗽缓解
25
临床表现
慢性刺激性咳嗽
– 一般为干咳、偶有少许痰 一般为干咳、 – 多数病人为唯一症状 – 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏 部分病人对油烟、灰尘、 感，可作为诱发因素
无喘息和呼吸困难
26
诊断
慢性咳嗽 X线胸片正常 线胸片正常 肺通气功能正常 PEF日间变异率正常 PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞 诱导痰嗜酸性粒细胞≥3% 排除其他导致气道嗜酸性粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效
45
治疗
β2受体激动剂（吸入或口服） 受体激动剂（吸入或口服） 吸入糖皮质激素 联合治疗
46
EB
Eosinophilia Cough
CVA
Eosinophilia Cough BHR
Classic Asthma
Eosinophilia Cough BHR wheeze
Comparison of eosinophilic bronchitis, coughcough-variant asthma and classic asthma
40
是PNDS，还是 ，还是UACS？ ？
国外学者提出由上呼吸道因素引起的咳嗽采用 “上呼吸道咳嗽综合征(UACS)” 一词表达 我国指南则仍旧采用 “鼻后滴流综合征PNDS”
41
咳嗽变异型哮喘 （cough-variant asthma,CVA）
一种特殊类型的哮喘， 定 义:一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其 一种特殊类型的哮喘 唯一临床表现，无明显喘息、气促等 唯一临床表现，无明显喘息、 症状， 症状，但具有气道高反应性
49
胃食道反流性咳嗽的发生机制
迷走神 经反射 胃内容 物误吸 气道粘 膜损伤 远端反流
分泌物
GER
近端反流
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
气道炎症
– 气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 – 鼻后滴流
4
慢性咳嗽
定义 严重程度评价 咳嗽对机体的影响 慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理 慢性咳嗽的常见病因、 慢性咳嗽的病因诊断程序
5
定义
广义 狭义
6
广义
包括两个部分 常规胸部影像学检查异常 常规胸部影像学检查正常
7
定义
持续>8周 持续> 周 常规 线检查阴性 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有 无吸烟史（或停止吸烟 周 害气体或粉尘暴露史 8周内无呼吸道感染史 周内无呼吸道感染史
胃食管反流性咳嗽
定 义:胃酸和其它胃内容物反流进入食管 胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致机体出现症状或并发症。如果以咳 导致机体出现症状或并发症。 嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。 嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。
48
临床表现
典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷 典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、 咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位，而很少有 咳嗽大多发生在日间和直立位， 夜间症状
日间咳嗽
无咳嗽
夜间咳嗽
仅在清醒或将要入睡时咳嗽 因咳嗽导致醒觉1次或早醒 因咳嗽导致醒觉 次或早醒 因咳嗽导致夜间频繁醒觉 夜间大部分时间咳嗽 严重咳嗽不能入睡
10
自我划线法
以分为刻度的 分线，10为最严重 以分为刻度的10分线 分线， 为最严重 的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线 的咳嗽，
11
咳嗽敏感性监测
%
29
27
23
25
AC
EB
CVA
R/S
GERC
Causes
不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率
诊断标准
慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 慢性咳嗽， 支气管激发试验阳性 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳 如支气管激发试验阴性， 性或PEF日间变异率 日间变异率>20% 性或 日间变异率 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 支气管舒张剂、 排除其他原因所致的慢性咳嗽
慢性咳嗽的诊断和 处理程序
中日友好医院呼吸内科 林江涛
咳嗽的分类
根据病程
急性：<3周 急性：<3周 亚急性： 亚急性：3-8周 慢性：>8周 慢性：>8周
2
急性咳嗽
普通感冒 急性气管支气管炎 急性鼻炎/鼻窦炎 急性鼻炎/ 变应性鼻炎 慢性支气管炎急性加重
3
亚急性咳嗽
感染后咳嗽 上呼吸道感染后出现的咳嗽 抗菌药物治疗无效 部分病人可伴有气道高反应性 机制
0 CVA PNDS EB GERC 双病因 病因未明
19
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
慢性咳嗽病因分布
咳嗽病因
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
50
日 本
可能 确定 可能+确定
40
30
患者数
20
10
0
AC
CVA
SBS
BA
GER
双病因
其它
未知
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Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.
理解慢性咳嗽的主要病因
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
30 27.9 25.6
％
20 15.1 12 10 7 10.5
29
PNDs所致咳嗽的机制 PNDs所致咳嗽的机制
迷走神 经反射 分泌物
PNDs
分泌物后滴
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
50%
气道粘 膜损伤 无分泌物后滴
气道炎症
？
？
临床表现
咳嗽、咳痰 咳嗽、 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、 清喉、 清喉、咽痒不适 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、 通常发病前有上呼吸道感染病史