大苗笔记,消化系统
执业医师笔记(大苗版)-儿科
序论1、胎儿期：静卵结合→分娩 40周胚胎期：前8周2、围生期：妊娠28周到产后1周⑴死亡率最高⑵评价产科、新生儿科的质量⑶评价医疗卫生水平的重要标志之一3、新生儿期：出生后脐带结扎到生后28天（围生期的替补）4、婴儿期：出生后到1岁⑴生长发育最快⑵最容易发生各种传染病5、幼儿期：1岁到3岁⑴最容易发生意外⑵语言发育最关键6、学龄前期：3岁到6－7岁⑴性格发育⑵智力开发最关键⑶传染病明显减少7、学龄期：入小学起（6－7岁）到青春期（13－14岁）8、青春期：⑴生长发育第二快⑵生殖系统发育最快生长发育1、连续性、阶段性2、神经系统：先快后慢生殖系统：先慢后快淋巴系统：先快后慢3、儿生长发育的一般规律：由上到下，由远到近，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂。
体格生长（体重、身高、头围、胸围）1、体重反映近期营养状况⑴出生体重2500-4000 足月儿<2500 低体重儿<1500 极低体重儿<1000 超低体重儿⑵生理性体重下降：吃饭好、睡眠好、精神好病理性体重下降：>10天，体重下降>10%⑶出生时体重3KG1岁时体重10KG2岁时体重12KG公式计算小于6月月龄×0.7＋出生体重6－12月月龄×0.25＋61—12 岁年龄×2＋8前3月：600-1000 g/月4-6月：600-800 g/月7-12月：300－400 g/月2、身高出生：501岁：752岁：.872-12岁体重年龄×7＋75;3、胸围出生：32 1岁：464、头围：出生：341岁：462岁：485岁：50骨骼生长1、颅骨发育前囟门：1－1.5岁闭合。
后囟门：6－8周闭合。
2、脊柱、脊髓生理弯曲颈曲3月胸曲6月腰曲1岁3、腕骨骨化中心①出生0个②3月腕部③3月以内膝部④10岁出齐，共10个⑤骨化中心=年龄+14、牙齿总数出牙时间出齐时间乳牙20 4-10月2-2.5岁最晚不超过12月恒牙28 6岁20-30岁2岁以内乳牙=月龄1（4到6）运动功能3抬4翻6会坐7滚8爬周会走语言发育1哭2喔3咿呀4笑5喃7喊妈8摸9懂周会走2周岁：用勺吃饭3周岁：背儿歌4周岁：唱歌儿童保健出生乙肝卡介苗2月脊灰炎症好345百白破8月麻疹2岁乙脑营养和营养障碍疾病1、营养素糖蛋白质脂肪4 4 935% 15% 50%2、1岁以内婴儿，每日每公斤体重需能量100kcal基础代谢率50kcal3、1岁以内小孩，每日每公斤体重需水150ML4、糖牛奶100ML=能量100kcal5、婴儿喂养⑴正常足月儿出生后15分钟就可以母乳喂养⑵牛奶喂养：3消失一次，每日7-8次⑶断奶最佳时间：8-12月，最迟不超过1.5岁⑷蛋白菌免疫因子维生素D人乳乳清白蛋白乳酸杆菌有无牛乳酪蛋白大肠杆菌无有⑸全脂奶粉-----→纯牛奶按重量 1:8按体积 1:4⑹辅食 1-3月汁4-6月泥（菜泥、果泥、蛋黄、米粉）7-9月沫（肉泥、鱼泥、蛋清）10-12月碎维生素D缺乏性佝偻病1、病因：冬季出生2、临床表现初期：主要表现为神经兴奋性增高：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊。
大苗笔记
第一节：慢性阻塞性肺疾病病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病慢支+肺气肿=COPD 一、病因和发病机制（一）慢支 1、外因：吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关系） 2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA 减少（二）阻塞性肺气肿 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。
3、反复肺部感染和慢性炎症 4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。
一般一提到异常，都是指低的。
适用于其他病。
二、病理生理 1、慢支：早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低即闭合容积大，动态肺适应性降低。
COPD 的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。
2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。
急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。
喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。
?题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。
四、辅助检查呼吸功能检查 1、慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（表明气流受限但不能确定是肺气肿），正常 80% 2、肺气肿：RV/TLC（残气容积/肺总量）>40% 五、COPD 的分型：a 型：气肿型（红喘型）张大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）。
大苗老师点题讲座课堂速记笔记
