癔症

第二节病因与发病机制
• 2.生理机制 • 有学者认为，意识改变是癔症发病的基础。随着病人意识 解离，有注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等方面的 损害，病人自我意识减弱、暗示性增高。个体受到生物、 心理或社会因素威胁时，会出现类似动物遇到危险时的各 种本能反应，如假死或返回儿童期的退行性行为等。也有 人认为，有害因素作用于弱神经类型者，使第一信号系统 和第二信号系统间的皮层和皮下功能解离，结果第一信号 系统与皮层下功能过盛，导致弱化状态的皮层受刺激和迅 速进入超限抑制，而皮层下活动增强。临床表现为情感暴 发、抽搐发作、本能活动增强和植物神经症状。同时强烈 持久的情绪紧张，又可在皮层产生兴奋灶，使皮层的超限 抑制向四周扩散，结合负诱导引起皮层下抑制，产生感觉 缺乏、肢体瘫痪等症状。
• 癔症发病通常都有一定的精神刺激，主要 是紧张。恐惧，也可以是生活中的各种不 愉快的事情，比如看见死人，夫妻吵架， 领导批评等等。一般农村比城市患病多， 女性比男性多，尤其是青春期、年轻或更 年期女性发作的人相对更多。病人在性格 方面往往表现小心眼，好生闷气，情
绪不稳，好以自己为中心，容易接 受各种暗示。另外某些农村或边远地区

第四节 病程和预后
• 多数初次发病者恢复迅速。如果病程超过1 年，可能要持续多年才恢复。一般预后良 好，多数未恢复的病人有癔症性人格障碍 和社会适应困难。如果病人病前无人格缺 陷、病因明确且能及时解决、病程短、治 疗及时，大多数结局良好。
第五节 诊断和鉴别
• 癔症的共同特点是部分或完全丧失了对过 去的记忆、身份意识（尤其是自我身份识 别）、即刻感觉及身体运动控制等4方面的 正常整合。正常情况下，主观注意下的选 择性记忆和感知是有意识控制的，并对即 将进行的运动也能控制。而在癔症性精神 障碍（解离性障碍）时，这种有意识和有 选择的控制能力受到损害，其受损的程度 经常波动。
• (1)诊断癔症性遗忘时，应与下列躯体疾病和精神 障碍鉴别： • ①器质性精神障碍的遗忘综合征：通常有神经系 统障碍的其他体征，还有意识混浊的持续征象以 及意识状态的波动。对当前事件丧失记忆是器质 性状态的典型特征，与任何可能的创伤性事件或 问题无关。 • ②酒或药物所致黑蒙(Blackout)：与滥用酒或药物 的时间密切相关，且丧失的记忆难以恢复。 Korsakov综合征的短期记忆丧失表现为即刻回忆 正常，但短时记忆（2～3分钟）明显受损，这种 情况在解离性遗忘中不存在。
• (2)癔症性运动障碍： • ①癔症性痉挛发作，常因心理因素或受到暗示突 然发作，表现缓慢倒地，全身僵直或角弓反张。 有时肢体呈不规则抖动、呼吸急促、呼之不应。 一般无外伤或大小便失禁。发作一般历时数十分 钟，发作结束后昏睡或双眼紧闭，发作可一日多 次。 • ②癔症性瘫痪，可表现为偏瘫、截瘫或单瘫。被 动活动常有明显抵抗，查体无神经系统器质性损 害，但慢性病例可有废用性肌萎缩。 • ③癔症性失音症或缄默症：病人无唇、舌腭或声 带之任何器质性病变，但想说话却发不出声或用 极低而嘶哑的发音交谈，称失音症。如不用言语 回答问题，而是用手势或书写表达意思，进行交 谈，称缄默症。
第五节 诊断和鉴别
• 癔症性遗忘的主要特点是记忆丧失，通常表现对 于具有心理创伤或应激性质的近期事件存在部分 或完全遗忘。遗忘通常为部分性和选择性的，且 一般都围绕着创伤性事件，如意外事故或意外的 亲人死亡。遗忘的程度和完全性容易变动，甚至 每天可有不同。同时，不同检查者在不同时间的 检查所见也不一样。尽管如此，但总有一个固定 的核心内容在醒觉状态下始终不能回忆。与遗忘 相伴随的情感状态变异也很大，一般表现为困惑、 痛苦，以及不同程度地寻求被人注意的行为，但 严重抑郁很罕见。本障碍以年轻成人最为多见。 常可伴发在当地无目的漫游，并有明显自我忽视。 一般持续时间极少超过1～2天。
• (3)躯体化障碍： • 此症以多种多样、经常变化的躯体症状为主，症 状可涉及身体的任何系统或部位。其最重要的特 点是应激引起的不快心情，以转化成躯体症状的 方式出现。最常见的是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、 反酸、呕吐、恶心、食欲不佳等）、异常的皮肤 感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、 皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存 在明显的抑郁和焦虑。病人在此基础上，又附加 了关于症状主诉的主观性，常坚持将症状归咎于 某一特定器官或系统，而查体与实验室检查不能 发现该器官、系统的器质性病变。
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第一节 概述
• 癔症，又称作歇斯底里，民间俗称“气述心”， 是神经症中一种比较特殊的类型。有调查认为本 病占全部神经症病例的16％，居神经症第二位。 • 癔症是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理 社会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状 （部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记 忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状 （在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情， 并转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔 症性躯体症状）。这些症状没有可证实的器质性 病变基础，并与病人的现实处境不相称。本症除 癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外， 自知力基本完整，病程多反复迁延。
