04.抗生素不合理应用灵璧县渔沟镇中心卫生院晏振海2015年全科医学师资培训剖解
我院临床不合理用药案例分析
Ｏ１ ￣０ｏ ５ ．８ ．０
根 据 ３批 样 品的 检测 结果 ， 限度 定 为 补 骨脂 素 的总 量 每 将
片不 得 少于 ０１ ｍ 。 ． ｇ ８
３讨 论
３１流动 相 的选 择 ： 内有 关 补 骨脂 素 Ｈ Ｌ ． 国 Ｐ Ｃ法定 量 分 析 的流 动 相选 取 大 致 分 为两 类 ， 甲醇 、 混 合 溶 液和 乙腈 、 的混 合 溶 即 水 水 液 。 实 验基 于 乙腈 在 ｕ 本 Ｖ检 测 时 产生 的 噪音 小 ， 同 比例 混 合 相 溶 液 洗脱 能 力较 甲醇 强 ，洗 脱压 力 小 等优 点 而选 择 了乙腈 和 水 ２ 重 复 性 试 验 ： 按 拟 定 的 含 量 测 定 方 法 ，对 同 一 批 样 品 的混合溶液 。参照学者周嵩煜和钟镜金等在五指毛桃的质量研 ． ７
氢吡 啶类钙离子拮抗剂联合使用 。该患者可以根据病情可将维 ２ ． 程 过 长 ５疗 左氧氟沙星、 头孢 曲松钠静滴 １～ １ 左氧氟沙星最为广 ４ ２ 天。 拉 帕米 改 为硝 苯 地 平 片或 氨 氯 地平 片治 疗 。
连 ４天 头 １ ． ４其他药物 的不合理应用 ： 案例 ４ 男性患者，Ｏ ， ： ５ 岁 患慢性哮 谱抗 菌药 ， 续 使 用 不宜 超 过 １ ； 孢 曲 松钠 等 三 代 头 孢 适 于敏 感 肠杆 菌 ， 续 使 用一 般不 超 过 ７天 。 菌 药 物疗 程 因感 染 连 抗 宁夏 回族 自治 区中医 医院（ 宁夏 回族 自治区 中医研究 院 ）７０２ ） （５０ １
供参 考 。
１ 病 例 摘 要 ２ 分 析讨 论
从结 果 来 看 ， 院不 合理 用 药现 象 不容 忽 视 ， 重 程度 重 大 我 严
灵璧县渔沟镇人民政府、蒋文文生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书
灵璧县渔沟镇人民政府、蒋文文生命权、健康权、身体权纠纷二审民事判决书【案由】民事人格权纠纷人格权纠纷生命权、健康权、身体权纠纷【审理法院】安徽省宿州市中级人民法院【审理法院】安徽省宿州市中级人民法院【审结日期】2020.12.28【案件字号】(2020)皖13民终4053号【审理程序】二审【审理法官】王玲玲张奥杨俊举【审理法官】王玲玲张奥杨俊举【文书类型】判决书【当事人】灵璧县渔沟镇人民政府;蒋文文;赵学海【当事人】灵璧县渔沟镇人民政府蒋文文赵学海【当事人-个人】蒋文文赵学海【当事人-公司】灵璧县渔沟镇人民政府【代理律师/律所】闫瑞龙安徽坦途律师事务所;汤琳安徽坦途律师事务所【代理律师/律所】闫瑞龙安徽坦途律师事务所汤琳安徽坦途律师事务所【代理律师】闫瑞龙汤琳【代理律所】安徽坦途律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】灵璧县渔沟镇人民政府【被告】蒋文文;赵学海【本院观点】归纳双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点为灵璧县渔沟镇人民政府是否应对蒋志鹏的死亡承担相应的赔偿责任。
【权责关键词】无民事行为能力撤销过错新证据诉讼请求缺席判决维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为：归纳双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点为灵璧县渔沟镇人民政府是否应对蒋志鹏的死亡承担相应的赔偿责任。
审理认为，判断灵璧县渔沟镇人民政府是否应当承担赔偿责任，应以灵璧县渔沟镇人民政府是否存在侵权行为，该侵权行为与蒋志鹏的死亡是否存在因果关系为依据。
龙山公园作为公益性公园，由灵璧县渔沟镇人民政府设立及管理，其理应负有相应的安全保障义务。
虽然不能以对盈利性机构的要求相比照，要求其设有全天候看守人员或其他较严格的安全措施。
但类似本案的情形，2岁幼儿无法独自进入水塘区域应系最基本的防护要求。
灵璧县渔沟镇人民政府认可通往水塘的两侧小门系打开状态，即灵璧县渔沟镇人民政府对于该基本防护措施亦未尽到。
