房颤的治疗

当发生严重出血，可采取以下治疗措施：停
用华法林、使用维生素K1，输注新鲜血浆和 凝血酶原复合物。停用华法林，INR可在数 天内恢复正常。静脉、皮下注射或口服维生 素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。凝血酶原 复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑 应用。 在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等 ，勿需停用华发林，但应及时复查INR并调 整华法林的用量。
CHA2DS2-VASc
无法维持INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂 IC 冠状动脉血管重建后，CHA2DS2-VASc评分 ≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议 使用阿司匹林 IIb B
出血事件评估，HAS-BLED
非瓣膜病房颤患者卒中预防流程


临床试验证实抗凝强度为INR2.0－3.0时，可以有效预防脑 卒中事件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险 性降低68%，并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0， 则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱；INR高 于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。 国内资料提示抗凝强度INR维持2.0－3.0时，预防房颤患者 血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR2.0－3.0所需的华法 林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR的监测值调整 。
病因：
1、器质性心脏病：
风湿性心脏病：以二尖瓣狭窄及关闭不全多 见。 冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞 痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心 肌梗死心房颤动发生率为3.8%；急性心肌梗 死时的发生率为8.2%。 高血压性心脏病 心肌病 心房粘液瘤

2、预激综合征：可能是由于预激综合征患者
的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件， 经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左 心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房 颤的发生率为11.5%～39%。 3、其他疾病： 肺栓塞、卒中、电解质紊乱 。 诱因 酗酒和吸烟、情绪激动、排尿等可直接 发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。
病理生理
目前认为大部分的阵发性心房颤动及部分持 续性或慢性心房颤动皆属于自律性增高的局 灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分 持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、 腔静脉局部微折返机制所致。 触发模式：局灶发放的电活动触发了心房颤 动，随后继续的心房颤动与局灶的电活动无 关，此模式占大多数，称局灶触发模式；局 灶存在一个长时间、持续的放电而引发心房 颤动，称局灶驱动模式，少见。
临床评估：心电图
I
ห้องสมุดไป่ตู้
C
房颤的心电图表现
窦性P波消失， 代之以频率350600次的f波， RR间期绝对不等
临床表现：急性发作可引起急性症状，如心慌、
心悸等，可能诱发或加重心肌缺血、心力衰竭， 甚至偶尔可引起明显的血流动力学变化（如预激 综合征并房颤）。
体征：1.心律绝对不齐

