《清单革命》读书分享ppt课件
《清单革命 如何持续 正确 安全地把事情做好》读书笔记思维导图
一切为了安全和正确
不是“无所不包”， 而是简单、可测与高
效
切中要害的“关键点” 在哪里
促进有效的执行与有 效的分权
激活“团队合作” 检查项目
没有一张清单能涵 盖所有的意外
冗长和含糊不清的 代价
1
应对各种复杂 的突发状况
解决问题的主 2
角是人，而不 是清单
3
编制清单必须 注意的6大要点
4 是人决定了关
各方赞誉
推荐序 一场捍卫安全与正确的清 单革命
引言 “无知之错变 革
第2章 “关键点” 比“大而全”更重
要 系...
第1章 人人都会犯 错 心灵的转变
第3章 团队犯错的 几率比单个人要小
智慧...
为什么一个进 1
了鬼门关的小 女孩能被拉回 人间
键时刻该做什 么
5 让事故的教训
转变为实用的 清单
01
每个项目都 需要适时调 整
02
放弃比保留 更艰难
03
设置清晰的 测试标准
04
推广，就是 更大的跟踪 改善
06
沟通质量的 改善是关键
05
调查的有效 性
第三部分 让清单成为一种习惯
01
超越复杂性
02
改变我们的 核心价值观
03
别让“可卡 因头脑”作 祟
世界，从非常 2
复杂到更加复 杂
3 178项操作，
每一项都有风 险
4
威胁无处不在
5
超级专家也会 犯错
坠落的“飞行堡垒”
抓取“关键”要素与 “必不可少”的基本
要素
让清单变成理性的选 择
抓住关键，就抓住了 一线生机
当简单的个人 1
“强制函数” 不再奏效时
《清单革命》读书分享 ppt课件
清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫 降场地→准备迫降
客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门
疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止 起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离
让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
清单革命
——阿图·
清单革命
如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命
人类的错误分为两大类型
“无知之错”——可以原谅 “无能之错”——不被原谅
世界卫生组织说如何在外科手术 中减少可避免的伤亡得到越来越 多人的关注。 专家估计手术并发 症每年至少导致了一百万起死亡 案例。世卫组织说，调查显示大 约一半这样的问题是有可能避免 的。
智慧的差别
团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。
清单由谁来主宰
将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。
清单要素——简单至上
从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。
人为根本
清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。
清单编制的六大原则
1、设定清晰地检查点； 2、选择合适的清单类型； 3、简明扼要、不宜太长； 4、清单用语精炼、准确； 5、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6、必须在现实中接受检查。
清单革命
清单革命书籍简介这本《清单革命》讲述的是医生、飞行员、建筑师这些专业人士，如何使用清单，摆脱知识的负担，学会持续正确并安全的把事情做好的故事。
对于从事其他工作的读者而言，同样也有非常大的帮助。
关于作者：阿图•葛文德是哈佛医学院教授、哈佛公共健康学院教授，他是《时代周刊》2010年全球100位最具影响力人物榜单中唯一的医生。
核心内容：1.知识的负担2.清单让知识为你所用3.制作清单指南前言你好，本期音频为你解读的是《清单革命》，副标题是：如何持续、正确、安全地把事情做好。
我会用大约10分钟的时间为你讲述书中精髓：用清单战胜复杂。
每个人都用过清单，比如去超市前，会列个清单，写下要买的东西。
你或许会说，就这么一个简单的东西，至于要写本书吗?事实上，清单的用处远远不止去超市买个东西那么简单。
接下来我们来说这本书的核心内容，我将从三个部分为大家讲解，第一部分是知识的负担，第二部分是清单让知识为你所用，最后我们来说说制作清单的要点。
下面，让我们先进入第一部分的解读。
根据美国的统计数据显示，静脉置管10天后感染率为4％，每年有8万人发生此类感染，这8万人的死亡率达5％～28％，类似的数据还有很多。
在医疗条件如此发达的美国，怎么会发生这种看似简单的医疗问题？作者告诉我们，这不是医学技术问题，是治疗环节出现了系统性的错误。
人类错误大致可分为两大类型：第一类错误是“无知之错”，我们犯错是因为没有掌握相关知识，科学只会让我们部分理解世界的运行规律。
第二类错误是“无能之错”，我们犯错误并非因为人类没有掌握相关知识，而是因为我们没有正确使用这些知识。
有读者或许会问，既然已经有了正确的知识，怎么还不好好用？肯定是态度有问题吧。
有这种质疑很正常，不过也有点看人挑担不觉累的意思，人类掌握的知识，和你能不能正确使用这些知识完全是两码事。