虽然蒋文文、赵学海作为蒋志鹏父母，未尽到监护责任，应承担大部分的责任，但一审法院综合本案案情认定灵璧县渔沟镇人民政府承担15%的赔偿责任，有事实及法律依据，本院予以维持。
临床抗菌药物使用不合理及干预措施的分析
药物应用临床抗菌药物使用不合理及干预措施的分析应斌威温岭市第一人民医院 浙江省温岭市 317500【摘 要】目的：分析临床抗菌药物使用不合理及干预措施。
方法：回顾性分析我院临床抗菌药物不合理使用情况，2016年1月由药剂科实施干预措施对临床抗菌药物进行干预，将干预前设置为对照组，干预后设置为实验组，随机选择样本进行比较，对抗菌药物的应用情况进行观察分析。
结果：实验组的抗菌药物应用合理性显著优于对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；另外在住院时间、抗菌药物应用种类、给药时间方面，实验组均显著优于对照组（P<0.05）。
结论：药剂科的有效干预能显著改善临床抗菌药物的应用效果，不但能对抗菌药物的滥用现象进行有效改善，同时还能让患者的利益得以有效保证。
【关键词】抗菌药物；不合理应用；干预措施近年来，因为抗菌药物的不合理应用，进而也导致耐药问题越来越突出，最终增加了临床抗感染和治疗疾病的难度。
据相关文献资料证实[1]，现阶段我国医院抗生素的预防性应用占整个抗生素使用的40%左右，占比相对较大，但实际的临床应用的价值并不高。
抗生素对于治疗患者出现病毒性感染的情况不能取得理想的防治感染的治疗效果，反而对其造成一定的耐药性，严重的甚至使患者的病情加重导致继发性感染发生，因此，加强合理应用抗菌药物的干预就显得非常重要[2]。
本研究主要分析了临床中抗菌药物的不合理应用，并由药剂科提出相应的干预措施，研究如下。
1 一般资料与方法1.1 一般资料通过系统抽样法收集我院2015年1月至12月的呼吸科出院患者病历300份，将其作为对照组；通过系统抽样法收集我院2016年1月至12月的呼吸科出院患者病历300份，将其作为实验组。
1.2 方法我院药剂科于2016年1月开始干预临床抗菌药物的应用；具体的护理干预措施如下：①加强知识讲座：对于医院来讲，应针对药剂科工作人员，定期组织开展有关合理应用抗菌药物的知识讲座，通过知识讲座让药剂科工作人员能更加了解和熟悉抗菌药物的适用病症和对象，特别是肝肾功能较弱的患者、儿童、孕妇以及老年人等，通过知识讲座让药剂科工作人员的业务素质水平得以有效提升，进而为患者提供更加优质的护理服务。
社区卫生服务站抗生素不合理使用情况的分析
除术可 大大缩短 住院时间 ，有 效减少并发症 发生 ，临床疗 效确切 ，值 得在临床 中推 广。
・
临床研究 ・ ６ ５
参考文献
［ １ 】 胡 伟 来， 何 海荣 ． 腹腔 镜 与开 腹 阑尾切 除术 在 急性 穿孔 性 阑尾 炎 治疗 中的疗效 分析 ［ Ｊ ］ ． 中国医药 导报 ， ２ ０ １ １ ， ８ （ １ ３ ） ： ５ ０ — ５ １ ．
中图分 类号 ：Ｒ ９ ７ ８ ． １ ；Ｒ ９ ６ ９ ． ３
文 献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ５ — ０ ０ ６ ５ — ０ ２
社区卫生服 务站作 为我国独有 的卫生保健服 务模式 ，它 在提供廉 价 、综合 、连续 、快 捷 、方便 的卫 生服务方 面具有十分 显著的优势 。 所 谓 的合 理用药就是 指 ，经济 、有 效、安全 的使用药物 ，在 实际 的工 作 中，不合理 用药的情 况较为 普遍 。 。本研究将对本社 区卫 生服务站
毒性 ，造成药物 浪费。②润舒滴 眼液与氯霉素 滴眼液 的联合 使用 ，润
抗生素不合理应用 灵璧县渔沟镇中心卫生院 晏振海 年全科医学师资培训PPT课件
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例1.
Ø 丁胺卡那霉素0.6克与庆大霉素24万
单位联合静脉应用
Ø 青霉素480万单位与氨苄青霉素8.0克
联合静脉应用
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同类的抗生素最好不要联用
例2.
