高截留量透析
高截留量透析
高截留量透析在MM治疗中的应用
HCO-HD治疗能有效降低MM患者血清λ链同时也会清除血清白 蛋白，白蛋白清除率也随透析时间延长而降低
•肾脏病与透析肾移植杂志2012，4（21）：324-329
精品
高截留量透析清除FLC的不足
白蛋白丢失 不能清除轻链多聚体 治疗费用高
精品
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
前景
正在开展的EuLITE(欧洲延长透析清除 FLC) 和MYRE(骨髓瘤管型肾病的最优治疗策略) 两项大型的RCT，均在硼替佐米治疗基础上，观 察HCO-HD治疗骨髓瘤管型肾病的效能，主要终点
为摆脱透析，其结果令人期待！
EuLITE
European tril of free light
chain removal by
extended hemodialysis
in cast nephropathy
MYRE
Studies in patients withs
multiple myeloma and
Nephrpl Dial Transplant.2010,25:1200-1206.
精品
发病机制
MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链(heavy，HC) 和游离轻链(light chain，FLC)的产生比例发生 改变，产生过多的FLC及本周氏蛋白引起肾损害
精品
FLC 与 肾损害
管型肾病
AL淀粉样变 λ为主
精品
不良反应
白蛋白丢失 每次透析丢失6～10g，短期治疗者大多可以耐受，或者 每次透析后补充l0g白蛋白
透析液内毒素反渗或反超滤 应使用超纯透析液或置换液(细菌<0.1 CFU／ml，内毒
素<0.03 lU／ml)，降低炎症反应与并发病的发生率
2023横纹肌溶解症常见并发症及治疗
2023横纹肌溶解症常见并发症及治疗横纹肌溶解症是一种由多种因素引起肌细胞破裂，细胞内容物释放入血而造成组织和器官损伤的综合征。
最常见并发症为急性肾损伤，其他并发症有肝损伤、筋膜室综合征、电解质平衡紊乱以及弥散性血管内凝血等。
目前常用治疗方法是液体复苏和碱化尿液，出现急性肾衰竭、高钾血症和代谢性酸中毒时，可采取血液透析治疗。
新的治疗方面包括生物制剂和干细胞治疗，但多处于研究阶段，最终的临床疗效有待观察。
因此明确横纹肌溶解症并发症机制及制定有效治疗方案可能是未来亟待解决的问题。
就横纹肌溶解症相关常见并发症及治疗进展进行综述。
横纹肌溶解症是指创伤、缺血、药物、毒物、代谢因素以及感染使得肌膜的稳定性和完整性发生改变，肌细胞内容物短时间大量释放入血，造成组织和器官损伤。
横纹肌溶解引起全身并发症的主要机制是肌红蛋白及其代谢产物的毒性作用。
其临床表现个体差异较大,包括无症状肌酸激酶(CK)升高、急性肾损伤、心律失常、筋膜室综合征和弥散性血管内凝血等。
临床上多以补液、碱化尿液、利尿等对症支持治疗为主，出现肾功能衰竭时可予以肾透析治疗。
随着基础和临床研究的进展，研究者对横纹肌溶解症的并发症有了新的认识，治疗方面有了新的方法。
本文从以上方面进行综述，为临床治疗和预防横纹肌溶解症提供参考。
1.1 急性肾损伤7%〜10%的横纹肌溶解患者会发生急性肾损伤,而5%〜15%的急性肾损伤病例归因于横纹肌溶解症。
横纹肌溶解造成急性肾损伤的确切机制尚未完全阐明，主要机制如下：（1）肾血管收缩致肾缺血。
局部水肿导致血管内有效循环血容量减少，从而使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，同时也会造成交感神经兴奋性增强，以及精氨酸加压素在内的众多体液调节因子增多。
此外，损伤的肌肉细胞释放的肌红蛋白可以消除一氧化氮的扩张血管作用。
大量组织因子以及血管内皮损伤引发弥散性血管内凝血病的级联反应，造成肾实质内微血栓的形成，进一步加重肾缺血。
（2）远曲小管中的肌红蛋白管型形成致肾小管堵塞。
分子量截留值