随便打开一张你考了三四十分的高等数学考卷，你说说，哪道题目是超出人类的知识框架的？具体而言，我们并非全知全能，即便得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。
清单革命
清单革命：一部捍卫安全与正确的实践宣言内容简介作者：［美］阿图葛文德出版社：［内容简介］现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围，任何一个需要从业人员掌控大量知识的领域都难逃厄运。
从医疗到金融，从商业到行政，生活中的错误屡屡发生，令人触目惊心。
过去４年间，针对律师失误的诉讼案件数量增长了３６％，有的律师搞错了开庭时间，有的把卷宗搞丢了，有的则用错了法律条款；要挽救一个患者的生命，需要数十位医护人员正确实施数千个治疗步骤，任何一个步骤的疏忽都可能致人于死地；建造一栋大楼需要联合１６个领域的专家，不同的专家可能做出相互冲突的决定，一旦做出错误决策建筑早晚会倒塌。
人类渴望终结错误，再造安全的生存空间。
为了实现这个目的，曾推动奥巴马医改的白宫顾问阿图葛文德通过在医疗领域的实践，掀起了一场清单革命，并将革命风潮推广到建筑、飞行、金融、行政等与我们生活息息相关的领域。
使用清单，就是为大脑搭建起一张认知防护网，它能够弥补人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。
作者在书中提出清单的４大行事原则：权力下放、简单至上、人为根本及持续改善。
它们不是僵化的教条，而是实用的支持体系，将在复杂的世界中拯救你的生活。
作者介绍作者：［美］阿图葛文德出版社：［作者介绍］［美］阿图葛文德（ＡｔｕｌＧａｗａｎｄｅ）白宫最年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物、受到金融大鳄查理芒格大力褒奖的医学工作者、《时代周刊》２０１０年全球１００位最具影响力人物榜单中唯一的医生哈佛公共健康学院教授、哈佛医学院教授、世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人、《纽约客》ＳＬＡＴＥ杂志医学专栏作家美国麦克阿瑟天才奖获得者、２００３年美国最佳短篇奖得主、２００２及２００９年美国最佳科学短篇奖得主、２００９年荣获哈斯丁斯中心大奖（ＨａｒｓｔｉｎｇｓＣｅｎｔｅｒＡｗａｒｄ），２００４年被《新闻周刊》评为２０位最具影响力的南亚人物，２０１０年入选《时代周刊》评选的１００位最具影响力人物。
用《清单革命》让复杂工作变简单
用《清单革命》让复杂工作变简单近几年互联网和新科技的兴起，新事物层次不穷，人们更愿意去做一些创意性的事情，反而忽略了清单这种工作方法的价值。
再者，现在社会系统越来越复杂，每个人都会犯错。
有一些是我们不懂的错，但更有一些其实是我们不该犯的、无谓的错。
1先分享两个小例子例子1：溺水小孩全书从抢救一个溺水孩子的例子入手。
那位小孩溺水半小时后，心跳停止，他们开始抢救，持续了一个半小时，用各种机械、药物，最后救活了。
其实，两小时是一个严格的线，两小时后就没救了。
作者大量描述，医学已经不是一个简单根据医生经验就能完成的一项工作了。
他说，各种环境当中，有几百项的要素，每一个要素出现问题，都可能导致病人死掉。
比如ICU病房内的178项护理里，只要有1%的失误率，每天就有几十万人因此而死掉。
看起来已经做到最好了，但依然有很大的风险。
例子2：肾上腺切除手术作者还讲到一个自己的亲身案例。
曾经做一个肾上腺切除手术，一不小心把病人的腹腔大静脉弄破了，心脏很快就停止了跳动。
他把病人的胸腔打开，握着病人的心脏，三秒钟按一下，此时大量失血爆发，感觉整个心脏都在缩小，很恐怖。
尽管这不是一个很大的手术，但他的团队准备清单时，问最大的风险是什么？说可能是失血。
所以当时提前准备了大量血液。
虽然失血过多只是一个小概率事件，但后来这个病人还是输了三倍的血液。
这个人最后瞎了一只眼睛，因为失血太厉害。
他认为，这虽然不是一个很完美的故事，但如果没有当时的清单，这个人肯定就挂了。
失血过多属于小概率发生事件，经常容易被医生疏忽。
2无知之错与无能之错本书还讲了一个很有意思的角度：犯错分无知之错和无能之错。
无知之错是指这个事情，的确不懂，但犯错了。
这种情况，大多数时候都能理解。
作者认为，其实现代社会反而出现了大量的无能之错，都不是无知，而是根本不应该犯的错误。
比如，医生手术后，病人死亡率非常高，关键原因在哪呢？原因就在于医生只要手术之前严格洗手，感染率立刻就降下来了。
清单革命PPT课件
02
怎么制作一份清单
【思考讨论】 ① 贵院多长时间能完成，或者说概率多大？（2006年，这
一概率不到50%，可见大部分这种病人是被耽误的） ② 如何通过流程再造实现这一目标？ ③ 您能量化出各环节目前所用时间段吗？ ④ 您能在这些时间段挖潜，最终达到90分钟内吗？
02
怎么制作一份清单 提前进入
手术准备
工作方法之清单革命
汇报人：鲍国庆
制作人：Steven Bao 版本：V1.0 时间：2018.12.18
目录/Index
01.为什么要制作清单 02.怎么制作一份清单 03.清单的观念变革的意义
01
为什么要制作清单
飞机飞行如何万无一失？ 复杂手术如何降低风险？ 摩天大厦如何顺利建成？ 所有的秘密，都在一张“清单”里。 清单是一种生活方式，也是一场观念变革。 用清单，持续、正确、安全地把事情做好， 摆脱高速生活中的混乱、无序和迷茫。
01
为什么要制作清单
无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些错误还是无法避免。
