管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系

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肠内营养置管途径选择_张楠

肠内营养置管途径选择张楠开封市第二人民医院ICU【摘要】目前临床普遍采用的是鼻胃管喂养，优点是操作简便、廉价、无创，无需特殊器械。

而鼻肠管通常要在X线透视下或内镜辅助下放置。

经鼻胃肠内营养管的放置操作简单、无创、方便、病人若手术后胃功能恢复，即可缓慢恢复自主饮食直至拔除，无任何并发症，适用于短时间内能恢复进食的患者。

然而，高龄危重症病人及痴呆病人往往患有难以逆转或缓慢进展的疾患，经口进食障碍短时间内无法得到改善，通常的经鼻放置的营养通路会突显缺点，放置时间长后易发生相应的并发症，主要有患者不适感强，耐受性差；排痰困难；鼻窦炎；返流性食管炎，食管溃疡，吸入性肺炎等。

因此，选择胃造口或肠造口进行喂养更为必要。

【关键词】肠内营养危重患者内镜引导1资料与方法1.1临床资料共选42例患者均为2010年9月至2011年12月我院ICU抢救的危重患者。

男性23人，女性19人，平均年龄36~70岁；其中神经系统病人13例；消化系统病人 10例；其他病种19例，进行不同置管途径选择，观察不同的置管途径在危重症患者中的优缺点。

1.2方法1.2.1 鼻胃（肠）管鼻胃管经一次鼻腔直接插入到胃腔，注明留置时间及插管长度。

鼻肠管需要在X线透视下或内镜辅助下放置。

放置后注明留置时间及插管长度。

1.2.2 PEG是在胃镜引导下，经皮穿刺将胃造口装置引入胃腔的技术。

操作方法如图示：PEJ是一种有效的营养供给方法。

PEJ主要是经过PEG而完成，在内镜辅助PEG管插入一根长、细、带导丝的导管，通过幽门放置到十二指肠远端或空肠。

2.结果对照组患者在置管时均出现了不同程度的呕吐和呛咳，置管后感到咽喉部有障碍物，出现不适状况和自发式拔管倾向。

在给予营养支持时易出现了食物反流现象，造成反流性食管炎和吸入性肺炎、排痰困难、鼻窦炎等并发症的发生。

实验组患者在置管时使用了镇静镇痛药物，大大减少了置管时给患者带来的不适和反流性食管炎、吸入性肺炎、鼻窦炎、排痰困难等并发症的发生，且留置时间长，创伤小，易护理。

造瘘口管饲法操作并发症与应急处理

造瘘口管饲法操作并发症与应急处理一、感染（一）发生原因1.操作过程中未严格执行无菌原则，未及时更换造瘘口敷料，导管部位长期污染导致细菌过度生长。

2.应用的营养液未做到现配现用，被致病菌污染。

3.患者营养不良，机体抵抗力差。

（二）临床表现造瘘口不愈合，瘘口周围红、肿、热、痛；严重者出现寒颤、高热、腹泻等全身感染症状。

外周血检验白细胞计数升高。

（三）预防及处理1.严格遵守操作规则，加强无菌操作观念，每日彻底清洗、消毒喂饲管，并更换所有喂饲用品。

2.保持造瘘口伤口敷料干净，每日更换敷料，如有污染应随时更换。

每天用0.5%碘伏消毒造瘘口周围皮肤，严密观察置管处有无红、肿、热、痛及分泌物。

3.监测体温每4小时1次，发现不明原因的发热或血象升高，要注意是否有管道感染。

4.室温下配置管饲饮食，管饲食物必须新鲜配置，储存时间不超过6小时。

夏季需现配现用。

5.每日输完营养液后用无菌纱布包裹造瘘管道开口端。

6.已发生感染者，应查明引起感染的原因。

如为造瘘口周围皮肤化脓感染，可穿刺或切开排脓，每天换药，用无菌纱布敷盖，脓液送细菌培养；如为造瘘管管腔污染引起，则应更换造瘘管。

同时加用抗生素感染治疗，密切观察体温变化，高热者予以物理或药物降温，擦干汗液，更换衣被；腹泻者予以对症处理。

二、造瘘管堵塞（一）发生原因1.注入未充分研碎的药物、粘性大的食物和药物形成凝块堵塞管腔。

2.注入食物或药物后未用温水冲洗管道，致使黏稠成分粘附在管壁上。

3.应用输液瓶持续输注营养液时发生沉淀未及时摇匀或营养液过浓过稠导致造瘘管堵塞。

（二）临床表现管饲时有阻力，回抽无胃内容物或肠液引出；或应用输液瓶输注营养液时，滴注不畅。

（三）预防及处理1.管饲所用的药物及食物要充分研究，完全溶解后方可注入，要注意药物间的配伍禁忌，对PH值较低的酸性药物，在注入前后均需用30℃温水冲洗管道，以防止堵塞。

2.每次管饲后应用30℃温开水冲洗造瘘管。

3.在使用瓶装营养液持续输注时，要经常摇匀营养液以防沉淀。

鼻饲管鼻饲法操作并发症

鼻胃管鼻饲法操作并发症鼻饲法就是通过导管经一侧鼻腔插入胃内,从管内注流质食物、水、药物得方法。

主要适用于以下两类病人:一类就是意识发生障碍不能进食得病人,如中枢神经系统损害引起得昏迷,球麻痹引起得吞咽障碍,慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者;另一类就是消化道手术后得病人及无法正常经口进食得病人,如食管良性狭窄等需提供含丰富营养素得流质饮食,保证患者摄入足够得热量及营养素,促进身体早日康复。

一、腹泻（一）发生原因1.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。

2.流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。

3.灌注得速度太快,营养液浓度过大,温度过高或过低,刺激肠蠕动增强、4.鼻饲液配置过程中未严格遵循无菌原则,食物被细菌污染,导致肠道感染、5.对牛奶、豆浆不耐受者,使用部分营养液如“能全力"易引起腹泻。

（二）临床表现病人大便次数增多,部分排水样便,伴或不伴腹痛,肠鸣音亢进。

（三）预防及处理1.鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,于4°Ｃ冰箱内保存,食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。