20XX年大苗老师点题讲座课堂速记笔记1、肝脏里面LDH比较丰富的是LDH5 胰腺里的是LDH32、心肌里面的是LDH13、激活6磷酸果糖激酶的是26二磷酸果糖4、正常尿中主要色素胆色素5、细胞内参与信息内传递的第二信使物质是CAMP，钙离子，3磷酸肌醇，甘油二脂，神经酰胺，一氧化氮，一氧化碳6、对青霉素最敏感的是钩端螺旋体7、育享宾是a2受体阻滞剂8、什么嗪都是a1受体阻滞剂9、体内转运一碳单位的是四氢叶酸10、经高压蒸汽灭菌的物品--14天11、艾滋病最后剩巨噬细胞和浆细胞，淋巴细胞消失殆尽12、嗜铬细胞瘤不会引起的消化系统改变是腹泻13、微循环受局部代谢调节影响的是：毛细血管前括约肌，后微动脉14、流行性脑炎病变主要累及软脑膜15、甲状腺髓样癌属于内分泌肿瘤16、血源性肺脓肿最常见的病原体是金葡菌17、吸入性肺脓肿最常见的是厌氧菌18、病变好发于直肠乙状结肠的是溃疡性结肠炎、痢疾19、肠结核好发于回盲部20、克罗恩好发于回肠末端21、艾滋病患者中最常见的恶性肿瘤是卡波西肉瘤22、宫颈癌与乳头状病毒有关23、急进型肾小球肾炎——囊壁层上皮细胞显著增生24、急性肾炎——毛细血管内25、甲状腺癌最常见的类型是乳头状癌26、滤泡腺癌侵犯血管和神经27、未分化癌是恶性程度最高28、髓样癌分泌降钙素29、肿瘤的分期是指肿瘤细胞的生长范围和扩张程度30、原位癌是指没有突破基底膜的癌31、乙胺丁醇最常见的不良反应是球后视神经炎32、T细胞淋巴瘤的是：扭曲性淋巴细胞淋巴瘤，蕈样肉芽肿，淋巴上皮样淋巴瘤33、肠易激综合征患者几乎都有的表现是：腹痛34、羊水栓塞35、病毒性肝炎病人肝细胞的灶性坏死（溶解性坏死）属于：液化坏死36、评价肺功能肺通气功能良好的指标是：时间肺活量37、下列因素中刺激抗利尿激素分泌最强的是：血浆晶体渗透压增高38、一个糖尿病病人尿量增多的原因是：小管液溶质浓度过高39、人体吸收铁最高的部位小肠上部（十二指肠和空肠上部）40、B型胃炎是由于什么引起的：HPA型胃炎是由于什么引起的：自身免疫41、下列哪种疾病不需要使用抗菌药物：毛囊炎42、第一心音的产生主要是由于：房室瓣的关闭43、比较不同个体间的心泵功能常用的是：心指数44、在一个心动周期中，哪个时期的主动脉压最低：等容收缩末45、影响神经系统发育最重要的是：甲状腺激素46、成年人活动时表现的是：β波成人安静的时候是α波困倦的时候是θ西塔熟睡是：δ47、慢性特发性血小板减少性紫癜主要见于：青年女性急性型多见于儿童48、在我国引起肝硬化的主要病因是：乙肝49、预后最差的肺癌是：小细胞癌50、能够同时启动内外源性的是：严重感染51、成人胸腹会阴和两侧的大腿前侧烧伤，烧伤的面积是：25%52、小肝癌是指：小于5厘米53、肾母细胞瘤的表现是：腹部包块，发病年龄小于5岁放疗敏感54、必需脂肪酸亚油酸亚麻酸花生四烯酸55、以核酸为模板进行的增值微生物是：病毒56、细菌的细胞壁的特有成分是：肽聚糖57、肺炎链球菌的主要致病因素是：荚膜58、动脉粥样硬化它的脂纹病变主要成分是：泡沫细胞59、分泌胃酸的细胞主要是：壁细胞60、妊娠合并高血压导致早产的子宫体征和妊娠的子宫变化一样——规律宫缩此时的辅助检查——B超此病人最有可能出现的是——早产（胎盘早剥的表现是——板状腹，题中会出现“硬”这个字）男性34岁，有濒死感，但是没有病——急性惊恐发作又称急性焦虑发作治疗用安定广泛焦虑——过度担心女性25岁低热腹痛，揉面感，移动性浊音阳性，该患者最有意义的检查：腹腔穿刺第一卷30页31页竞争性抑制——酶的活化中心为必须集团非竞争性抑制——与活化中心外的必须基团结合196页体温清晨2~6小时最低，午后1~6小时最高，昼夜节律主要受下丘脑视交叉上核的控制337页佐剂：可增强机体对该抗原的免疫应答或改变免疫应答类型的非特异性免疫增强性物质429页机化：成纤维细胞发生改变442页栓子栓塞：脑栓塞栓子来源于——左心肺动脉栓塞——下肢深静脉所有栓塞中占得最多最常见的是——血栓栓塞（99%以上）569页阿司匹林减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成579页硝酸甘油的可以开放侧支循环708页缺乏维生素A最早出现的临床表现是——暗适应能力下降712页孕妇的营养，哪一期需要蛋白质最高——孕晚期（孕中期每日增加15克，孕晚期每日增加要20克）第二卷36页支气管哮喘：吸入治疗时目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，吸入的是糖皮质激素布地奈德是不良反应最小的91页肺结核痰结核菌素试验早期4~8周93页继发性肺结核好发于——上叶尖后段和下叶背段肺癌最常见的类型——鳞癌172页肋骨骨折：单根单处肋骨骨折治疗——止痛，固定，防止并发症多根多处肋骨骨折治疗——胸壁反常呼吸的处理是固定胸壁183页左心衰的主要体征——双肺底的湿罗音和喘鸣音，肺动脉第二心音亢进主要表现——劳力性呼吸困难右心衰的体征——颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈怒张307页二尖瓣狭窄的病人能出现急性肺水肿，能出现左心增大，双颧发红主要体征——心尖区舒张期隆隆样杂音350页表哪个心肌疾病导致的心脏充盈受限——限制型心肌病377页休克的表如果一个人休克了，脉率120属于——中度休克386页中心静脉压与血压的关系常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低487页肝硬化最常见的并发症是——上消化道出血最严重——肝性脑病522页表细菌性肝脓肿是什么色脓液——黄白色脓液556页急性胰腺炎血淀粉超过500U可以确诊679页斜疝好发于——小孩，疝环拿后不出来，精索在疝囊的后方，疝外形成梨形（小孩躲在后面吃梨不敢出来）602页癌胚抗原CEA60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高第三卷3页哪个蛋白尿以白蛋白为主——肾小球性蛋白尿29页血浆白蛋白低于20g/L提示有高凝状态，37页急性肾盂肾炎上行感染占95%203页遗传性球形细胞增多症-红细胞破坏过多262页特发性血小板减少性紫癜ITP骨髓象中巨核细胞增多-血小板增多＞400321页引起甲状腺性甲亢最常见——弥漫性毒性甲状腺肿病GRA