2.癔症性躯体障碍（转换障碍）
• 癔症性躯体障碍包括运动障碍、感觉障碍和躯体化症状。 在这些障碍中存在着运动丧失或受损，或感觉丧失（常为 皮肤感觉）。虽然找不到可解释症状的躯体疾患，查体、 神经系统检查及实验室检查，均无相应的器质性损害，但 病人的表现似乎确实患了躯体疾病。所见症状常反映病人 对于躯体疾病的认识和概念，与生理和解剖学原理不符。 此外，通过对病人精神状态和社会处境的评定，常可发现 功能丧失所致的残疾，有助于病人逃避不愉快的冲突，或 是间接反映出病人的依赖心理或怨恨。尽管别人能清楚地 看到所存在的问题和冲突，病人却对此一概否认，他们把 所有痛苦都归咎于症状及其导致的残疾。各类症状所致残 疾的程度因时而异，取决于在场人数的多少和类型，以及 病人的情绪状态。这就是说，除了运动或感觉的损害这一 核心表现外，还有数量不等的寻求被人注意的行为。
常见类型
• (5)癔症性遗忘：病人无脑器质性损害，以选择性遗忘为主要表 现，遗忘的那段时间或事件，往往与心理创伤有关。 • (6)癔症性假性痴呆： • 此症指病人在心理创伤之后突然出现严重智力障碍，但无脑器 质性病变或其他精神病存在。如病人对提问可以理解，但给予 近似的回答，给人以故意做作的印象，称为Ganser综合征。如 在心理创伤后，突然出现如儿童的幼稚、言语、表情和动作， 并以幼儿身份自居，则称为童样痴呆。 • (7)癔症性精神病： • 受到严重心理创伤后突然发病，症状多变，主要表现明显的行 为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为、短 暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等。多见于女性，病程 很少超过3周，可突然痊愈而无后遗症，但可再发。
文化水平低，信神信鬼，这些也都是容易 引起清症发作的重要因素。
第二节病因与发病机制
• 1.社会心理因素 • 癔症的发病和临床类型，同病人的生理、心理素 质有关。紧张、恐惧、情绪不稳定、易接受暗示、 文化水平低、迷信观念重者，以及青春期或更年 期的女性，较一般人更易发生癔症。具有为人处 事情感反应强烈、表情夸张、暗示性高、富于幻 想、寻求别人注意和自我中心等表演性人格特征 的人，在受到挫折或接受暗示后容易发生癔症。
第五节 诊断和鉴别
• CCMD-3描述的癔症性精神障碍是假定其起因于心理应激， 即与创伤性事件、不可解决和难以忍受的问题在时间上有 联系（即使病人有时会否认这一点）。各类癔症性精神障 碍常在几周或几月后趋于缓解，若起病与创伤性生活事件 有关，则更是如此。由于癔症性精神症状和躯体症状可见 于多种神经精神疾病和躯体疾病，故诊断时应注意以下各 点：由心因诱发；可接受语言暗示；充分排除可能出现癔 症症状的各种精神障碍和躯体疾病。如果某些器质性疾病 早期，损害的证据不易发现，则需进行较长时间随访才能 确诊。有时需通过临床观察，等到治疗取得明显疗效，使 症状完全消除才可确诊。
第二节病因与发病机制
• 3.心理机制 • (1)躯体化作用，是通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理 过程。 • (2)转换，是病人对挫折的一种适应方式。病人一旦发现这 类症状可减轻其困难处境，则症状可能强化、持续，或在 以后遇到困境时再次出现，所以癔症症状是习得性反应。 • (3)解离，指病人的一些观念和认知过程可从意识的主流中 解离出去，或转为功能性症状，如遗忘及意识模糊等。通 过催眠可使这些观念和认知过程重新整合和恢复正常。 • (4)暗示或自我暗示机制，可明显影响本症的发生、发展和 转归。
常见类型
• (4)癔症性身份障碍： • 此症属急性起病的一过性精神障碍。表现对自己身份的觉 察障碍，对自己原来的身份不能识别，常为鬼神或亡灵附 体，此时病人暂时丧失个人身份识别能力和对周围环境的 完全意识。在某些病例，病人的举动就像是已被另一种人 格、精灵、神仙或外界力量所代替。病人的注意和意识仅 集中在与其密切接触的环境的一二个方面。常有局限和重 复的一系列运动、姿势及发音。有的病人表现为两种或两 种以上明显不同的人格交替出现（分别称双重人格和多重 人格），但在某一时间只有其中之一很突出。涉及的每种 人格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好，可以与该 病人的病前人格完全对立。从一种人格向另一种的转变， 开始时通常很突然，与创伤性事件密切相关。以后，一般 只在遇到应激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治疗 时，才发生转换，此时病人对周围环境缺乏充分觉察。
第三节临床表现
• 1.癔症性精神障碍（解离障碍） • 癔症性精神障碍病人的病前人格常异常，起病与 精神因素有关。病人表现出来的症状可能是其关 系密切的亲友所患躯体疾病或精神障碍的类似症 状。少数人的症状形成反复再现的模式，总是以 出现这些障碍作为对应激的反应。常给人一种疾 病的发作有利于病人摆脱困境、发泄情绪、获取 别人同情和支持的感觉。主要表现为发作性意识 范围狭窄，具有发泄特点的急剧情感暴发、选择 性遗忘或自我身份识别障碍。反复发作者常可通 过回忆和联想与以往心理创伤有关的情境而发病。