2.鼻饲液温度以37～４2°C最为适宜。

室温较低时,有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜得温度。

3.注意浓度、容量与滴速、浓度由低到高,容量由少到多,滴速一开始40~80ml／h,3～5日后增加到100～125ml/h,直到病人耐受得营养需要量,尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300mmol/L)得溶液,对于较高渗透克分子浓度得溶液,可采用逐步适应得方法,配合加入抗痉挛与收敛得药物控制腹泻。

4.认真询问饮食史,对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻,原来肠胃功能差或从未印过牛奶得患者要慎用含牛奶、豆浆得鼻饲液。

5.菌群失调患者,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者,给予抗真菌药物、严重腹泻无法控制时可暂停喂食。

6.腹泻频繁者,要保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤溃烂。

二、胃食管反流、误吸胃食管反流就是胃内食物经贲门、食道、口腔流出得现象,为最危险得并发症,不仅影响营养供给,还可致吸入性肺炎,甚至窒息、‘（一）发生原因1.体弱、年老或有意识障碍得病人反应差,贲门括约肌松弛而造成反流。

鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程

鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程鼻胃管鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食或营养液、水和药的方法。

目的是为保证患者摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足患者营养需要。

主要适用昏迷患者或不能经口进食者；不能张口的患者如破伤风；早产儿和病情危重的患者及拒绝进食者。

执行该操作时，有发生并发症的风险，如管腔阻塞、腹泻、胃食管返流及误吸、胃潴留、恶心及呕吐、鼻咽及食道黏膜损伤和出血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。

（一）管腔阻塞1.原因（1）食物返流黏附管壁，导致管腔狭窄而阻塞。

（2）注入食物或药物后未及时用温水冲洗管道，致使黏稠成分黏附在管壁上。

（3）不同的鼻饲液同时注入时产生凝块而阻塞管腔。

（4）长期鼻饲，没有定期更换胃管。

（5）注入未充分研碎的药物及黏性大的食物形成凝块堵塞管腔。

2.临床表现推注鼻饲液时有阻力，回抽无胃内容物引出；或输注营养液时，滴入不通畅。

3.预防（1）鼻饲所用的所有药物和食物应充分研碎，完全溶解后方可注入，用纱布过滤后输注更佳，避免团块堵塞管腔。

（2）新鲜果汁与奶液应分别灌入，以免产生凝块黏附于管壁。

（3）在使用瓶装营养液持续输注时要经常摇匀营养液以防沉淀。

（4）配制管饲营养液时，可用水进行稀释，切勿过浓过稠。

（5）长期鼻饲时每周应更换胃管一次。

4.处理流程出现鼻饲管阻塞（食物残渣或血凝块阻塞鼻饲管）→向管中注入适量酶溶液（如糜蛋白酶）或含碳酸的溶液（如碳酸氢钠注射液、可乐饮料）→稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块→经过上述方法处理无效→报告医生→拔除胃管重置。

（二）腹泻1．原因（1）鼻饲液灌注过多、过快，引起消化不良性腹泻。

（2）鼻饲液浓度过高、温度不当以及配制过程中细菌污染。

（3）鼻饲液内含脂肪过多引起脂性腹泻。

（4）对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如（能全力）易引起腹泻。

2．临床表现患者大便次数增多，或排水样便，有时伴有腹痛，肠鸣音亢进。

3．预防（1）鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4℃冰箱内保存。

间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用

间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用1. 引言1.1 背景介绍脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其常见并发症之一是吞咽功能障碍。

吞咽功能障碍会导致患者吞咽困难、噎食甚至误吸，给患者的生活质量和健康带来严重影响。

间歇性经口至食管管饲技术是一种有效的营养支持方法，可以通过管腔直接输送营养物质至食管，绕过口腔和咽喉部，减少吞咽困难引起的食物误吸的风险，保证患者的营养需求。

因此，对于脑卒中合并吞咽功能障碍的患者，采用间歇性经口至食管管饲技术是一种重要的治疗手段。

本文旨在探讨间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用效果，为临床治疗提供参考依据，改善患者生活质量。

1.2 研究目的研究目的是为了探讨间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用效果以及安全性评价，为临床治疗提供科学依据。

通过对该技术在患者中的实际应用情况进行评价，可以更好地了解其对改善患者吞咽功能和饮食功能的作用。

研究相关影响因素，可以为临床医生在选择最适合患者的治疗方案提供参考。

研究对该技术在脑卒中患者中的应用前景进行探讨，可以为未来的临床研究和治疗提供借鉴和指导。

通过本研究的开展，旨在为提高患者的生活质量和康复效果提供科学依据和临床指导，促进脑卒中合并吞咽功能障碍患者的康复治疗。

1.3 研究意义脑卒中患者合并吞咽功能障碍是一种常见且严重的并发症，严重影响患者的生活质量和预后。

随着社会老龄化程度的不断加深，脑卒中合并吞咽功能障碍患者数量也逐渐增多，给医疗工作和社会健康带来了严峻挑战。

因此，探讨并研究有效的治疗方法对于改善患者的生活质量和预后具有十分重要的意义。

间歇性经口至食管管饲技术作为一种新兴的治疗方式，对于脑卒中合并吞咽功能障碍患者的治疗具有重要的意义。

通过该技术进行营养支持和管理，可以更好地保障患者的饮食安全和营养摄入，减轻患者的吞咽困难和营养不良状况，提高患者的生活质量。

因此，研究间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用意义重大，有助于指导临床实践，改善患者的治疗效果，促进患者康复。

危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结

危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳证据总结一、本文概述危重症患者常常面临营养摄入不足的问题，而肠内营养（EN）作为一种重要的营养支持手段，在保障患者营养需求、促进疾病康复方面发挥着关键作用。

在实际的临床实践中，危重症患者肠内营养不耐受（ENI）的发生率较高，这不仅影响了营养支持的效果，还可能增加患者的并发症风险和死亡率。

针对危重症患者肠内营养不耐受的问题，进行预防和管理显得尤为重要。

本文旨在通过系统综述现有的研究证据，总结危重症患者肠内营养不耐受预防及管理的最佳实践策略。

我们将重点关注肠内营养不耐受的定义、发生率、影响因素、预防策略以及管理措施等方面的研究进展，以期为临床医生和护理人员提供科学、有效的指导，降低危重症患者肠内营养不耐受的发生率，提高患者的营养支持效果和整体预后。