VES病-TRAB抗体阳性有中间清醒期——硬脑膜外血肿硬脑膜下是——昏迷加上昏迷，逐渐昏迷的604页应激：适量的应激可促进人体的适应如果是过量的引起心理生理障碍可导致疾病甚至加重疾病骨折专有的体征——畸形，反常活动，骨擦音734页拆线时间头面颈45 下腹会阴7 胸上臀背9 两6四肢两7减535页什么叫幻觉——知觉体验情感是季节，情绪是天气第四卷59页胎儿枕先露哪个径最小——双顶径9.3最长的是——枕劾径13.398页子痫的病人最常见的死亡原因是——脑出血130页胎儿窘迫羊水的胎粪污染可以提示胎儿窘迫正常胎动是4~6次胎儿头皮血的PH值为≤7.2243页子宫内膜癌最常见的组织学类型——内膜样腺癌第五卷587页突发公共卫生事件：是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病、重大食物和大量腹水时呼吸方式为——胸式呼吸急性脑病综合征最多见的幻觉为——视幻觉什么叫幻觉——缺乏相应的客观刺激时的感知体验情感持久（动物没有情感）适量的应激对大多数人可以——促进人体适应诊断心衰首选的检查方法——超声心动图黄疸血清的间接胆红素增加，直接胆红素正常见于——溶血性黄疸枕先露时通过产道最小的径线是——双顶径下类哪一项是胎儿宫内窘迫的征象——胎膜见羊水粪染容易发生DIC的白血病是——M3早幼竞争性抑制剂与酶的活化中心是——必须集团栓塞中最常见的类型是——血栓孕妇营养需要最高量为——孕晚期一型呼吸衰竭的原因为——换气功能障碍（通气血流比例失调)肝硬化最常见的并发症——上消化道出血患者寒战高热，咳蓝绿色脓痰，病原体为——铜绿假单胞菌继发性肺结核X线表现为——上叶的尖后段和下叶的背段如果发生大气道狭窄的患者，体格检查出现——三凹征心音遥远是谁的体征——心包积液肺癌最常见的类型——鳞癌一个女性26岁，外伤后失血，脉率130，失血量为——（中期休克）800~1600在一昼夜中体温最低的时间——清晨2~6小时心肺复苏时发生室颤，首选——360焦耳下列哪一项不属于周围血管征——脉压增大动脉导管未闭听诊——连续样机器样杂音哪个属于脉压增大的疾病——甲亢，主动脉关闭不全，动脉硬化心包摩擦音下列说法不正确——四卷，722页肠套叠的三大临床表现——腹痛，血便，腹部肿块原发性肝癌最容易转移——肝内转移（肝外转移常见肺，题中没说就是肝本身）短而弱的高音——实质性肺气肿——过清音胃泡——鼓音斜疝（小孩躲在后面吃梨不敢出来）关于输尿管结石正确的是——肾绞痛，腰部阵发性疼痛排尿时突然疼痛突然中断——膀胱结石无创通气采用的方法——PEEP心脏充盈受限见于——肥厚性心肌病诊断冠心病的金标准是——冠状动脉造影破伤风的主动免疫和被动免疫，自动免疫持续10年以上，次期间内再次感染只要注射类毒素0.5毫升，下列哪项不是机械性肠梗阻的原因——粘连性腹膜炎急性肾功能衰竭少尿期的主要死亡原因——高血钾慢性肾功能衰竭死亡原因——高血压、冠心病一个女23岁，交通事故损伤左季肋部——脾破裂中心静脉压正常，血压下降的病人——补液试验我国肺动脉栓塞最常见的病因是——心脏病（以右心血栓最多见）40%治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的术式——胆总管切开引流男30岁，胃溃疡病史3年，1小时前突发上腹痛，症状较轻，诊断溃疡穿孔——单纯穿孔修补术下列哪个描述细菌性肝脓肿不正确——穿刺脓液咖啡色（应该是黄白色）对于心肌梗死有特异性的是——LDH1下列哪项不是肝硬化腹水形成的原因——雌激素灭火减少（肝掌，蜘蛛痣）肝硬化门脉高压的病人出现全血细胞减少的是——脾大肝硬化脑病的病人患者血压升高，用于降低血氨的为——鸟氨酸上行尿路感染占整个尿路感染的——95%亚急性感染性心内膜炎——草绿色链球菌治疗吸入性肺脓肿首选——青霉素急性坏死胰腺炎常见的临床表现——血清脂肪酶升高男性，30岁，1天气大量饮酒后出现腹痛，呕吐，脐周及——急性重症胰腺炎诊断反流性食管炎最准确的方法为——食管内镜非甾体抗炎药引起的胃病治疗首选——奥美拉唑脾切除术引起的凶险感染的病原菌是——肺炎球菌（2岁以下的婴幼儿）吸气末正常的功能的余气量正常人气体交换的关键是——交换部位的气压差下面关于胰液不正确的是——胰液的分泌以神经调节为主（正确是体液调节为主）血红蛋白的描述不正确的是——由珠蛋白组成（球蛋白）下了哪个脏器一般不发生坏疽——脑容易发生干性坏疽的是——下肢肢体容易发生湿性坏疽是——肺肠子宫大脑中动脉血栓的栓子来源于——左心房下列肿瘤中属于恶性的是——肾母细胞瘤（一般带母的都是恶性，但是有例外：骨母细胞瘤，软骨母细胞瘤，肌母细胞瘤）形成肉芽肿的心肌炎是——特发性巨细胞性心肌炎佐剂是一种——非特异性免疫增强物质介导四型超敏反应（迟发型超敏反应）的细胞是——T细胞下列具有导致畸胎的抗癫痫药物是——苯妥英钠（使用时间较长）对青霉素无效的病原菌为——铜绿假单胞菌水杨酸制剂在治疗溃疡性结肠炎用于治疗——轻中度正常的足月妊娠比没怀孕的子宫宫腔增加——500倍初次结核感染的时候，结核试验阳性，提示感染的——4~8周左向右分流型先天性心脏病最常见的并发症是——肺炎子痫发作时孕妇死亡的原因主要是——脑出血急性化脓性腹膜炎主要的临表——腹痛T管引流术后拔管时间最少为——2周人体合成尿素的主要器官是——肝一个老鼠出生后，喂食去脂