分子量截留值1. 什么是分子量截留值？分子量截留值（Molecular Weight Cut-Off，简称MWCO）是指在膜过滤过程中，膜材料能够阻挡通过的溶质的分子量上限。
它是评估膜材料分离性能的重要指标之一。
膜过滤是一种利用孔径较小的膜材料进行分离的技术，广泛应用于生物制药、食品加工、环境保护等领域。
在膜过滤过程中，根据不同的溶质分子量和目标物质需求，选择合适的膜材料和截留值非常关键。
2. 分子量截留值的测定方法2.1 高斯-巴尔扎克法高斯-巴尔扎克法是目前常用的测定MWCO的方法之一。
该方法基于理论模型，通过测定被截留物质在单位时间内通过膜材料的质量来确定其相对分子质量。
具体操作时，首先将待测溶液与已知MWCO的标准样品进行对比。
然后，将混合溶液通过膜材料，利用质谱法、凝胶渗透色谱法等技术测定通过膜材料的质量。
最后，根据已知标准样品的结果和质量传递模型，计算待测溶液中溶质的分子量。
2.2 透析法透析法是另一种常用的测定MWCO的方法。
该方法利用溶质在膜材料中的扩散速率与其分子量之间的关系来确定MWCO。
具体操作时，将待测溶液置于袋状或管状膜材料中，然后将该膜材料悬浮于含有相同离子强度和温度的缓冲液中。
通过一段时间后，取出缓冲液进行分析，比较被截留物质和未被截留物质的浓度变化情况，从而确定MWCO。
3. MWCO与分离技术3.1 超滤超滤是一种常见的膜过滤技术，利用MWCO选择性截留不同分子量范围内的溶质。
根据不同需求可以选择不同MWCO的超滤膜进行分离。
例如，在生物制药领域，超滤膜常用于分离蛋白质和小分子杂质。
通过选择适当的MWCO，可以将目标蛋白质从溶液中截留下来，而较小的杂质则可以通过膜材料被滤除。
3.2 渗透透析渗透透析是一种利用渗透压差进行分离的技术，也需要根据MWCO选择合适的膜材料。
例如，在食品加工中，常使用渗透透析技术去除果汁中的多余糖分。
通过选择MWCO较小的膜材料，使得果汁中的糖分无法通过膜材料，从而实现糖分的去除。
优选高截留量透析
chain removal by
extended hemodialysis
in cast nephropathy
MYRE
Studies in patients withs
multiple myeloma and
renal failure due to
myeloma cast
MM增加对中、大分 子物质的清除，已成为临床迫切需要
高截留量膜的问世，旨在增加分子量介于β2-MG和 白蛋白之间(15～60 kD)的大分子毒素的清除。
HCO 1100透析器 (Gambro)
设计孔径径8 nm 膜面积1.1m2 体外超滤系数36 ml／(mmHg.h) 对β2-MG、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为 1.0、0.9和0.I。
HCO 2100透析器(Gambro)
膜面积2.1m2
体外超滤系数52 ml/(mmHg·h)
对菊粉、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为I.0、 0.95和0.2
血流量250 ml／min、透析液流量500 ml/min时 对κ和λ型FLC的清除率分别为38 ml/min和
33ml/min
体外实验血流量200 ml/min、透析液流量500 ml/min时，前4h 白蛋白共丢失<28g，4h后共丢 失7g
高截留量膜最初用于清除脓毒症细胞因子， 疗效目前只在骨髓瘤管型肾病得到证实
横纹肌溶解治疗中尚处于临床试验阶段？
尿毒症患者的维持性HD?
浆细胞异常增生疾病 发病率：4/10万 发病年龄：50-64岁 男女：2.4:1
多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症 40%左右肾脏受累 约10%患者需要透析 12%-20%的情况下发展为急性肾损害
Nephrpl Dial Transplant.2010,25:1200-1206.