在接下来的部分中，我们将详细阐述本文的研究方法、结果和讨论，以期为危重症患者肠内营养不耐受的预防和管理提供全面、深入的认识和解决方案。

二、肠内营养不耐受的原因分析危重症患者肠内营养不耐受是一个复杂的问题，涉及多种因素。

危重症患者的生理状态常处于应激状态，这可能导致胃肠道功能受损。

例如，重症胰腺炎、重症颅脑损伤等危重疾病可能导致胃肠道缺血、缺氧和再灌注损伤，进而影响胃肠道的蠕动和分泌功能。

这些生理变化可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。

危重症患者常常需要接受多种药物治疗，这些药物可能对胃肠道产生副作用，如抗生素可能导致肠道菌群失调，进而引发腹泻等症状。

镇痛药物和镇静药物可能影响患者的意识和胃肠蠕动，导致肠内营养不耐受。

肠内营养制剂的类型和输注方式也可能影响患者的耐受性。

例如，高渗性制剂可能导致肠壁水肿和腹泻，而输注速度过快可能增加胃肠道负担，导致不耐受。

在选择肠内营养制剂和输注方式时，需要充分考虑患者的具体情况和需求。

危重症患者可能存在营养不良、免疫功能低下等问题，这些问题可能导致患者对肠内营养的耐受性降低。

营养不良可能导致胃肠道黏膜萎缩和功能障碍，而免疫功能低下可能增加感染的风险，进而引发腹泻等不耐受症状。

留置胃管鼻饲法操作并发症与预防及应急处理

留置胃管鼻饲法操作并发症与预防及应急处理一、败血症（一）发生原因1.患者有某些基础病，如糖尿病酮症酸中毒并发急性胃炎等，抵抗力低下，留置胃管对胃黏膜的刺激，加剧了胃黏膜充血水肿、出血等炎症反应。

而致病菌如克雷伯氏菌主要寄生在人的胃肠道，其荚膜具有特异抗原，在体内不易被吞噬细胞吞噬，细胞繁殖力大，致病力强。

病原菌及其产物进入血流造成医源性感染。

2.某些药物，如甲氰咪胍、雷尼替丁等能使胃液PH值改变，细菌在上消化道内繁殖引起败血症，造成多器官功能不全。

3.长期留置胃管，细菌由胃管进入胃内，在抵抗力降低情况下诱发感染。

（二）临床表现患者突发寒颤、高热、四肢颤抖，反复呈现规律性发作，化验白细胞进行性增高，血及胃液培养可见致病菌如肺炎克雷伯氏菌生长。

（三）预防及处理1.留置胃管前各仪器及管道须彻底消毒。

可选用改良胃管，即在传统胃管尾部加一个可移动塑料止水管夹，并在尾端口加以硅胶管塞，手轻轻一按即可关闭胃管，既能有效防止胃内液体外流，也能防止细菌通过胃管污染胃腔，从而减少条件致病菌所诱发的感染。

2.对急性胃肠炎患者需留置胃管时要谨慎，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免损伤充血水肿的胃黏膜而引起感染。