饮食，易导致缺乏——前列腺素（缺乏了花生四烯酸）幽门螺杆菌治疗后复查的首选方法——C13C14继发性腹膜炎最常见的病原菌是——大肠杆菌慢性排斥反应中移植物的血管病变是——血管内膜纤维化在泌尿系统肿瘤中最常见的是——膀胱癌前列腺增生最重要的症状是——进行性排尿困难（饮酒后排尿困难）在外国泌尿系统肿瘤最常见的是——前列腺癌在静息状态下可以没有明显临床表现的是什么结石——肾盂结石下列哪项贫血是由红细胞破坏过多引起的——遗传性球形细胞增多症铁的吸收部位是——十二指肠空肠上段下列贫血中哪个脾切除最有价值——遗传性球形细胞增多症（脾切除后贫血可永久消失）左心功能不全，肺循环淤血临床表现下列哪项不正确——（第二卷）肺微小动脉压增高血浆外渗，痰带血性（正确的是毛细血管增高）下列哪个疾病可通过输血传播——乙肝丙肝，艾滋病，疟疾由胰岛素A细胞分泌的是——胰高血糖素 B细胞分泌的是——胰岛素下列属于由内分泌疾病引起的是——中枢性尿崩症（尿的特点是：低渗低比重，确诊用禁水试验，鉴别用垂体后叶素）医疗机构发现甲类传染病的）——单独隔离观察TA T是一种——主题统觉实验(属于投射实验）医乃仁术是——医学道德的本质特征最先提出不伤害原则的西方科学家是——希波克拉底不属于医学心理学（包括临床，健康，神经，护理）研究分枝的是——发展心理学心理健康不包括——意识清醒心理测验的原则是——标准化下列哪个氨基酸是酸性氨基酸——谷氨酸（天上的谷子是酸的）细胞内脂肪合成的部位是——细胞胞液可以激活蛋白激酶A的是——CGMP合成血红素的关键酶是——ALA合酶吗啡戒断症状的产生是由于——去甲肾上腺素能活性增强卡托普利抗心衰的作用机制是——减少血管紧张素2的生成所有利尿剂中唯一能治疗中枢性尿崩症的药物是——氢氯噻嗪2型超敏反应的是——溶血（血清病是3型，过敏性休克1型）有特异性抗原抗体的细胞是——B细胞补体系统在激活后可以有——裂解细菌排斥反应与急性同种异基因关系密切的是——CT8细胞急性免疫应答发作的主要场所在——淋巴结（外周免疫器官中）天然血清抗体是——IGM乳腺癌来源于——乳腺导管上皮及内泡上皮贫血性梗死主要发生于——心肾脾湿性坏疽主要发生于——肺肠子宫槟榔肝——肝细胞脂肪变性宫颈癌最常见的转移途径是——直接蔓延单纯二尖瓣狭窄首先发生的代偿性肥大的是——左房完成瘢痕性修复的物质基础是——大量肉芽组织增生肉芽组织的组成是——新生的毛细血管和纤维母细胞早期动脉粥样病变最早进入动脉内膜的是——巨噬细胞纤维素性炎症的好发部位不包括——皮肤强迫症的强迫核心症状是——强迫意念某新生儿心动过速，心肌炎表现——科萨奇病毒最多可能表达的HLA1的分子有几种——4种（两条轻链两条重链）肺组织检查可见巨噬细胞吞噬含铁血黄素最有可能诊断是——心衰甲减患者，治疗使用左甲状腺素的起始剂量——25微克Addison病（色素沉着）治疗用——氢化可的松糖尿病性视网膜病变：一瘤二血出三絮四积血五增六失明强直性脊柱炎急性肾炎隐匿性肾炎腹部闭合性损伤探查手术时，应最先探查 C胃十二指肠胰腺肝、脾结肠小肠2、属于细胞内第二信使的是 AA、三磷酸肌醇B、NOC、白三烯D、前列腺素E、花生四烯酸3、临床诊疗的医学价值的最终追求是 DA、克服疑难杂症B、达到病人的要求C、自己保全名誉D、疗效保证。
消化系统笔记
消化系统(76分左右)大苗老师1月19日第6讲第一节食管、胃、十二指肠疾病一、胃食管反流病(GERD)—（1分）（一）发病机制1)抗反流防御机制：包括三部分。
1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
胃食管反流病的主要原因：一过性下食管括约肌松弛（TLESR）正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg2.食管清酸作用。
使馆的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如食管裂孔疝。
食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。
3.食管粘膜屏障。
吸烟，饮酒等。
2)食管的粘膜屏障。
LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。
正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
（二）临床表现主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛等（烧心+反酸）---------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。
还可出现间歇性吞咽困难。
进行性吞咽困难是食管癌。
①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。
②咽部不适、异物感可能与食管上段括约肌压力升高有关（三）辅助检查1.金标准：内镜检查。
内镜是检查的最准确方法（确诊）；2.银标准：24小时食管pH监测--内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测3.滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。
（五）并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管（食管腺癌的癌前病变）（六）治疗①一般治疗避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。
