医院住院病历续页
医院住院病人病历内页标准
医疗付款方式：□第次住院病案号
姓名性别□ 1.男 2.女 出生年月日 年龄婚姻□ 1.未 2.已 3.离 4.丧
职业出生地省市（县）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话：
入院日期年月日时 入院科别病室转科科别
出院日期年月日时 出院科别病室实际住院天
皮肤、黏膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外 形 听力粗测
结 膜 巩 膜 瞳 孔
鼻 通 气 副鼻窦痛 乳突压痛
口腔黏膜 扁桃体
颈 部：软 硬 度 气管位置 甲 状 腺
颈 静 脉
胸 部：外 形 肋 间 隙 乳 房
肺 脏：呼吸运动
叩 诊 音 呼 吸 音 啰 音
心 脏：心率 次/分 心 律 心 音
杂 音
血 管：周围血管征
腹 部：外 形 动 波 腹壁紧张度
压 痛 反 跳 痛 包 块
肝 脏
肝 囊
脾 脏
肾区叩痛 肠 鸣 音 移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四 肢 肌 力 膝腱反射
Babinske征 其他：
WM美容医院住院病历
体格检查
姓名 病区 床号 住院号
专科情况：
实验室及器械检查：
口腔黏膜：完整 □ 破损 □ 其他假牙：无 □ 有 □（上牙/下牙、活动/固定）
食欲：正常 □ 不振 □ 增加 □ 恶心 □ 呕吐 □ 咀嚼困难 □ 吞咽困难 □
饮食：流质 □ 半流 □ 普食低盐 □ 低脂 □ 鼻饲 □ 造瘘管□ 静脉营养 □
排尿：正常□ 失禁□ 潴留□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿困难□ 滴尿□ 少尿□ 无尿□ 尿崩□ 尿管□
黄疸病例
汝州市中医院住院记录姓名魏春花 出 生 地 河南省汝州市 性别女 常住地址 汝州市风穴区 年龄60岁 单 位 无 民族汉 入院时间 2012 年 3 月 11 日 12:00 时 婚况已婚 病史采集时间 2012 年 3 月 11 日 12:00 时 职业 农民 病史陈述者 本人发病气节 惊蛰可靠 主诉：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，加剧3天。
现病史：半月来，患者无明显诱因，出现身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，在地诊所治疗，病情无明显好转，3天来，病情加剧。
故来我院我科住院。
入院时症见：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力。
神志清，精神差，睡眠一般。
既往史：“脑梗塞”病史6年。
无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。
个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。
月经生育史：月经14302853--47，无痛经病史，无带下病。
孕2产2。
无早产。
流产史 婚姻史：20岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
家族史：父亲，母亲健在。
1兄1妹均体健，1儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ：36.4℃ P ：84次/分 R ：21次/分 BP ：150/90mmHg 。
神色形态：神志清，精神差，形体适中，扶入病房。
声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呕恶、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。
舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。
发育正常，营养中等，神志清，精神可。
自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜黄染。
无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心脏无扩大，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5CM处。
微创治疗住院病历
宿州市XX医院住院病历入院记录姓名：孙涛科别：骨伤科床号：门诊号码：住院号：2010115姓名：孙涛年龄：67性别：女籍贯：宿州市婚否：已民族：汉住址：埇桥区西寺坡镇丁蔡村病史述者：本人入院日期；2010-05-02记录日期；2010-05-02 主诉：腰痛伴双下肢放射痛3月余加重1周。
现病史：患者于3月前因腰痛在当地医院治疗，口服止痛药痛疼缓解；于1周前突然出现腰部及左下肢疼痛症状，并行走困难（步行能力约5米）。
外院检查腰椎MRT示：L4—5—S1椎间盘突出。
今为治疗，遂来我院，门诊查体后以“L4-5-S1椎间盘突出症“为诊断收入我科。
患者自发病以来，精神可、饮食可、睡眠可、大小便正常。
过去史：否认“肝炎、结核、等急、慢性传染病史、无食物、药物过敏史，预防毒物及放射线物质接触史疫水接触史，个人史：生长于原籍，无疫区、疫水接触史，无大量毒物及放射线物质接触史，无输血、献血史。
家族史：否认家族中有精神病等遗传病史。
体格检查：体温：36.6℃脉搏：80次／分呼吸：19次／分血压：1 40／9mmHg。
发育正常，营养中等，神志清，精神可，主动体位，步行入科，表情自然，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
五官端正，头颅无畸形发浓密，分布均匀，眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5㎜，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，乳突区无压痛，粗测听力正常。
口唇粘膜红唇，无苍白，无紫绀，牙龈无充血糜烂，口腔粘膜无溃疡。
咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部无畸形，双侧对称，呼吸运动度一致。