3.注意观察用药后引起的细菌异常繁殖。

4.密切观察胃液的颜色、量，及时发现问题。

若发生败血症，即尽早予相应的药物治疗。

二、声音嘶哑（一）发生原因1.胃管质地较硬，在下插过程中损伤喉返神经。

2.置管过程中患者咳嗽、说话致使胃管移动引起局部摩擦或胃管的机械刺激引起喉头水肿，压迫喉返神经造成声带麻痹。

（二）临床表现置管后或留胃管期间出现咽喉疼痛，声音嘶哑。

（三）临床表现1.根据年龄、性别、个体差异选择粗细适宜的胃管，采用硅胶管可减轻局部刺激。

2.发现声嘶后嘱患者少说话，使声带得以休息。

加强口腔护理，保持局部湿润。

给予雾化吸入哦，口服B族维生素及激素治疗，以减轻水肿，营养神经，促进康复。

3.病情允许应尽早拔出胃管。

三、呃逆又称“打嗝”，时膈肌不自主地间歇性收缩，使之急骤吸气，因声门关闭而突然停止吸气。

2021年8月肠内营养知识知多少练习(第二轮)单选题

2021年8月肠内营养知识知多少练习（第二轮）单选题1 属于“医学营养治疗”的是? （D) [单选题] *○ONS○EN○PN○以上全是2 营养不良“五阶梯治疗”首先选择的是? （B) [单选题] *○肠内营养○正常饮食+营养教育○ONS○肠外营养3 营养不良“五阶梯治疗”最后选择的是? （D) [单选题] *○饮食+ONS○全肠内营养○部分肠内+肠外营养○全肠外营养4 口服营养补充ONS的主要目的是? （D) [单选题] *○改善营养状况○改善生活质量○改善临床结局○以上全是5 肠内营养治疗时胃肠道并发症中最常见的是? （D) [单选题] *○呕吐○腹胀○便秘○腹泻6 下列选项中关于肠屏障的说法中错误的是? （D) [单选题] *○正常肠道黏膜屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障与生物屏障共同构成○免疫屏障可抑制肠道细菌黏附，阻止细菌在肠黏膜表面定植○严重创伤、感染可能破坏肠道屏障功能○肠屏障损伤对人体影响不大7 能被小肠黏膜细胞吸收的是? （D) [单选题] *○二肽○三肽○游离氨基酸○以上全是8 下列哪项不属于肠内营养实施的禁忌症? （D) [单选题] *○肠梗阻○消化道活动性出血○腹腔和肠道感染○轻度口腔溃疡9 肠内营养治疗的目的? （D) [单选题] *○改善营养状况○促进疾病恢复○维护肠屏障结构及其功能○以上全是10 TEN是指? （B) [单选题] *○全肠外营养○全肠内营养○口服营养补充○部分肠内营养11 ONS是指? （C) [单选题] *○全肠外营养○全肠内营养○口服营养补充○部分肠内营养12 长期进行肠外营养，可能会缺乏? （D) [单选题] *○葡萄糖○氨基酸○脂肪○微量元素13 属于人体成分分析方法的是? （D) [单选题] *○生物电阻抗分析法（BIA）○双能X线吸收测定法（DXA）○磁共振成像（MRI）○以上全是14 主观全面营养评估（SGA）一般包括哪些内容? （D) [单选题] *○饮食摄入的变化○胃肠道症状○以上全是15 外科病人营养不良可能导致? （D) [单选题] *○体重下降○低蛋白血症○水肿○以上全是16 “急性胃肠道损伤”的影响是? （D) [单选题] *○消化和吸收功能不足○肠屏障功能受损○肠道菌群失衡○以上全是17 当患者存在哪些情况时，应优先考虑幽门后喂养? （D) [单选题] *○胃肠道耐受性差○高度误吸风险○胃潴留量多○以上都是18 肠道菌群失调可能导致? （D) [单选题] *○慢性炎症反应○细菌异位○肠源性感染19 评估重症患者的胃肠道功能障碍严重程度（胃肠道损伤）应使用? （A) [单选题] *○AGI评估标准○NUTRIC评分○MUST○NRS200220 “经皮内镜下胃造口术”的缩写是? （C) [单选题] *○NGT○NJT○PEG○PEJ21 危重症患者肠道功能完全丧失时，应尽早选择? （B) [单选题] *○肠内营养○肠外营养○部分肠外，部分肠内○以上均可22 慢性肠功能障碍患者长期禁食状态下可导致? （C) [单选题] *○肠缺血○消化吸收功能障碍○肠道屏障结构受损○肠麻痹23 可用于筛查“营养不良风险”的工具有? （D) [单选题] *○MUST○MST○以上全是24 从口腔即可开始消化的营养物质是? （C) [单选题] *○脂肪○蛋白质○淀粉○膳食纤维25 用于评价人体的肥胖程度的指标是? （B) [单选题] *○体重○体重指数（BMI）○腰围○肱三头肌皮褶厚度（TST）26 患者目标热量估算的金标准是? （B) [单选题] *○直接测热法○间接测热法○预测公式法○简化体重计算法27 2016年ASPEN指南指出，对于接受GRV监测的危重症患者，当其GRV小于多少时，若无其他不耐受表现，应尽量避免不恰当终止肠内营养? （D） [单选题] *○A.300ml○B.350ml○D.500ml28 肠内营养的最佳输注方式是? （B) [单选题] *○定时鼻饲管注入○专用营养泵持续或间歇输注○持续输液器滴注○口服营养29 适合住院患者的营养筛查工具是? （B) [单选题] *○主观全面评定法（SGA）○营养风险筛查工具（NRS2002）○微型营养评定法（NMA）○营养不良通用筛查工具（MUST）30 肠内营养治疗的监测指标有? （D) [单选题] *○营养摄入量○体重/体重指数（BMI）○温度/脉搏/呼吸○以上全是31 下列关于肠内营养治疗监测指标的说法中，不正确的是? （D) [单选题] *○液体出入量可帮助评估患者体内液体代谢状况○血糖水平不仅预示疾病严重程度，还与不良结局相关○血脂是卒中和急危重症患者的重要监测指标○一般无需对患者的药物使用情况进行监测32 危重患者应尽早启动肠内营养，那么早期肠内营养中的“早期”指的是? （C）[单选题] *○A.12h内○B.12-24h○C.24-48h○D.48-72h33 进行肠内营养的原则有? （A改为D) [单选题] *○浓度由低到高○容量从少到多○速度由慢到快○以上都是34 在配置、使用肠内营养制剂时，需遵循的原则是? （C) [单选题] *○无菌操作，存放冰箱再用○清洁操作，现配现用○无菌操作，现配现用○清洁操作，存放冰箱再用35 关于患者的营养需求，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○尽早进行肠内营养有助于降低感染风险○建议采用间接测热法测定能量消耗○对于高营养风险的患者应监测再喂养综合征○不同疾病之间营养需求无任何差异36 下列哪项不属于肠内营养输注方式? （A) [单选题] *○静脉输注○间歇输注○按时分次给予37 选择管饲通路的依据是? （D) [单选题] *○置管时间○误吸风险○手术○以上全是38 需长期肠内营养（>6周）的患者，且胃肠道损伤和/或误吸风险增加的患者应选用哪种途径喂养? （D) [单选题] *○鼻胃管○鼻肠管○PEG○PEJ39 需短期肠内营养（<6周）的患者，若耐受性良好，一般首选哪种管饲途径? （B) [单选题] *○经口喂养○鼻胃管○鼻肠管○空肠造口40 具有高误吸风险患者，应选择哪种管饲途径? （B) [单选题] *○鼻胃管○鼻肠管○PEG41 目前首选哪种材质的肠内喂养管? （B) [单选题] *○硅胶○聚氨酯○橡胶○聚氯乙烯42 判断喂养管置入后头端位置的金标准是? （C) [单选题] *○气体灌注听诊法○检测回抽液pH值○腹部X线摄片定位○简化床旁超声法43 对于接受腹部外科手术需进行EN治疗的患者，应选择哪种管饲途径? （B) [单选题] *○鼻胃管○空肠穿刺造瘘○PEG○PEJ44 重症患者开始肠内营养的时机错误的是? （D) [单选题] *○充分复苏后○血流动力学稳定时○肠道有功能时○病情完全稳定后45 营养支持治疗选择肠内营养的优势有?