2.第一心音强弱不等 3.脉率小于心率
复律相关血栓栓塞预防





1.房颤≥48小时或时间不明确，复律前华法林抗凝三周，复 律后继续抗凝4周， I，B 2.房颤≥48小时或时间不明确，需紧急复律，复律后尽快启 动抗凝治疗至少持续4周， I，C 3.对于房颤‹48小时，且低危血栓栓塞风险患者，抗凝或不 抗凝均可，且复律后不需抗凝治疗， II b，C 4.对于房颤‹48小时，高危血栓栓塞风险患者，复律前静脉 用肝素、低分子肝素，或凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 ， I，C 5.房颤复律后要根据血栓栓塞风险决定是否需长期抗凝治疗 。 I，C
控制心室率
持续性及永久性心房颤动的主要治疗目标。
1.目标： 一、有症状房颤患者（如心慌、心悸），控
制静息心率80次/分以下， II a，B 二、无症状房颤患者，左心室收缩功能良好 ，控制静息心率110次/分以下，II b，B
一、β受体阻滞剂、非二氢钙吡啶类受体拮抗剂
：I ，B, 对控制运动时快心室率的效果比地高 辛好。β受体阻滞剂：美托洛尔12.5～25mg，1 ～2 次/d，急性心力衰竭、肺水肿患者禁用β受 体阻滞药。非二氢钙吡啶类受体拮抗剂：1、维 拉帕米： 5mg 加于5%葡萄糖液20ml 中缓慢静 脉推注。效果不理想者10min后可再重复静脉推 注一次。有心力衰竭者慎用。2、地尔硫卓 静 脉推注负荷量15～25mg(0.25mg/kg)随后5～ 15mg/h静脉滴注。效果不理想者15min内再给负 荷量。用药5min 之内可明显减慢心室率。有心 力衰竭者慎用。
药物复律：血流动力学稳定，症状明显者 一：I
A（奎尼丁、普鲁卡因）、 I C（普罗 帕酮）：对于无器质性心脏病的新发房颤患 者，在无禁忌条件下，可用于房颤转复，I ， A，但两者均可诱发致命性心律失常，增加 死亡率，使用需谨慎。 普罗帕酮：常规首剂70mg，稀释于5%葡萄 糖液20ml 中缓慢静脉推注，10min后如不复 律可重复一次。不良反应：室内传导障碍加 重，QRS 波增宽，出现负性肌力作用，诱发 或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状 态。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传 导障碍者相对禁用或慎用。
长期抗凝治疗的风险/并发症及其处理
长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,其风险 主要是指应用华法林后出血事件的风险，与INR值 过高有关，当INR＞4.0时出血危险性增加。 华法林治疗出血的危险因素有：年龄（＞75岁）、 联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有 出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等 。 对具有出血危险因素的患者应权衡抗凝治疗的效益 和风险，如采用华法林治疗应将INR控制在适当的 范围内。
房颤的并发症
脑动脉栓塞：
房颤的最常见并发症之一。流 行病学统计，心房纤颤患者脑卒中的发生率 为2%～6%。脑栓塞的栓子主要来自左心房 和心耳部，75%的栓子来自左心房内附壁血 栓，25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。 周围动脉栓塞：周围动脉栓塞的患者80%有 心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后 ，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓 塞。
心房颤动的治疗 （以下资料引用
2014AHA/ACC/HRS心房颤动指 南）
1.概述 2.病因及诱因 3.病理生理 4.并发症 5.血栓栓塞预防
6.控制心室率 7.复律及维持窦律 8.总结
定义：由于心房结构和/或电生理的改变，导致
异常脉冲的形成和传播。心电图表现为规则有序 的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波。 非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜 置换或瓣膜修补的患者发生的房颤。 发病率：我国30岁以上人群发病率为0.77%，且 随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中 ，其发病率可高达6%。
华法林用法：开始剂量2.5－3mg/d，2～4d
起效，5～7d达治疗高峰 初期可加用低分子 肝素。因此，在开始治疗时应隔天监测INR ，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周 监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查2次 。 华法林剂量调整：根据INR调整，如果INR低 于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则 减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的 幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重 新监测INR。 由于华法林的药代动力学受多种食物、药物 、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长 期监测和随访，控制INR在治疗范围内。
心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血 栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑 栓塞，它是导致心房颤动病人死亡的主要原 因。目前的对策主要是抗凝治疗。 目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加，≥80 岁的人群中超过10%。非瓣膜病心房颤动的 血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高4～5 倍 。
血栓栓塞预防
复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或 影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血 或炎症、饮酒、甲状腺功能亢进、胆囊疾病 等。有时当上述因素去除后，心房颤动可能 消失。无上述因素或去除上述因素后，心房 颤动仍然存在者则需复律治疗。 对器质性心脏病(如冠心病、风湿性心脏病、 心肌病等)，对其本身的治疗不能代替复律治 疗。
三：胺碘酮：其他药物治疗无效或存在禁忌的 情况下，可以口服胺碘酮， II b，C。 四：房室结消融：对于药物治疗效果差或无复 律可能的患者可以采用，可在永久心室起搏 情况下使用 II a， B 未行药物控制心室率之前不能 行房室结消融术， III（有 害）C。 注：房颤合并预激，不能使用地高辛、维拉帕 米、胺碘酮
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
，I，B 。
血管病变：心肌梗死、周围血管病、动脉斑 块病史
分数范围更广 0-9分 包含了更多的危险因素 女性、年龄65-74岁和血管病变 有助于更好的评估风险 尤其是在低危人群
≥2，推荐口服抗凝药物： 华法林（INR 2-3）， I，A 。达比加群， 阿哌沙班，利伐沙班， I，B。 CHA2DS2-VASc=1，可以考虑口服抗凝药 物或阿司匹林或不抗凝 I Ib，C。 CHA2DS2-VASc=0，可以不接受抗凝治疗 ， I Ia，B。 抗凝治疗应基于共同决策,全面衡量卒中和缺 血风险以及患者偏好。 I C
新型抗凝剂 指南推荐：既往卒中、TIA、或评分高危的非 瓣膜病者应用 达比加群：直接凝血酶抑制剂 利伐沙班：Xa因子抑制剂 阿哌沙班：口服直接因子Xa抑制剂 优势：起效更快、半衰期更短、疗效肯定、 严重出血并发症少、一般无需调整剂量、不 需常规监测凝血指标。 问题：费用高，一旦过量没有特异性的拮抗 剂
房颤的并发症
房颤的分类
欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-
ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE） 联合组织了一个研究小组建议采用临床分类 方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、 持续性房颤及永久性房颤。
初发房颤：又称首诊房颤，为首次发作的房