高通量血液透析医学教材教学课件
常见高通量血液透析并发症及处理方法
高通量血液透析的常见并发症包括低血压、透析膜过敏、感染等。及时监测患者的病情变化，采取适当 的处理方法可以有效地预防和解决这些并发症。
高通量血液透析医学教材 教学课件
高通量血液透析概述
现代医学中，高通量血液透析是一种常见的治疗方法，利用特殊设备清除患者血液中的废物和毒素。通 过促进血液循环，提高透析效率。
透析净化方式介绍
高通量血液透析采用超滤和透析剂，通过半透膜隔离来清除血液中的废物。这种方式可以有效地去除尿 素、肌酐等废物，保持水电解质平衡。
高通量血液透析的优点
相比传统透析方法，高通量血液透析具有更高的清除效率和更好的疗效。它 可以缩短透析时间，减轻患者的负担，并降低并发症的发生率。
高通量血液透析的适应症
高通量血液透析适用于慢性肾功能不全患者和急性肾衰竭患者，可以有效地 清除血液中的废物和毒素，维持体内的水电解质平衡。
高通量血液透析的操作技巧
高通量血液透析的相关实验教 学
高通量血液透析的相关实验教学可以通过虚拟模拟实验或实际操作实验的方 式进行。通过实验教学，学生可以更好地理解高通量血液透析的原理与操作 技巧。
Байду номын сангаас
高截留量血液透析对比高通量血液透析清除游离轻链一例并文献复习
高截留量血液透析对比高通量血液透析清除游离轻链一例并文献复习徐丰博;孙懿;薛菲【摘要】Objective To compare the high cut-off hemodialysis with high flux hemodialysis for free light chain removal,and to review literatures concerned.Methods A male aged 59 was admitted due to "fatigue more than one year,aggravated two days".He felt fatigue one year ago and was diagnosed as multiple myeloma by bone marrow biopsy and increased free light chain.Then partial remission was achieved bythalidomide,adriamcin and dexamethasone.One week before,he felt weakness and chest pain,then a decrease in hemoglobin and acute renal failure were found,which was considered the recurrence of multiple myeloma.Cyclophosphamide,doxorubicin and dexamethasone chemotherapy was started.When the creatinine up to 611 μmol/L,the hemodialysis treatment began.He received two times high flux hemodialysis (Fresenius FX60) first,then three times high cut-off hemodialysis (HCO2100).Time was four h and ultrafiltration was set at 0.5 kg.Human albumin 10 g was replenished at high flux hemodialysis for 3.5 h.The levels of serum FLCλ were detected by particle enhanced turbidimetric immunoassay,and those of serum albumin by automatic biochemical immunoassay before and after treatment.Results After two times high flux hemodialysis,serum levels of F LCλ were decreased from 45.9 to 36.4 mg/L,and those of albumin changed from 31.9 to 32.7 mg/Lrespectively.After three times high cut-off hemodialysis,serum levels of FLC λ decreased from 42.3 to 32.1 mg/L,and those of albumin were decreased from 33 to 28 mg/L (10 g albumin was added in each high cut-off hemodialysis).Conclusions We didn't find the superiority of high cut-off hemodialysis over high flux hemodialysis for serum FLC removal in multiple myeloma on renal replacement therapy.During four hours of high cut-off hemodialysis,albumin loss can be effectively prevented by intravenous administration of 10 g albumin.%目的报道应用高截留量血液透析(HCO-HO)对比高通量血液透析(HFHD)清除游离轻链(FLC)一例,并进行相关文献复习.方法一例59岁的男性因“乏力1年余,加重伴气短2天”入院.患者1年前乏力,经骨髓细胞学检查诊断为多发性骨髓瘤,查血清FCLλ升高,应用沙利度胺+阿霉素+地塞米松化疗后达到部分缓解.入院前一周因乏力、胸痛,出现急性肾功能不全及贫血,考虑多发性骨髓瘤复发,予以环磷酰胺+阿霉素+地塞米松化疗,肌酐最高达611 μmol/L,遂开始血液透析治疗.