（ABCD) [多选题] *□补充能量和蛋白□促进肠道功能恢复□维护肠屏障功能、减少菌群移位□代谢支持和代谢调理作用46 空肠穿刺造口术可为哪些腹部术后患者提供早期营养? （ABCD) [多选题] *□食管手术患者□胃癌全胃切除术患者□胃部分切除术患者□直肠前切除术患者47 下列哪一项不是鼻胃管的优势? （C) [单选题] *○简单易行○经济适用○可减少误吸反流○可尽早进行肠内营养48 对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，建议采用? （A) [单选题] *○持续输注○间歇输注○分次输注○停止输注49 下列关于危重患者肠内营养不耐受的处理方法中，不正确的是? （A) [单选题] *○使用抗生素○调整喂养途径○调整体位○监测腹腔内压50 美国肠外肠内营养学会推荐重症患者的常规目标喂养量为? （C) [单选题] *○15~20kcal/kg/day○20~25kcal/kg/day○25~30kcal/kg/day○30~35kcal/kg/day51 下列关于肠内营养（EN）开展时机的说法中，错误的是? （C) [单选题] *○体外膜肺氧合患者也应尽早开展EN○对于存在腹泻、无肠鸣声的患者仍建议实行早期EN○对于血流动力学不稳定的患者，可尽早启动EN○对于大部分重症患者，不建议PN联合EN52 关于滋养型喂养，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养○滋养型喂养多数定义为10~20kcal/h的速度喂养○营养风险低或营养状况良好的患者，可采用滋养型喂养○大面积烧伤患者也是滋养型喂养的适应人群53 下列关于应激性高血糖的选项中，错误的是? （D) [单选题] *○应激及炎症反应导致○在危重患者中较为普遍○是人体进化所保留的一种适应性反应○应激性高血糖是一种糖尿病54 重症肠内营养患者的血糖控制目标为? （C） [单选题] *○A.6.1○B.6.1-7.8○C. 7.8-10○D.10○空白55 危重症患者血糖达到多少mmol/L时，建议开始胰岛素治疗? （C） [单选题] *○A.6○B.8○C.10○D.1256 血糖波动较大的肠内营养患者推荐使用哪种方法进行胰岛素治疗? （D) [单选题] *○间短皮下注射法○持续静脉滴注法○双泵法○肠内营养输注泵57 重症患者的误吸风险可通过哪一方面进行评估? （D) [单选题] *○患者基础状况○原发疾病及伴随症状○治疗干预○以上全是58 以下不属于肠内营养并发症的是? （B) [单选题] *○吸入性肺炎○头痛○腹胀○腹泻59 血流动力学不稳定的患者肠内营养最严重的并发症是? （A) [单选题] *○肠缺血、肠坏死○胃排空延迟○胰腺外分泌不足○应激性高血糖60 下列哪项属于肠内营养的感染性并发症? （C) [单选题] *○应激性高血糖○胃潴留○吸入性肺炎○腹泻61 下列选项中属于代谢性并发症的是? （B) [单选题] *○恶心○应激性高血糖○误吸○导管堵塞62 关于肠内营养耐受性管理，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○根据患者的胃肠道功能状况选择合适的营养制剂○喂养途径调整为幽门后喂养可显著降低反流误吸风险○经胃喂养不耐受的患者推荐考虑静脉注射红霉素○调整为仰卧位可显著降低肺炎的发生63 下列关于肠内营养患者误吸的说法中错误的是? （A) [单选题] *○误吸属于机械性并发症○误吸是肠内营养最严重的并发症之一○采用幽门后喂养可减少反流、○误吸的发生64 为了减少误吸导致的吸入性肺炎，床头应抬高多少度? （C） [单选题] *○0-15○15-30○30-45○45-6065 鼻饲患者使用哪种胃动力药物能够预防误吸的发生? （B) [单选题] *○碳酸铝、吗丁啉○甲氧氯普胺、红霉素○碳酸铝、甲氧氯普胺○红霉素、吗丁啉66 可能造成胃潴留、呕吐或腹泻的原因不包括? （C) [单选题] *○输注速度过快○营养液温度过低○营养液粘稠度过高○剂量过大67 下列选项中，无法预防肠内营养堵管并发症的是? （A) [单选题] *○选择浓度较高的营养液○选择粗细适宜的管道○频繁冲洗管道○尽量使用肠内营养泵和配套泵管68 关于药物鼻饲，下列说法中错误的是? （C) [单选题] *○向管道注入药物时要充分研磨○注药前后应用温开水冲洗管腔○给药过后即可直接开始营养液滴注○不建议从鼻肠管供给药物69 肠内营养支持发生堵管的原因，不包括以下哪项? （B) [单选题] *○注入药物溶解不彻底○过度摄入高渗性药物○冲洗管路不及时○营养液中蛋白质凝固70 用于测量危重患者腹内压最常见的方法是? （B) [单选题] *○直接测量法○间接测量法○超声测量法○以上均常用71 下列关于NRS 2002的说法中，错误的是? （C) [单选题] *○量表评分包括三部分○适用于18~90岁的住院患者○年龄≥50岁可评1分○评分≥3分即认为有营养风险72 下列关于预防再喂养综合征的说法中，错误的是? （A) [单选题] *○在营养治疗开始后就应该及时纠正水电解质紊乱○监测K+、P3和Mg2+○避免水过度负荷○补充微量元素73 PEJ是指? （B) [单选题] *○经皮内镜下胃造口术○经皮内镜下空肠造口术○空肠穿刺置管造口术○鼻胃置管74 神经重症患者的代谢特点? （D) [单选题] *○机体处于高分解、高代谢状况○病人大多无法经口喂养○急性胃肠损伤，伴胃排空延迟、喂养不耐受○以上全是75 血流动力学不稳患者肠内营养最严重的并发症是? （A) [单选题] *○肠缺血、肠坏死○胃排空延迟○胰腺外分泌不足○应激性高血糖76 下列哪种温度可刺激患者肠道，导致患者出现恶心、呕吐、腹泻等不耐受情况? （A) [单选题] *○低温○中温○高温○常温77 食管癌患者若无其他高危因素，首选哪种营养途径? （A) [单选题] *○ONS○经鼻管饲○经皮穿刺造瘘管饲○幽门后喂养78 