Ø 阿奇霉素与林可霉素类联合应用
Ø 氯霉素与阿奇霉素等大环内酯类抗生
在MIC4 - 5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效
相关的主要参数
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AUC=药时曲线下面积，Cmax =血浆药物浓度峰值， MIC=最小抑菌浓度
血 浓 度
Cmax AUC（effect）
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抗生素后效应(PAE)
是指细菌短暂接触抗生素后,虽 然抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度 以下或已消失后,对微生物作用依然 持续一定时间
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Cmax与抗菌效果 及PAE密切相关
血 浓 度
Cmax
Cmax
AUC0~24
MIC
时间（t）
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氨基糖苷类耳、肾毒性
Ø 此类药物具有首次接触效应、PAE和剂量
依赖性，疗效与血药浓度的峰值相关 Ø 耳、肾毒性持续较高的谷浓度相关，1次/d 给药方案，可使血药浓度明显升高，谷浓 度显著下降，既可提高疗效，又可降低耳 毒性、肾毒性。
国外医学抗生素分册，2003，24(6)
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社区卫生服务站抗生素不合理使用情况分析
社区卫生服务站抗生素不合理使用情况分析于小燕; 于大燕; 朱华乔【期刊名称】《《中国全科医学》》【年(卷),期】2009(012)012【摘要】目的分析社区卫生服务站门诊处方抗生素使用情况,以提高合理用药水平。
方法随机抽取纸坊社区卫生服务中心下辖的15个社区卫生服务站2007年9月—2008年3月门诊西药含抗生素的处方5620份,了解和分析抗生素的使用情况,并对不合理使用抗生素的处方进行原因分析。
结果使用抗生素的处方共5620份,其中不合理使用处方1460份(占25.97%),不合理处方存在着重复用药、联用不合理、用法用量不当、大处方等多种情况。
结论社区卫生服务站门诊处方抗生素的使用存在一定的不合理现象,抗生素的不合理使用不仅增加药物不良反应和安全风险,还导致耐药性和药源性疾病发生,同时也增加了患者和社会的经济负担。
故社区卫生服务站医师的合理用药水平尚需提高。
【总页数】4页(P1138-1141)【作者】于小燕; 于大燕; 朱华乔【作者单位】430200 湖北省武汉市江夏区第一人民医院; 武汉市江夏区中医医院; 武汉市江夏区卫生局【正文语种】中文【中图分类】R978.1【相关文献】1.社区卫生服务站不合理用药处方分析 [J], 杨先丰;李萍;刘安明2.2015年至2016年南浔区社区卫生服务站高血压药使用情况分析 [J], 潘明峰;朱雪芬;姚玉麟3.社区卫生服务站抗生素不合理使用情况的分析 [J], 胡永生4.社区卫生服务站不合理处方分析 [J], 柳斌;李晓勇;舒晨曲5.月坛社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站降糖药物的使用情况分析 [J], 丁静;曹丰;王婧宇;杜雪平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
“三结合”模式对抗菌药物不合理应用的干预研究
耐 药 菌 监 测 、 菌 药 物 不 良反 应 监 测 ， 抗 每
经 济负担。不合理用药 的干预 目的 ， 不仅 是要减少不合理 使用情况 ， 更应该 能够优 化药物治疗 ， 高 医疗质 量 ， 提 加强 药物 安
全性 。通 过 对抗 菌 药 物 临床 应 用 分
４ ％ 、８ 。 结 论 ： 三 结 合 ” 预 模 式 ， ４ ３％ “ 干
物的依 据是 ： 无 临床指征 ， 做到有 指 有 要 征应用 抗菌药 物。用什 么要靠 临床 医生 根据病原 学检查 ， 敏实验 ， 针对性 的 药 有 选用抗菌 药物 。怎 么用要根 据患 者基本 情况和 抗菌 药 物 的药 效学 、 药动 学 等特 点， 选择 给药 时 间、 给药途 径 、 给药 剂量 ， 最后 由护士 完 成整 个用 药 操 作 ， 由此 可 见， 抗菌药物 的应用过程需要 医疗 、 检验 、 护理 、 药剂等学科和患者共 同参与 。针对 存在的问题 ， 取 了药师下 临床 ， 采 进行 病
预前 ） 全部 出院病历 ， 取前 瞻性调 查 方 采
法， 测２１ 监 ０ １年 ５ 月 （ 预 后 ） 院 运 行 干 全 病 例 ， 实施 技 术 干预 一 政 干 预 一人 文 对 行 管理 三 结合 干 预模 式 前 后 ， 茵 药 物 不 合 抗 理 应 用进 行 分析 。 结 果 ： 干预 前 后 抗 茵 药
征不充分 ， 病原学送检率低 。
（） 响抗 菌药 物临 床不合 理 应用 的 ２影
天下病房查 看清洁手术切 口患者病 历 ， 观 察换药情况 ， 发现 问题及 时 与主管 医生 、 护士沟通 ， 利用 药讯 、 座等 多种形 式对 讲 临床 医生进 行抗 菌药 物知识 的培训 和宣
药学专业毕业论文—滥用抗生素的危害