②药物治疗质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。
抑酸作用最强，效果最好。
比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD促胃肠动力药：吗丁啉，多潘立酮H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度注意：1.胃食管反流病最可靠的检查—内镜。
大庙消化笔记
1.最常见病因：肝硬化 2.发病机制：胺中毒学说
酸 血----NH3 胺气 -------- NH4 胺根（好）
碱
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NH3 给酸-----NH4（好的） NH4 给碱----有毒的 NH3 进入血脑屏障----干扰能量代谢---诱发肝性脑病 ①低钾碱中毒 ②便秘 （NH3 排不出去） ③摄入蛋白质----氨----胺气 ④安定麻
门静脉高压： 大水城 ①脾大 ②腹水（最突出）③侧枝循环-（最特异）----颈静脉、腹静脉、痔静脉 肝功能减退表现：初夜治黄小姐多 ： 初—凝血因子不合成---出血 液—夜盲—肝功能减退不合成 Va 治---灭火---蜘 蛛痣、肝掌 黄----肝里面胆汁出不来导致---黄疸 小姐多---雌激素增多
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6.鉴别诊断：
①贲门失迟缓征：典型 X 线：鸟嘴样 ②食管静脉曲张：串珠样，虫蚀样、蚯
蚓样
③胃底静脉曲张：菊花样改变 ④食管平滑肌瘤：半月状切迹----禁忌粘膜活检
7.治疗
①首选：手术 胸中段以上----颈部吻合术 胸下段、腹段：主动脉弓上吻合
②放疗：年龄＞70 岁，身体不耐受
白细胞＜3 血小板<80
4.实验室检查 ①肝功能减退：转氨酶----升高 大于 40 白蛋白减少 ②哪些指标反应肝纤维化？穿了三层还透明： 三：血清Ⅲ型前胶原肽 层：板 层素 透明：透明质酸 4.肝硬化 漏出液 腹膜炎 渗出液 肝硬化合并自发性腹膜炎----渗漏之间 5. child 分级 肝胆白水美 肝---肝性脑病 胆---胆红素 白---白蛋白 水---腹水 美---凝血酶原 6 确诊：穿刺找假小叶 7.并发症 ①最常见：上消化道出血 ②最严重:肝性脑病 ③肝硬化病人出现发热腹痛、腹 水短期增加、全身症状不重，并发： 自发性腹膜炎 最常见：大肠杆菌---三代 8.治疗 ① 肝硬化：1.高蛋白饮食 肝性脑病：禁蛋白 2.利尿剂：首选---螺内酯（安体舒通）---全身水肿 <1Kg 没腹水<0.5kg ②门静脉高压 1.最常见：肝硬化（肝内型） 门静脉（肝前型）肝静脉（肝后性） 大水城：食管----串珠样 腹壁静脉曲张----水母头 ③预防出血 首选：贲门周围血管离断术 哪些？---该当何罪：GDHZ G：冠状静脉 D：
大苗笔记-内分泌(全)
总论重点：甲状腺疾病和糖尿病疾病下丘脑垂体〔①神经垂体②腺垂体〕①甲状腺②肾上腺③性腺1.人的最高司令部〕下丘脑分泌→**释放激素〔因子〕、**抑制激素〔因子〕，血管加压素〔抗利尿激素〕和催产素。
2.神经垂体〔“仓库”储存下丘脑分泌的血管加压素、催产素〕←垂体→〔不干活就催促干活〕腺垂体〔分泌促***激素、泌乳素PRL和生长激素GH〕3.甲状腺(甲状腺激素)、肾上腺(肾上腺激素)、性腺(卵泡刺激素和黄体生成素)负反馈→甲减：T3T4下降告诉“包工头”给他们反馈TSH增多〔老板说了算所以TSH更精确〕甲状腺滤泡上皮细胞----→T3T4甲状腺滤泡旁细胞------→降钙素甲状旁腺-------------—>甲状旁腺激素〔升钙降磷甲旁素，降钙降磷旁钙素〕①甲状腺→甲状腺素〔甲状腺滤泡上皮细胞〕→如果缺→甲减〔呆小症〕②升钙降磷甲旁素〔甲状旁腺激素(甲状腺旁腺分泌)→靶器官是骨、肾〕，③降钙降磷旁钙素〔甲状腺滤泡旁细胞‘C细胞’分泌〕4.诊断：内分泌系统检查：“功能检查是激素〔最重要〕(抽血也属于、但分段抽血除外)、定位检查是影像、定性是病理”5.治疗：①所有内分泌功能减退的疾病都选择激素的替代治疗〔选择：生理需要量〕，但如果有发热、感染加重等存在---→激素加量到2-3倍②所有的垂体肿瘤都选择手术，只有“泌乳素瘤”除外！〔闭经又泌乳→用溴隐亭或多巴胺受体激动剂〕垂体腺瘤：泌乳素瘤PRL2.根据大小分：①大腺瘤＞10mm，②微腺瘤＜10cm〔最常见〕3.根据功能性分：①功能性腺瘤〔激素分泌过多〕②无功能性腺瘤〔不分泌激素，只能分泌α亚单位〕泌乳素瘤PRL1.女人：闭经又泌乳，骨质疏松。
治疗：多巴胺受体激动剂溴隐亭。
男人：一般是大腺瘤，①压迫甲状腺、垂体窝②性功能障碍ED。
治疗：手术。
2.功能检查：泌乳素PRL。
定位检查：MRI。
生长激素分泌腺瘤GH青春期前分泌多--→巨人症〔容易诱发糖尿病〕成人期分泌多----→肢端肥大症分泌严重不足----→侏儒症2.实验室检查：最可靠指标：GH和IGF-1。
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2015年执业医师考试大苗笔记(注释)全
呼吸系统第一节：慢性阻塞性肺疾病病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病慢支+肺气肿=COPD一、病因和发病机制（一）慢支1、外因：吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰）感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感理化；气候；过敏（COPD与过敏无直接关系）2、内因：自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高；呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少（二）阻塞性肺气肿1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。