针对呼吸危重症患者，如何降低肠内营养的误吸风险? （D) [单选题] *○幽门后喂养○加强口腔护理○保持气管导管气囊的充盈压不低于25cmH2O○以上均可79 针对ARDS患者，如何给予营养支持? （A) [单选题] *○推荐第一周内给予滋养型喂养，后逐步过渡至足量喂养○推荐第一周内给予足量喂养，后逐步过渡至滋养型喂养○全程滋养型喂养○全程足量喂养80 关于俯卧位通气患者实施肠内营养，下列说法中错误的是? （B) [单选题] *○有条件的优先考虑幽门后喂养○无需调整体位○可从低速喂养逐渐增加喂养速度○可提前给予胃肠动力药81 关于脓毒症患者实施肠内营养，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○脓毒症患者能量消耗个体差异较大○无肠内营养禁忌症的脓毒症患者建议早期给予低热卡或滋养型喂养○应监测患者每日血尿素氮及24h尿排氮量以调整蛋白质供给量○免疫调节配方也可以使脓毒症患者额外受益82 关于卒中患者实施营养支持治疗，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○所有卒中患者均应在住院后24h内接受营养状态和营养风险评价○所有卒中患者均应在住院后24h内接受吞咽障碍的筛查○对于卒中后营养状况正常的患者，不需要特殊营养支持治疗○对于卒中后存在高营养风险的患者，首选肠外营养83 可能出现“口咽型”吞咽困难的是? （A) [单选题] *○卒中○食管癌○头颈部肿瘤○放射性食管炎84 吞咽困难可能造成的后果是? （D) [单选题] *○营养不良○脱水○误吸和吸入性肺炎○以上全是85 对于脑损伤患者，目前临床营养支持中不应采取的措施是? （A) [单选题] *○自主制定喂养方案○改善胃肠道并发症○采取安全规范的喂养方案○缓解患者不耐受86 创伤引起的肝功能异常患者，肠内营养制剂应选择? （B) [单选题] *○标准配方○整蛋白配方○疾病适用型配方○糖尿病适用型配方87 对于糖尿病或血糖增高患者，可选择哪种配方? （C) [单选题] *○标准配方○整蛋白配方○糖尿病适用型配方○疾病适用型配方88 对低蛋白血症患者，选择哪种配方? （A) [单选题] *○高蛋白配方○标准配方○短肽配方○免疫增强配方89 对于消化或吸收功能障碍患者，可选择哪种配方? （D) [单选题] *○整蛋白配方○可溶性膳食纤维配方○免疫增强配方○短肽配方90 下列药物中可能导致肠内营养腹泻的有? （D) [单选题] *○万古霉素○多奈哌齐○奥美拉唑○以上全是91 如何预防肠内营养错误连接风险? （D) [单选题] *○护理上高度重视○采用警示色作为肠内营养管路配色○采用与静脉输液系统不相兼容的肠内营养输注器接头○以上全是92 肠内营养管饲输注时，首选哪种方式? （D) [单选题] *○重力滴入○推注○分次顿服推注○输注泵泵入93 下列选项中属于人体所必需的营养素的是? （D) [单选题] *○蛋白质○碳水化合物○维生素和矿物质○以上全是94 关于能全力使用说法正确的是? （D) [单选题] *○室温下使用，打开前先摇匀○适应全浓度输注者，不宜稀释○操作过程需谨慎，以保证产品的无菌○以上全对95 能全力（TPF）的TP是指? （A) [单选题] *○整蛋白○膳食纤维○中链甘油三酯○短肽96 能全力的成份是? （D) [单选题] *○麦芽糊精、膳食纤维○酪蛋白○植物油○以上全是97 等质量产生能量最多的营养素是? （C) [单选题] *○蛋白质○碳水化合物○脂肪○膳食纤维98 关于"膳食纤维"说法正确的是? （D) [单选题] *○来源于植物○不被人体消化酶消化○有些可被细菌发酵○以上全对99 肠内营养配方中碳水化合物的主要来源是? （A) [单选题] *○麦芽糊精○果糖○慢消化淀粉○膳食纤维100 康全力采用的碳水化合物是? （D) [单选题] *○果糖○木薯淀粉○膳食纤维MF6○以上全是101 “低糖高脂”配方适用于哪些患者? （D) [单选题] *○糖尿病○肿瘤○肺功能不全○以上全是102 脂肪供能比最低的是? （B) [单选题] *○能全力○百普力○康全力○康全甘103 属于预消化配方的是? （D) [单选题] *○能全力○康全力○康全甘○百普力104 关于“热氮比”叙述正确的是? （D) [单选题] *○非蛋白热量与氮含量比值○与蛋白质供能比相反○评价蛋白是否维持肌肉合成○以上全对105 复尔凯®鼻胃管留置时间长达60天，临床上有什么优势? （D) [单选题] *○可避免频繁插管导致的鼻黏膜损伤风险○可提高经济效益，降低患者的医疗费用○减少护理的工作量○以上全是106 无法摄入膳食纤维的患者不适用那种制剂? （B) [单选题] *○康全甘○康全力○能全素○百普力107 康全力在糖尿病患者人群中的优势在于? （D) [单选题] *○升糖指数低○减少血糖波动○降低糖化血红蛋白○以上全是108 关于百普力配方的说明，下列说法中错误的是? （D) [单选题] *○低聚配方○半要素配方○部分水解配方○整蛋白配方109 复尔凯®鼻胃管哪种型号也可用于留置十二指肠? （C) [单选题] *○CH6○CH8○CH10○CH12110 康全力是如何做到平稳血糖的? （D) [单选题] *○优化碳水化合物成分，延缓葡萄糖吸收○增加单不饱和脂肪酸(MUFA)，提高胰岛素的敏感性○选择低碳水化合物，降低血糖负荷○以上全是111 膳食纤维的主要食物来源是? （B) [单选题] *○肉、蛋、奶类○蔬菜、水果类○大豆、坚果类○油脂类112 新型复尔凯®鼻胃管在哪些地方进行了升级改进? （D) [单选题] *○改进材质硬度，进一步提升患者舒适度○留置时间得到升级，最长可达60天○显影效果进一步提升，拥有三根显影线○以上全是113 “能全力”通用名称的缩写是? （A) [单选题] *○TPF○TPF-DM○TP-MCT○SP114 “康全力”的通用名称是? （B) [单选题] *○肠内营养混悬液（TPF）○肠内营养混悬液（TPF-DM）○肠内营养混悬液（TPF-MCT）○肠内营养混悬液（SP）115 以下属于双糖的是? （D) [单选题] *○乳糖○麦芽糖○蔗糖○以上全是116 关于"口服营养补充ONS"叙述正确的是? （D) [单选题] *○一般在餐间补充○每天300至900千卡○具有更好的依从性○以上全对117 新型复尔凯®螺旋型鼻肠管在哪些地方进行了升级改进? （D) [单选题] *○引导钢丝硬度更佳，对管道的支撑及引导性能更好○刻度细节得到改进，每间隔1cm就有一个精细的刻度○螺旋型结构处新增四个额外侧孔，有助于减少鼻肠管堵塞的发生○以上全是118 可酌情使用能全力1.5的是? （D) [单选题] *○高代谢病人(烧伤、多发性创伤)○不愿或不能摄入过多液体的病人○心、肾功能不足患者○以上全是119 康全力的碳水化合物主要来源于? （D) [单选题] *○膳食纤维○麦芽糊精○蔗糖○木薯淀粉和果糖的混合物120 所有肠内营养产品都“严禁”的用法是? （A) [单选题] *○静脉输注○口服○管饲喂养121 能全力对“初次胃肠道喂养病人”初始剂量是? （B) [单选题] *○每天500kcal○每天1000kcal○每天2000kcal○每天4000kcal122 能全力给药过量出现胃肠道不适，处理措施是? （C) [单选题] *○直接停药○对营养液进行稀释○减少剂量或少量多次给药○给予促胃动力药123 百普力的蛋白质是? （C) [单选题] *○酪蛋白○乳清蛋白○水解乳清蛋白○大豆蛋白124 能全力管饲喂养建议的正常滴速为? （D) [单选题] *○A.