金融巨头巴菲特说，他之所以比其他人投资更成功，不仅仅因为他有正确的 决策，更重要的原因就是他能够避免犯一些愚蠢的错误。
01
为什么要制作清单
有一天，医院里来了一个病患，他在
在阿尔卑斯山区的克拉根福小镇，有
舞会上被人捅了一刀。医生按照常规
持临 续床 进呵 行护
A
科室斟酌 体系插队
提几 前种 沟可 通能
02
怎么制作一份清单
2.1 清单革命是一场观念变革
我们的身体能够以13 000多种不同的方式出问题。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作， 而每项操作都有风险。
“无能之错”中包括两大难题：1.记忆和注意力谬误；2.麻痹大意。而清单可以解决这两大难题，用外 在的程序提供规范，帮助我们避免种种失误。这些失误即便是“专家”也在所难免。“超级专家”的时代 已经过去，他们也会犯错，使用清单才能避免严重问题的发生。
解读 《清单革命》 脱水精华版
解读《清单革命》脱水精华版本书作者阿图葛文德是全球著名的外科医生，同时也是美国白宫健康政策顾问影响奥巴马医改政策的关键人物。
在时代周刊评出的全球100位影响力人物榜单中，他是唯一入选的医生。
阿图葛文德写作清单革命源于自己的工作实践，他发现对于医护人员来说，无论进行多么细致的专业分工，无论接受多么充分的培训一些错误，还是无法避免。
比如，即使在全美著名的约翰霍普金斯医院手术中静脉中插管导致感染这里似乎不该出现的问题也是经常会发生。
根据研究显示，至少有一半致死病例和严重并发症是可以避免的，但是为什么没能避免呢，葛文德找到了答案，在工作中一些关键的步骤总是会被忽略，为此，他提出了一套清单管理的方法减少这些事物。
什么是清单呢，简单说就是在一张纸上列出一些提醒事项，比如你去超市之前把准备买的东西写下来，以免到时候遗漏了。
还有你可能经常会用到的旅游攻略给居家学习的孩子安排的功课表等等这些简单的清单已经在悄悄的帮你大忙。
在工作中清单的功效就更大了，比如霍普金斯医院为减少静脉置管感染，列出的清单，只有五条内容，我读出来你感受一下。
一用消毒皂洗手消毒。
二用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒。
三给病人的整个身体盖上无菌手术单。
四戴上医用帽医用口罩无菌手套，并穿上手术服。
五插入导管后再插入点贴上消毒纱布。
就是这一张仅有五项内容的清单，让霍普金斯医院此类感染比例在一年内从10%一下降到了零避免了43起感染和八起死亡事故为医院节省了200万美元的成本。
奇迹不仅发生在医疗行业在建筑航空金融投资公共事务管理等几乎所有行业清单都能帮我们避免错误解决问题。
这也就难怪各个领域的大佬出来，为此书站台畅销书引爆点的作者马尔科姆格拉德威尔认为清单与现代世界的所有方面息息相关，它的威力既震撼又发人深省。
今天呢，我将用三个问题为您解读本书的精华内容。
第一个问题清单何以能避免我们犯错。
第二个问题，如何制作清单。
第三个问题，如何保证清单的有效执行。
清单革命清单重要性与如何运用
现代医疗向我们发出了严峻的挑战：如果专业分工都不足以解决问题，那该 怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法吗？
第二部分：清单革命是一场观念变革
2. “关键点” 比“大而全” 更重要—系统要素的重塑
清单革命清单重要性与如何运用
作者： 阿图·葛文德
Atul Gawande
白宫最年轻的健康政策顾问、影响奥巴马医改政策的关键人物、受到金融 大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者、2004年被《新闻周刊》评为“20 位最具影响力的南亚人物”、《时代周刊》2010年全球100位最具影响力 人物榜单中唯一的医生。
“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重，你看到的场面会截然不同：创伤组会冲进手术 室，病人的担架床会被飞快地推进去，护士们则会迅速准备好各种手术器械，而麻醉医生也不得不匆匆 就位，他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是，当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间，不 用火急火燎。所以，他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上，等待手术室准备就绪。但情况突然急转直 下，一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速，眼睛上翻，而且在护士推他的时候一点反应也没有。 这位护士立刻发出了急救警报，创伤组成员蜂拥而至。那时候，病人的血压都快没了。医生和护士立刻 为他输氧，并迅速为其补液，但病人的血压还是没有上升。
起初，病人情况稳定，呼吸正常，也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了，嘴里嘟嘟囔囔地 不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开，然后对他的身体进行仔细检查。这名 男子略显肥胖，大概有90公斤重，赘肉主要集中在肚子上，而伤口也在这个部位。伤口长5厘米，就像 张开的鱼嘴，连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室，进行仔细检查，以确保 他的内脏没有受到损伤，然后将那个小伤口缝合就行了。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