患者规律血液透析后,先在Fresenius 4008S 透析机上进行2次HFHD,后在Fresenius 5008透析机上行3次HCO-HD,时间均为4h,透析超滤量均设定为0.5 kg.HCO-HD时透析液采用超纯透析液.在行HCO-HD3.5 h予以补充人血白蛋白10 g.留取每次治疗前后及治疗0.Sh及2h血液标本,测定血中FLC及白蛋白水平.血清白蛋白检测应用全自动生化仪免疫比浊法;血清FLCκ和FLCλ检测采用乳粒增强免疫比浊法.结果患者经过2次HFHD后FLCλ从45.9 mg/L降至36.4 mg/L,血清白蛋白从31.9 g/L到32.7 g/L;经过3次HCO-HD后FLCλ从42.3 mg/L降至32.1 mg/L,血清白蛋白从33 g/L降至28.4 g/L(每次透析中补充10 g人血白蛋白后).结论本例患者治疗中HCO-HD及HFHD对FCL清除均有一定效果.在HCO-HD中,需要输入白蛋白以防止血清白蛋白的丢失.【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2018(018)001【总页数】4页(P30-33)【关键词】游离轻链;高截留量血液透析;高通量血液透析【作者】徐丰博;孙懿;薛菲【作者单位】100038北京,首都医科大学附属复兴医院肾内科;100038北京,首都医科大学附属复兴医院肾内科;100038北京,首都医科大学附属复兴医院肾内科【正文语种】中文多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞异常增生性恶性疾病，肾脏损害是其最常见和严重的并发症，发生率为15%～40%，在已诊断者中，30%～40%有血肌酐升高，10%以上需要透析治疗[1]。
高通量透析与血液透析滤过
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要 的心理支持和辅导，帮助患者树
立治疗信心。
生活方式指导
指导患者调整饮食、运动等生活 方式，促进康复和提高生活质量。
谢谢
THANKS
肌酐等。
清除中大分子物质
血液透析滤过相较于高通量透析能 更有效地清除中大分子物质，如β2 微球蛋白等。
清除溶质
高通量透析的清除效果与血液透析 滤过相近，但血液透析滤过对流作 用强，对某些溶质的清除效果更佳。
对血流量的影响
血流量的需求
高通量透析对血流量的需求相对较低，一般在200-300ml/min之间，而血液透 析滤过则需要较高的血流量，一般在300-400ml/min之间。
高通量透析的特点
01
02
03
高效清除
高通量透析能够清除多种 不同大小的毒素，包括小 分子、中分子和大分子毒 素。
改善生活质量
通过高通量透析，患者的 水肿、瘙痒等症状可以得 到显著改善，从而提高生 活质量。
减少并发症
由于高通量透析能够更有 效地清除毒素，可以减少 相关并发症的发生，如心 血管疾病、肾性骨病等。
02 血液透析滤过介绍
CHAPTER
血液透析滤过的定义
血液透析滤过是一种血液净化技术，通过弥散、超滤和对流 原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、多余水分和毒素 ，以维持电解质和酸碱平衡。
血液透析滤过结合了血液透析和血液滤过的特点，通过弥散 清除小分子物质，通过超滤清除中、大分子物质，以达到更 全面的清除效果。
血液透析滤过的原理
01
弥散
弥散是血液透析滤过中最重要的原理之一。在弥散过程中，溶质通过半
透膜从浓度高的一侧向浓度低的一侧扩散，从而实现小分子物质的清除。
高截留分子量超滤膜在临床中的应用
Solute Classes by Molecular Weight
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
“large”
“middle”
“small”
crrt
高截留分子量超滤膜
RR-AB-34 Jan 2011
New functional membrane with defined larger pore size
Multicenter study with HCO in septic AKI
Reduction of catecholamine requirements by High Cut off-CVVHD : clinical improvements and Safety (albumin levels), SOFA
HCO versus standard high flux ● Days on Norephrinine (10,0 ±9 vs
11,3 ±9) ● Days on Ventilation (13,9 ±11 vs 16,1 ±11) ● Need for RRT (9,1 ±8 vs 9,5 ±8)
Membrane A HCO Membrane B High-Flux
Honore PM et al. 10th Congress of WFSICCM.Florence 2009
Recent HPHF Studies in Sepsis:
HICOSS (High Cut-Off Sepsis Study)
Herring et al, Kidney Blood Press Res 2003
Substantial Reduction of Plasma IL-6 Levels
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EuLITE European tril of free light chain removal by extended hemodialysis in cast nephropathy
MM药物治疗
• 选择行之有 效治疗模式 早期介入改 善预后
血液净化治疗
化疗作用为 抑制FLC生 成之根本
• 清除FLC是减 轻肾损害之关 键
高截留量膜最初用于Байду номын сангаас除脓毒症细胞因子， 疗效目前只在骨髓瘤管型肾病得到证实
横纹肌溶解治疗中尚处于临床试验阶段？ 尿毒症患者的维持性HD?
