2016年ESC急性心衰诊疗指南
急性心力衰竭诊疗指南
急性心力衰竭诊疗指南一、定义（一）急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
（二）流行病学急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％~20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
（三）病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。
此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血（30.1％）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5％为新发心衰。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9％），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因)（26.0％）及心肌缺血（23.1％），有25.9％的患者存在2种或2种以上心衰诱因。
合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2％）而诱发心衰。
二、病理生理机制1．急性心肌损伤和坏死2．血流动力学障碍（1）心排出量下降。
（2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。
（3）右心室充盈压升高。
3．神经内分泌激活：交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。
4．心肾综合征三、诊断、病情评估基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
2.12心衰的分类及诊断标准
心衰的分类及诊断标准1、根据临床症状分类：（1）无症状的左室收缩功能不全：从未表现出典型心衰症状和/或体征、有LVEF 降低；（2）慢性稳定性心衰：患心衰有一段时间，症状和体征在一个月内保持不变；（3）慢性失代偿性心衰：患心衰有一段时间，心衰的症状和体征恶化；（4）急性心衰：突发发作的心衰症状、体征，既往无病史。
2、根据左室射血分数分类根据LVEF对心衰分类是历史延续的结果。
由于潜在的病因、人口统计学数据、共病和对治疗的反应不同，根据LVEF区别心衰患者是很重要的。
根据2016年ESC指南将心衰按照LVEF分类，见表1。
表1 ESC 2016心衰指南根据LVEF的心衰分类标准诊断标准1 症状±体征a症状±体征a症状±体征a2 LVEF<40% LVEF40%～49% LVEF≥50%3 1.BNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b 1.BNP>35pg/ml或NT～proBNP>125pg/ml2.相关心脏结构异常（左室肥厚和/或左房扩大）或者舒张功能异常b描述收缩性心衰。
随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
此组的临床特征、病理生理、治疗需进一步研究。
舒张性心衰。
HF-PEF的诊断是挑战性的，因为它需要排除患者的症状是由于非心脏疾病引起的。
有效的治疗尚未明确。
注：a.在心衰早期（尤其是HF-PEF）或者应用利尿剂后可能无体征b.舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s）慢性HFPEF的诊断：临床上对慢性HFPEF的诊断比较困难，特别是在有共病和没有明显中心液体负荷过重的老年患者。
慢性HFPEF的诊断缺乏经过验证的金标准。
为了提高诊断HFPEF的特异性，临床诊断需要得到静息或运动时心脏功能客观测量的支持。
HFPEF的诊断需要满足如下条件：1.存在心衰的症状和/或体征；射血分数保留（定义为LVEF≥50%，或40-49%为HFmrEF）；2.利钠肽水平升高（BNP≥35pg/mL和/或NT-proBNP≥125pg/mL)；3.引起心衰的其他心脏结构和功能改变的客观证据：超声指标（图1）和/或血流动力学检查标准（肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg或左室舒张末压力（LVEDP）≥16 mmHg）；4.在不确定的情况下，为了证实诊断，可能需要进行负荷试验或测定左室充盈压是否升高。
(临床医学)ESC心衰指南
了解ESC心衰指南的全貌，包括心衰的定义、分类、症状和体征、诊断和评估， 以及治疗原则和药物治疗。
心衰指南概述
欧洲心脏病学会（ESC）颁布的心衰指南是临床医生的重要参考。它提供了心 衰的最新定义、流行病学数据和治疗策略。
心衰定义和分类
心衰定义
心衰是一种心脏结构和/或功能异常导致心脏泵血能力降低，引起组织灌注不足和（或）活 动限制的临床综合征。
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂对降低心衰患者的心脏 负荷和改善预后非常有效。
β受体阻断剂
β受体阻断剂可降低心衰患者的心脏负荷，改善 心脏功能。
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂可减轻心衰患者的水肿和改善 生活质量。
心衰的非药物治疗
健康生活方式
良好的饮食、适量的运动和戒烟 有助于控制心衰的发展。
Hale Waihona Puke 减轻压力学习应对压力的方法，如冥想和 放松练习。
良好的社会支持
与家人和朋友保持联系，参加支 持小组活动。
心电图
2
心电图可以显示心脏节律和可能存在的
异常。
3
病史和体格检查
医生将询问患者相关症状并进行身体检 查以评估可能的心衰。
心脏超声
心脏超声是诊断心衰和评估病因的关键 检查。
心衰的治疗原则
ESC心衰指南强调早期识别和治疗的重要性，包括控制心衰症状、改善生活质 量和预防并发症。
心衰的药物治疗
利尿剂
利尿剂可减轻心衰患者的水肿和水肿相关症状。
心衰分类
根据心衰的左心室射血分数（LVEF）和病因，心衰可以分为收缩功能不全型、舒张功能不全 型和心源性休克。
心衰的症状和体征
呼吸困难
ESC-急性心衰指南-中文版doc资料
急性心衰诊断和治疗指南实施概要欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会由加强治疗医学欧洲协会担保序言制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。
这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。
这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。
这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。
这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。
尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。
因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。
其次，亦应很好地制定指南的推行计划。
已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。
欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。
此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。
此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。
委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。
特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：建议的分类：第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。
*ESC不推荐使用第Ⅲ类证据的分级：A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小型研究、回归性研究和注册得出的结论；1.简介指南的目的是描述成人急性心力衰竭（AHF）的诊断和治疗的合理性。
2016ESC急慢性心衰诊治指南更新要点
基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程
1、提出新术语--射血分数低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）的诊断标准做出明确建议。
新 3、基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法和流程。 要 4、建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。 点 5、正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂用于慢性心衰治疗。 总 6、心脏再同步化治疗（CRT）证适应的修正。 结 7、在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”的概念。
8、提出了一种新的、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。
注：2 型糖尿病心衰患者应考虑应用恩格列净治疗
本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿 病患者心衰的一级预防，这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。 在EMPA-REG 研究中，与安慰剂组受试者相比，在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获 益机制尚未完全明确，但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能 是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意 义，也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。
5 正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 用于慢性心衰治疗
RAAS抑制剂 上世纪90年代建立起 治疗心衰的基石地位
β受体阻滞剂 2000年确立其心衰一线 治疗地位
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）
对接受常规治疗后仍有症状的HFrEF患者，新指南正式推荐脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦 复方制剂，用于替代ACEI。这是心衰治疗的一项重大进展。 这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现， 与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰 患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的 治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。
心衰指南 ppt课件
• ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者
• 伊伐布雷定
• IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治 疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患 者(NYHA II或III级，LVEF≤35%)， 在已经接受最大耐受剂量的β受体阻 滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率 ≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可 减少心衰住院风险
▪ LCZ696是一个盐复合物，含有2
个活性阴离子，摩尔比1:1 2,3
– sacubitril (AHU377) – 一个前体
药;进一步代谢为脑啡肽酶抑制 剂LBQ657
– 缬沙坦 – 一个ARB
1. Bloch, Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12; 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14; 3. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9
2016 ESC、ACC/AHA/HFSA
--心衰诊疗指南要点
1
内容
一、心衰诊治十大亮点 二、急性心衰更新要点
2
精品资料
你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
接受上述治疗后仍持续有症状
推荐将ACEI替换为血管紧张素脑啡肽酶抑制剂 （ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂。
(完整版)2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授 防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。