3、反复肺部感染和慢性炎症4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。
一般一提到异常，都是指低的。
适用于其他病。
二、病理生理1、慢支：早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低即闭合容积大，动态肺适应性降低。
COPD的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。
2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。
急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。
喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。
☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。
四、辅助检查呼吸功能检查1、慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（表明气流受限但不能确定是肺气肿），正常80%2、肺气肿：RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%五、COPD的分型：a型：气肿型（红喘型）张大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）。
心功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。
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大苗笔记,消化系统消化系统大苗课堂笔记:备注本笔记纯属个人手记，请到大苗官方购买正版。
胃食管返流病,GERD,85 分1.发病机制:1)、最根本最主要的发病机制——过性食管下括约肌松弛 TLESR; 2)、食管酸廓清能力下降3,、胃排空延迟4,、食管粘膜屏障破坏.“松,TLESR,降,清酸作用下降,迟,胃排空异常,坏,食管粘膜屏障破坏,”GERD 和幽门螺杆菌无关2.临床表现1,胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶2,典型表现:烧心反酸,胸骨后灼烧感,,餐后 1h 出现, 非典型:胸痛，吞咽困难-食管内表现3,食管外表现:咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。
3.检查:1,确诊金标准:胃镜活检,看食管粘膜损害程度并分级, 2,判断 GRED 有无反酸的金标准:24h 食管 PH 监测(确诊症状，临床表现)4. 并发症1,Barrett 食管,食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术,第1页消化系统2)食管狭窄 3,食管溃疡 4,食管腺癌5.治疗:首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“PPI 奥美拉唑”疗效最好，效果最确切预防:避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物食管癌 3 分1. 食管解剖:颈短—咽的入口到食管入口,胸上段—食管入口到主动脉弓,胸中段—主动脉弓到肺下静脉,胸下段—肺下静脉到贲门,,胸中段食管癌最常见,。
2.病理分型:1)髓质型:最常见,增厚,; 2)缩窄型:易发生梗阻 ; 3)蕈伞型:愈后好,突出,4)溃疡型:不易发生梗阻最容易出现气管、食管瘘; ,一厚一窄一突出一凹陷, 3:最主要转移方式:淋巴转移4:临床表现:早期:进食哽咽感，X 局限性管壁僵硬,中晚期:进行性吞咽困难，X 食管充盈缺损狭窄梗阻5.实验室检查:1,X,2,确诊胃镜活检 3,食管拉网脱落细胞检查:用于食管癌高发人群的普查6.鉴断诊断:贲门失弛缓征—鸟嘴状,乙状结肠扭转,,食管静脉曲张—串珠状，蚯蚓状,食管憩室—吞咽时有咕噜声,胃底静脉曲张—菊花状,食管平滑肌瘤,食管最常见的良性肿瘤,—“半月状” 切迹，绝对禁忌粘膜活检?易恶变7.治疗:1,首选手术 2,大于 70 岁或者身体不耐受，首选放疗,放第2页消化系统疗时，白细胞，3 或血小板，80必须暂停放疗,3,,如果食管癌病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。
手术方式:除胸下段选弓上吻合术其他选择颈部吻合术。
胃十二指肠解剖1.两门、两弯、三部:幽门,胃窦,、贲门,胃大弯、小弯,胃体、胃底、幽门部,上、下,2.胃淋巴引流:胃的淋巴结有 3 站 16 组，胃小弯上部到腹腔淋巴结群,胃小弯下部到幽门上淋巴结群,胃大弯上部到胰脾淋巴结群,胃大弯右侧到幽门下淋巴结群。
3 区分胃幽门与 12 肠的解剖标志;是幽门前静脉。
急性胃炎 3 分1、急性糜烂性出血性胃炎:最常见，又叫急性胃黏膜病变。