浆细胞异常增生疾病 发病率：4/10万 发病年龄：50-64岁 男女：2.4:1
多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症 40%左右肾脏受累 约10%患者需要透析
高截留量膜的问世，旨在增加分子量介于β2-MG和 白蛋白之间(15～60 kD)的大分子毒素的清除。
HCO 1100透析器 (Gambro)
设计孔径径8 nm 膜面积1.1m2 体外超滤系数36 ml／(mmHg.h) 对β2-MG、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为 1.0、0.9和0.I。
管型肾病
LC空间构型
AL淀粉样变 λ为主
轻链沉积病 κ 为主
治疗12天时，FLC每次减少10%，肾功能恢复的可能性 增加了60% FLC减少>50%的患者肾脏恢复的几率是FLC减少<50% 患者的7倍 治疗21天时FLC的清除量是最重要的肾功能恢复的预测 因素
CA Hutchison, J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136
正在开展的EuLITE(欧洲延长透析清除 FLC) 和MYRE(骨髓瘤管型肾病的最优治疗策略) 两项大型的RCT，均在硼替佐米治疗基础上，观 察HCO-HD治疗骨髓瘤管型肾病的效能，主要 终点为摆脱透析，其结果令人期待！
MYRE Studies in patients withs multiple myeloma and renal failure due to myeloma cast
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高截留量膜的定义
2
高截留量膜及透析器
高截留透析临床应用（MM)
3
高截留量膜，也称为超高通量膜或大孔径膜 指膜孔径8 ～ 10 nm的透析膜 是高通量膜孔径(3～6 nm)的2～3倍 血浆分离器膜孔径(0.2μm)的1/20
体外实验，分子截留量约为100 kD(60一150 kD)， 血液中约为50～60 kD(40～100 kD)。
HCO 2100透析器(Gambro)
膜面积2.1m2 体外超滤系数52
ml/(mmHg· h)
对菊粉、肌红蛋白和白蛋白的筛选系数分别为I.0、 0.95和0.2
血流量250 ml／min、透析液流量500 ml/min时 对κ和λ型FLC的清除率分别为38 ml/min和 33ml/min
体外实验血流量200 ml/min、透析液流量500 ml/min时，前4h 白蛋白共丢失<28g，4h后共丢 失7g
酚酞聚醚砜／聚乙烯吡咯酮、聚砜、三醋酸纤维素 等。
受制膜技术限制，膜孔径可能大小不一，部分膜孔 径偏大，少量白蛋白(65 kD)也会漏出，称为尾巴 效应。
HCO滤器性能评价：主要依据其对一些大分子毒素 的清除率及白蛋白丢失率
许多中大分子毒素(如大分子尿毒症毒素、肌红蛋 白、游离轻链等)不能被高通量膜清除 提高滤器的截留分子量，进一步增加对中、大分 子物质的清除，已成为临床迫切需要
高截留量透析器 蛋白滤过透析器 血浆成分分离器 蛋白吸附柱
CA Hutchison, J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136
高截留量透析(Hco-HD) 清除分子量介于β2-MG和 白蛋白之间（15-60KD ）的大分子毒素
HCO-HD的FLC清除率是高通量的60倍
白蛋白丢失 每次透析丢失6～10g，短期治疗者大多可以耐受，或者 每次透析后补充l0g白蛋白 透析液内毒素反渗或反超滤 应使用超纯透析液或置换液(细菌<0.1 CFU／ml，内毒 素<0.03 lU／ml)，降低炎症反应与并发病的发生率 现有的研究尚未报道HCO-HD导致过敏、发热、溶血等 严重不良反应，因而HCO-HD在临床上是相对安全的。
HCO—HD增加致病物质清除的同时，也增加生理 物质的丢失(如白蛋白等) 因此未来HCO—HD能否在临床上广泛使用主要取 决于如何权衡利弊 仅有一些小样本临床试验，尚待大型的RCT加以 证实
12%-20%的情况下发展为急性肾损害
Nephrpl Dial Transplant.2010,25:1200-1206.
MM中异常免疫球蛋白或其片段的重链(heavy， HC)和游离轻链(light chain，FLC)的产生比例 发生改变，产生过多的FLC及本周氏蛋白引起肾 损害
FLC 与 肾损害
CA Hutchison, J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136
CA Hutchison, J Am Soc Nephrol 2011,22:1129-1136
HCO-HD联合化疗能够持续降低FLC水平，降低透析依赖比率
67例MM患者研究提示： 76%患者的FLC在HCOhd治疗后12天后持续降 低，63%的患者脱离透 析 治疗12、21天时FLC下 降程度是预测患者脱离 透析的有价值指标
Nephrol Dial Transplant 2012，27：3823-3828
HCO-HD治疗能有效降低MM患者血清λ链同时也会清除血清白 蛋白，白蛋白清除率也随透析时间延长而降低
•肾脏病与透析肾移植杂志2012，4（21）：324-329
白蛋白丢失
不能清除轻链多聚体
治疗费用高