驾驶舱内： 机长Biblioteka 管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫 降场地→准备迫降
客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门
疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止 起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离
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让清单成为一种习惯
每个人都会犯错，别再让相同的错误一 再发生，别再让我们为那些错误付出沉 痛的代价。清单不是写在纸上，而是印 在心上的。我们必须让清单变成一种习 惯！
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
2009年1月15日,一架A320系 列的全美航空客机，起飞过 程中遭到飞鸟撞击致两个引 擎失灵，机长萨伦博格临危 不乱,成功迫降哈德孙河，挽 救机上155人的生命，成为 航空史上的一个奇迹。
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清单案例—哈德孙河上的奇迹
两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机 离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行 了标准的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认 每一位机组成员都进行了自我介绍。他们还进行了飞 行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的 应急预案进行了讨论。
3
心灵的转变
人人都会犯错，承认自己的不完美。
在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都 有风险.
估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作 中，出错的概率为：
1-99%^178=83.29%
4
“关键点”比“大而全” 更重要
清单从来都不是大而全的操作手册，而 是理性选择的思想工具。抓取关键，不 仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保 证。
8
人为根本
清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。
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清单编制的六大原则
1、设定清晰地检查点； 2、选择合适的清单类型； 3、简明扼要、不宜太长； 4、清单用语精炼、准确； 5、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6、必须在现实中接受检查。
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持续改善
就算是最简单的清单也需要不断改进。 简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有 持续的改善，才能让清单始终确保安全、 正确和稳定。
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智慧的差别
团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。
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清单由谁来主宰
将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。
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清单要素——简单至上
从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。
清单革命
——阿图·葛文德
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清单革命
如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命
2
人类的错误分为两大类型
“无知之错”——可以原谅 “无能之错”——不被原谅
世界卫生组织说如何在外科手术 中减少可避免的伤亡得到越来越 多人的关注。 专家估计手术并发 症每年至少导致了一百万起死亡 案例。世卫组织说，调查显示大 约一半这样的问题是有可能避免 的。
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谢谢！
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