最主要的发病机制—药物:非甾体抗炎药,最重要,抑制前列腺素“合成”典型的:阿司匹林、吲哚美辛,消炎痛,2、急性胃炎,急性幽门螺杆菌感染性胃炎,发病机制是 HP 感染。
3、应激性胃炎:,属于第一种,，Cushing—脑部疾病, Curling—烧伤4、诊断:确诊:急诊胃镜,出血后 24h-48h 内,5、治疗:奥美拉唑;慢性胃炎1、幽门,胃窦部,病变都是幽门螺杆菌感染，HP:革兰氏阴性微需氧菌，能分泌粘附素，尿素酶—碱性破坏胃酸，空泡毒素 A—损坏胃黏膜。
致病力:鞭毛第3页消化系统2、分类:慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性萎缩性胃炎又分为 1)A 型自身免疫性胃炎 2) B 型慢性胃窦炎。
3.病理改变:炎症、萎缩、肠化生、不典型增生,只有中度以上不典型增生才是癌前病变?定期复查。
重度增生胃黏膜切除术,判断胃炎有无活动性:无中性粒细胞浸润 4.临床表现: 慢性萎缩性胃炎 1)A 型，部位胃底部，胃体部,壁细胞，分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进 VB12 吸收，发生贫血。
,,主细胞分泌胃蛋白酶原,发病机制:自身免疫，所以又叫自身免疫性胃炎有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。
2,B 型慢性胃窦炎，发病因素 HP 感染，胃窦部有 G 细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。
【A 型---爱,A 型,看,抗体?胃酸、贫血,自己的身,自身免疫,体,胃底、胃体部,,B 型----别,B 型,多,胃窦部,问为,多灶萎缩性,什么,“M” 幽门螺杆菌感染，胃泌素下降,5.实验室检查:确诊:胃镜活检，内镜下胃炎特点:1)浅表性:粘膜红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状 2)萎缩性:红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。
6.治疗:首选根治 HP:三联疗法:PPI,提高抗生素对 HP 的疗效,或者胶体铋，两种抗生素,三联疗法,; 其中:PPI+克拉霉素+阿莫西林 PKA 根治率最高，疗程我国是一周、外国是两周; 铋剂,既能保护胃黏膜又能抗 HP,,慢性胃炎贫血补 B12,胆汁反流性胃炎第4页消化系统首选多潘立酮加碳酸镁,达喜,,功能性消化不良:非器质性病变。
上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀 6 个月以上，检查一切正常。
精神因素可以加重。
对症治疗，确诊排除一切器质疾病。
消化性溃疡1、好发部位:胃溃疡好发胃窦部小弯侧胃角处,十二指肠溃疡好发球部, 溃疡:粘膜缺损超过“肌层”。
2.发病机制:胃溃疡:保护因素减弱，碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。
十二指肠溃疡:侵袭因素增强，胃酸胃蛋白酶增高引起。
3、临床表现: DU—饥饿痛，治疗—迷走神经切断术,GU—餐后痛,杜十娘饿了很迷人,上腹痛用年计算=消化性溃疡,GU-保护因素下降，基础胃酸分泌量 BAO，最大胃酸分泌量 MAO 不高正常,DU-BAO\MAO 均增高,没有下降的问题。
BAO3.96+-2，MAO15-20,均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌。
4、并发症:,胃分四层:粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层, 1,上消化道出血，最常见，上消化道出血最常见原因是消化道溃疡，,休克-1000ml，呕血-200 到300ml，神志不清-600ml。
黑便-50—100ml,。
2,穿孔:好发于十二肠前壁，出血后壁多见。
表现为压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹。
肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失,最特异,确第5页消化系统诊靠立位腹平片-膈下游离气体。
治疗 8h 内胃大切，超过 8h 胃修补。
3,幽门梗阻:呕吐隔夜宿食，不含胆汁。
低钾低氯性碱中毒。
诊断:首选盐水负荷试验,空腹时通过胃管注入 700ml 水，半个小时后抽出水，350ml 就可诊断幽门梗阻,，还可听到振水音阳性。
治疗首选胃大切,我国,。
不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。
4,癌变:DU 不癌变，GU 可以癌变。
,，1%,5、实验室检查:确诊用胃镜活检,首选:检查有无幽门螺杆菌感染 1,侵入性:,破坏胃粘膜,快速尿素酶试验,最常用,2,非侵入性:C13C14 呼吸试验:多用于治疗后复查首选。
6、鉴别诊断:1,良性溃疡-粘膜皱襞向其集中,恶性溃疡-粘膜皱襞中断 2,龛影:良性溃疡-胃腔轮廓之外,恶性溃疡-在胃腔轮廓之内。
,外表善良，内心邪恶,3,容易合并出血的溃疡:幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。
4,抗酸剂无效的溃疡:低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎。
,见癌门后低,5,巨大溃疡:大于 2 厘米的溃疡 6,球后溃疡:指十二指肠球部下端后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。