每小时20ml○B.每小时100ml○C.每小时125ml○D.每小时100-125ml125 复尔凯®1.3L英复特泵袋可为临床带来哪些益处? （D) [单选题] *○容量更大，可提高护理效率、减少喂养中断次数○密封性优良，可降低细菌污染风险○采用EVA材质，无塑化剂暴露风险○以上全是126 肠内营养时喂完后多少分钟可放平? （C) [单选题] *○15分钟○30分钟○60分钟○90分钟127 下列哪一种疾病不适合肠内营养? （D) [单选题] *○吞咽咀嚼困难○急性胰腺炎○慢性消耗性疾病○完全性肠梗阻128 下列关于肿瘤患者营养治疗的说法错误的是? （A) [单选题] *○恶性肿瘤患者的直接死亡原因是疾病本身○肿瘤患者营养不良可导致住院时间延长和短期内再入院增多○癌症患者50%的能量应由脂质供能○营养治疗不会促进肿瘤生长129 机体在饥饿状态下，首先用于供能的物质是? （B) [单选题] *○肌糖原○肝糖原○脂肪○蛋白质130 正常人体血液中白蛋白的正常值是? （C） [单选题] *○A.5g/L-20g/L○B.20g/L-35g/L○C.35g/L-50g/L○D.50g/L-60g/L131 EN营养液的温度不宜超过多少度? （C） [单选题] *○A.25℃○B.30℃○C.37℃○D.45℃132 长期应用肠外营养，产生最严重的危害是? （D) [单选题] *○胃肠道蠕动功能减退○血液流速下降○胃肠道吸收消化功能衰退○肠黏膜萎缩和PN相关性肝病133 肠内营养制剂的渗透压如果超过多少，可能导致胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻以及相关水及电解质不足等危害?（D） [单选题] *○A.220mOsmol/L○B.330mOsmol/L○C.440mOsmol/L○D.550mOsmol/L134 口服营养补充的推荐剂量为每日多少Kcal? （C) [单选题] *○100~200○200~400○400~600○600~800135 需要限制液量的患者，可考虑选用哪种制剂? （D) [单选题] *○糖尿病配方○含膳食纤维的配方○整蛋白配方○高能配方136 AGI是哪个短语的英文缩写? （D) [单选题] *○急性肺损伤○肠道菌群移位○胃肠功能不全○急性胃肠损伤137 决定肠内营养管饲途径的关键是? （C) [单选题] *○管饲的时间，营养液的能量密度○胃肠道功能恢复程度，营养液的能量密度○管饲的时间，误吸的风险○误吸的风险，胃肠道功能的恢复程度138 当患者使用肠内营养制剂之后出现血糖过度升高，应该采用的应对措施是? （B改C) [单选题] *○减慢速度○使用泵注○用胰岛素控制○改用肠外营养139 重症患者，早期肠内营养使用肠内营养制剂后出现腹胀的应对措施，下列选项中错误的是? （A) [单选题] *○停用EN，改用PN○加用促动力药物○减慢速度○稀释以降低浓度140 胃残余量大于多少时，肠内喂养可以延迟? （D） [单选题] *○A.300ml/4h○B.300ml/6h○C.500ml/4h○D.500ml/6h141 鼻饲管 CH后所列数字代表? （B) [单选题] *○管内径○管外径○内径和外径之比○以上都不是142 急性胃肠道损伤（AGI）多少级的患者首选短肽配方? （C) [单选题] *○I级○II级○III级○IV级143 ESPEN推荐，排除了胃肠道不连续梗阻或腹腔间隔室综合征，对于腹部或食管手术伴术后并发症和不能经口摄食的危重症患者，推荐实施（B) [单选题] *○肠外营养○肠内营养○肠内营养+肠外营养○口服营养144 EN制剂开口后，需在多少小时内用完? （C） [单选题] *○A.12h内○B.18h内○C.24h内○D.48h内145 高血糖患者EN过程中血糖必须控制在多少mmol/L以内? （C） [单选题] *○A.8○B.9○C.10○D.11146 关于整蛋白、短肽和氨基酸肠内营养制剂，下列哪个说法是不正确的? （D) [单选题] *○整蛋白需要消化成短肽、氨基酸才能吸收○短肽的吸收利用率比整蛋白高○2-3肽不需要消化，直接吸收○氨基酸吸收利用率比短肽高147 下列不符合肠内营养制剂放置和输注要求的是? （D) [单选题] *○肠内营养应存放在避光、阴凉、干燥的环境○瓶装肠内营养液打开后，常温下应当在8h内输注完毕，或4℃条件下放置不超过24h○操作时应遵循无菌原则○可开放性输注148 以下关于应激性高血糖的说法中，正确的是? （B) [单选题] *○应激性高血糖无需控制○血糖波动是死亡率的独立预测因素○应激性高血糖在ICU科室发生率不高○高能量密度配方是特地为糖尿病病人研发的149 短肽型肠内营养制剂的特点，下列说法错误的是? （C) [单选题] *○有混悬剂和粉剂○所含的蛋白质为蛋白水解物○不容易被机体利用○具有低渣、仅需少量消化液和排粪便量少的特点150 下列关于血糖的说法中错误的是? （C) [单选题] *○A.对血糖增高患者根据血糖变化，调整输注速度以及胰岛素输注剂量○B.胰岛素输注初始血糖监测1h~2h/1次，血糖稳定后每4h监测1次○C.血糖正常患者，可不用监测血糖○.○D.7.8-10.0mmol/L，注意避免低血糖发生151 肠内营养粉剂的冲调顺序是什么? （B) [单选题] *○先向容器中加入粉剂，再加入温水，边加水边搅拌○先向容器中加入温水，再加入粉剂，搅匀后再加水○直接向粉剂中加入热水○用冰水溶解粉剂152 临床上最常用的能量单位是千卡（大卡，kcal），1kcal等于多少千焦（kJ）? （D) [单选题] *○A.1.186○B.2.186○C.3.186○D.4.186153对于营养风险和营养不良的描述错误的是? （C) [单选题] *○营养风险是现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响○营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。