语颤对称无增强、减弱，叩诊双肺呈请音，呼吸音清。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音约4次/分。
慢性胆囊炎病程
姓名：刘秀英性别：女年龄：56岁病案号：0085798首次病程记录2012-10-16 09:55患者刘秀英，女性，56岁，主因“间断性右上腹痛5年余。
”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。
病例特点：1．现病史：患者诉入院前5年余，无明显诱因突感右上腹部疼痛，呈局部持续性钝痛，并向右侧肩背部放射，伴恶心，未呕吐，无明显胸闷、憋气，无腹胀、腹泻，伴反酸、烧心，无嗳气，无畏寒、发热等不适，患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。
5年多来，右上腹痛曾间断多次发作，病人未在意。
近2月来反复出现右上腹痛，病人遂到附近医院就诊，经完善彩超提示：胆囊多发结石。
患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。
入院症见：患者神清语明，一般情况尚可。
诉饮食、睡眠可，大小便正常，无呕血、黑便，无头晕、头痛等不适，近期无明显体重减轻。
2．既往史：否认高血压、心脏病，否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史，1990年曾在当地医院行绝育手术。
3．体格检查：T：36.7℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神状态可，自然面容，自动体位，步入病室，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血，浅表淋巴结未及肿大；头颅形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部查体见专科情况；脊柱及四肢无畸形，活动不受限；生理反射存在，病理反射未引出。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。
4．专科情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约 1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。
剖腹产-住院病历[1]
![剖腹产-住院病历[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/258f0477caaedd3383c4d31a.png)
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
病程记录
1.12.8am
术后第三天，腹不胀，未解大便，小便正常。查体：T37.2?C, p72次/分 R19次/分，BP110/60mmHg。精神好，心肺听诊无异常。腹软，会阴阴道擦洗见皮缘对合整齐，无红肿及渗出。继续给预防感染、对症支持治。
1.15.8am
五
四
置尿管通畅，尿液清亮，尿量约1000ml，于11：50am安返病房。离体子宫家属过目后送病检。术后给预防感染、止血、对症、支持治疗。注意观察生命体征及伤口敷料情况。
1.10.8am李淑杏主任医师查房记录
手术日期:2006.1.9.8am
1.8.9am科室术前讨论记录
患者吴引娃，女，63岁。定于明日手术，科室行术前讨论，记录如下：以病史、临床表现，妇科检查诊断成立。患者外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈已脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。决定行手术治疗，估计手术能顺利完成。拟行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血，配同型浓缩红细胞400ml。
1.19.9am
患者吴引娃，女，63岁，以“发现外阴包块40年，小便不畅1年”主诉入院。查体：T 36.5 0C，P79次/分，R19次/分，Bp 120/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。辅助检查： B超提示：膀胱膨出形成疝，左肾积水。入院诊断：1.阴道壁重度膨出2.子宫脱垂Ⅱ3.左肾积水。入院后完善各项相关检查，积极术前准备。于1.9. 9：
完整病历模版
物理诊断教学病历
姓名:___________________
专业:___________________
班级:___________________
郑州大学第五附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
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民族：
婚姻：
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职业：
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工作单位：
联系电话：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
病史可靠性：
联系人姓名：
联系人电话：
联系人地址：
联系人与患者关系：
过敏史：
科第次入院记录
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郑州大学第五附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
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郑州大学第五附属医院病历续医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
老师评价:
带教老师：_____________________
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骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。