7,幽门管溃疡:易出血，抗酸剂无效,发病快，穿透快,无规律，药物无效。
,两快两无，易出血,8,促胃液素瘤:卓艾综合征 BAO，15 或者 PAo,高峰胃酸分泌量,，30 直接诊断胃泌素瘤,好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。
7、治疗:原则:先抗 HP 一周再抗酸三周，四周复查，根除 HP 不第6页消化系统但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡复发。
1,根治 HP 三联或者四联疗法 PPI 加两种抗生素一周 2,抑制胃酸分泌:抗胆碱药-阿托品,胃泌素受体拮抗剂丙谷胺,H2 受体拮抗剂-替丁,抑制 H-K-ATP酶-PPI.,能够提高抗生素的疗效, 3)保护胃粘膜药:硫糖铝,枸橼酸铋钾,前列腺素。
4,抗酸药:氢氧化铝。
消化性溃疡止痛效果最好的药物是氢氧化铝,抑酸效果最好的药物是 PPI,能够抑制 HP 的药物是铋剂。
,PPI 是次选,8、外科治疗:手术方法:1)胃大切,既可以治疗 GU 也可以治疗 DU,分为:毕 1 式—胃十二指肠吻合,GU 首选,、毕 2—胃空肠吻合术,DU 首选,溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕 2 式。
术后并发症:1,出血:24h 内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染,2,术后梗阻:主要见于毕 2 式输入端梗阻:急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁,慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物, 输出端梗阻:呕吐既有食物又有胆汁,吻合口梗阻:呕吐只有食物，没有胆汁。
,吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁, 3,倾倒综合征:早期倾倒综合征发生在进食后 30 分钟内，一过性血容量不足引起,晚期发生在 2-4 小时，原因是低血第7页消化系统糖。
4,碱性反流性胃炎:术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻。
5,残胃癌:胃大部切除术后发生胃癌，5 年后发生。
2)迷走神经切断术,只能用于DU“很迷人”除毕 2 后首选术式,分迷走神经切断术 SV，缺点是，胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术,?和高选择性迷走神经切断术 HSV ，保留了鸦爪支，避免了胃潴留，缺点是复发率极高。
胃癌1.分类:早期胃癌:病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移,微小胃癌:直径，0.5 厘米的直径在 0.6-1 厘米的叫小胃癌,只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。
2.病理分型:普通型:乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌,特殊型:腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。
,未 20 是异类,3.病因:HP 感染,好发部位:胃窦小弯处4.转移途径:最常见是淋巴结转移-左锁骨上淋巴结,右-肺癌,,血行转移-肝脏,种植转移-卵巢Krukenbergl 瘤5.临床表现:上腹疼痛，体重减轻6.实验室检查:确诊胃镜活检治疗:手术:首选胃癌根治术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘 5cm，如果肿块近幽门或者贲门至少距离 3cm。
第8页消化系统解剖:1,正中裂将肝脏分为大致相等的两半。
2,肝脏的脏面有两大韧带，肝胃韧带，肝十二指肠韧带，内走行门静脉、肝动脉、肝胆管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里森鞘 Glisson 母鸡,MJ-门静脉,感动,GD-肝动脉,郭德纲,GDG-肝胆管 , 肝硬化1 病因:国内:病毒性肝炎,HAVHEV 不引起肝硬化,;外国:酒精中毒;,西藏也是,2.发病机制:假小叶形成，肝细胞变性坏死，但没有恶变3.分类 1,小结节性肝硬化，直径，3mm，最常见 2,大结节性肝硬化 3,混合型肝硬化4.临床表现:代偿期:乏力、腹胀不、适食欲减退,失代偿期:1)肝功能减退:初,出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢,夜,夜盲-缺乏维生素 A,治,蜘蛛痣-好发上腔静脉引流区面部上身,黄,黄疸,小姐多,内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育,;2)门脉高压:肝脏供血:门静脉 75%，肝动脉25%,门静脉由脾静脉 20%、肠系膜上静脉组成,大,脾大脾亢-全血细胞减少,水,腹水-最突出的表现,成,侧枝循环形成—最特异最有诊断价值的表现，最为重要的是食管胃底静脉曲张，正常为蓝色，如果红色征-强烈提示将要出血，需要预防性手术,腹壁静脉曲张:(脐以上向上、脐以下向下) 水母头状;,全向上--下腔静脉堵塞全向下--上腔静脉堵塞，颈静脉怒张可以区分肝硬化腹水和心包炎的腹水。