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王新宜，陈艳秋，宗敏，陈霞飞
（海华东医院营养科，海２０４）上上０００
摘要：目的：探讨两种不同的管饲方法与临床病人耐受性和并发症之间的关系。方法：８例老年鼻饲病人作对为期４个月（灌注、注各２个月）自身对照，滴的观察其前后各项生化指标及肠内并发症等情况。结果：缓慢滴洼法喂饲大大降低了因灌注法喂饲操作不当引起的吸人性肺炎，以及腹泻、腹胀、吐等一系列胃肠内营养的并发呕症，并且亦使病人的各项生化指标得到了明显的改善。结论：与灌注法相比，持续缓慢滴注法更加优越。荚键词：肠内营养；并发症；营养状况中图分类号：Ｒ５．４９３文献标识码：Ａ文章编号：１０－１Ｘ（０２０－７￣２０７８０２０）２０５０
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第９卷
第２期
肠外与肠内营养
Ｐａｅｔｒｌ＆ＥｎｅａｔｉｏｒｎｅａｔｒｌＮｕｒｔｎｉ
Ｖ０＿Ｎ０．ｌ９２Ａｏ．０２ｒ２０２００２年４月 Nhomakorabea・
论
著・
管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系
ｔｒＢＩａｈＢｏｈｍｉａｎｉｅｎｎｅｃｃｍｐｉａｏｓｂｆｒｄａｔｒｎｓｌｔｂｕｒｏｅｎ２ｍＯｔｓｅｃ）ｌｉｃｅｃｉｄｅｓａｄｅｔｒｏｌｔｎｅｏｅａｆａａｅｎｔｔｎｌｉｃｉｎｅｕｉｉｗｅｅｏｓｒｅ．Ｒｅｕｔ：ｌｗｌｒｐｉｇｓｐｌｍｅｔｐｔｒｒａｌｅｒａｅｈｎｉｅｃｆｉｈａｌｂｅｖｄ￣ｓｌＳｏｙｄｐｎｕｐｅｎａｔｎｇｅｔｄｃｅｓｄｔｅｉｃｄｎｅｏｎａ — ｓｉｅｙｌｔｎｐｅｍｏｉｎｔｅｏｌａｏｓｒｌｔｄｗｔａｔ－ｎｒｃｎｔｔｎｓｐｌｍｅｔｓｃｓｄａｒｅ，ｉｎｕｎａａｄｏｈｒｃｍｐｉｔｎａｅｉｇｓｒｅｔｉｕｒｉｕｐｅｎ．ｕｈａｉｒｈａｏｃｉｅｈｏｅｉｏ
ＷＡＮＧＸｉ－ｉｎｙ，ＣＨＥａ－ｉＮＹｎｑｕ，ＺＮＧＭｉＯｎ，ＣＨＥＸｉ—ｅＮａｆｉ
（ｅａｔｅｔｆＮｔｔｎＨｕｄｎｏｈｌＳａｇａ２０４ＣｉａＤｐｒｎｕｒｉ，ａｏｇＨｓａ，ｈｎｈｉ０００，ｈｎ）ｍｏｉｏｐ
Ｋｅｒｓ：Ｅｔｒｕｒｔｎ；Ｃｏｌａｉｎ；Ｎｕｒｅｔｔｔｙｗｏｄｎｅｃｎｔｉｉｉｏｍｐｉｔｃｏｔｎａｅｉｓ
０引
言
岁，为男性病人胃肠道功能尚可，为脑瘫、均均卒中（丧失意识）脑梗死。鼻胃管饲病人用５ｌ、Ｏｍ喂
ｂｏｔｇｖｍｉｎｔ．１ｅｎｔｔｎｌｓｔｓｗＳｏｖｏｓｌａｎ．ｏｔａｄｅｅ１１ｕｒｏａｔｕＳｂｉｕｌｉｒｖｄｗｈｎｔｅｃｎｉｕｕｒｐｎｕ－ｉｓｉｉａｙｍｐｅｅｏｔｏｓｄｐｉｇｓｐｏｈｎｉｐｅｎａｔｒａｓｄＣｎｌｓｏｓ：ｏｔｕｕｒｐｉｇｓｐｌｍｅｔａｔｒｓｅｔｒｔａｅｕｉｎｌｍｅｔｔｎｗｓｕｅ．ｐｅｏｃｕｉｎＣｎｎｏｓｄｐｎｕｐｅｎｔｎｉｂｔｎｐｆｓｉｉｐｅｅｈｏｓｐｌｍｅｔｐｔｒ．ｕｐｅｎａｔｎｅ
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