目录摘要 (3)第一章抗生素 (4)1.1抗生素滥用的现状 (4)1.2抗生素滥用的后果 (4)第二章抗生素滥用的原因 (5)2.1社会原因 (5)2.2医方原因 (5)2.3患方原因 (6)2.4其他原因 (6)第三章抗生素的分类 (8)第四章抗生素滥用产生的各种不良后果 (9)4.1肝脏损害 (9)4.2肾脏损害 (9)4.3造血系统损害 (9)4.4神经系统损害 (9)4.5胃肠道反应 (9)4.6过敏反应 (9)4.7后遗效应 (9)4.8二重感染 (10)4.9抗生素引起的药物热 (10)4.10干扰和掩盖病情，延误及时的诊断和治疗 (10)4.11增加病人的经济负担 (10)第五章抗生素滥用危害案例 (11)第六章对策分析 (12)6.1患者方面 (12)6.2政府方面 (12)6.3医院方面 (13)6.4药品研发部门 (13)第七章结论 (15)致谢 (16)参考文献 (17)摘要近年来,由于人们对抗生素的盲目信任、医生对病人使用抗生素不谨慎的态度以及各大药企对医药方面经济利益的追求致使抗生素的消耗惊人地增加。
抗生素滥用引发了细菌耐药性越来越强,耐药性细菌急剧增多以及超级细菌出现并呈现较快发展趋势等一系列问题,并造成每年数万多人因不良反应死亡和成百上千亿元医疗费的滥用,给感染性疾病的治疗带来严重的危机。
因此,认真反思滥用抗生素的危害及加强其质量监控和使用管理尤为重要。
关键词：抗生素，药品不良反应第一章抗生素1.1抗生素滥用的现状凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素的都属于抗生素滥用。
WHO的检测报告指出30﹪的住院患者使用抗生素，且半数以上使用多种抗生素，使用4种以上者占80﹪，但仅有30﹪是用于感染治疗。
据WNO的一份调查报告显示，我国住院患者的抗生素使用率高达80﹪，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58﹪，远远高于30﹪的国际水平。
我国抗菌药物的消费序号、使用率和购入金额高居榜首。
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抗菌素作用机制
（喹酮类）
（多粘菌素）
氯 大 林
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作用位点相近的抗生素最好 不能联用
例3.
阿莫西林合用林可霉素 头孢菌素类合用氯霉素
青霉素类合用阿奇霉素
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存在问题
快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂合用会明
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例1.
丁胺卡那霉素0.6克与庆大霉素24万
单位联合静脉应用
青霉素480万单位与氨苄青霉素8.0克
联合静脉应用
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同类的抗生素最好不要联用
例2.
阿奇霉素与林可霉素类联合应用
氯霉素与阿奇霉素等大环内酯类抗生
素联用
葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，随葡萄
糖浓度增加，青霉素的分解加速
宜用0.9%的氯化钠注射液，稳定性好
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存在问题
静脉给药方法不当
青霉素较大剂量快速输入可因脑脊液药
物浓度过高导致抽搐、肌肉痉挛、昏迷 及严重精神症状(即青霉素脑病),虽然发 生率较小,但后果严重。
第三代头孢菌素之间存在交叉
耐药性，当某种第三代头孢菌素无
效时，再应用其他第三代头孢菌素
往往也无效
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喹诺酮类药物的不合理应用
用于儿童、孕妇和哺乳期妇女 作为一线抗结核病药物 与氨茶碱、咖啡因和口服抗凝药(华法
令等)同时应用
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频繁的更换抗生素
抗菌素的疗效有一个周期问题,一般要用3~5天
才能起效,如果使用某种抗菌素的疗效暂时不好, 首先应当考虑用药时间用药次数与用量不足,此 外,给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因 素,也可影响抗菌素的疗效,如果与这些因素有 关,只要加以调整,疗效就会提高,频繁更换药物 会造成用药混乱,从而伤害身体,况且频繁换药 很容易使细菌产生对多种药物的耐药,因此,通 过药敏试验选用抗菌药物,尽可能少的更换。
2018/11/1
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例2.
0.9%NS250ml + 丁胺卡那霉素 0.4克 静滴，每天二次
2018/11/1
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PK/PD参数与临床疗效关系
浓度依赖性抗菌素 喹诺酮类、氨基糖甙类
此类药物的抗菌效果与血液中药物浓度
有关 随着药物浓度的增加，其抗菌作用增强， PAE也进一步延长
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渔沟镇中心卫生院
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PK/PD参数与临床疗效关系
氨基糖甙类 目前推荐的方法：以较大的剂量、较
长的间隔时间，其优点：
— 降低药物的肾毒性和耳毒性 — 每日一次大剂量给药，可使血中形成较 高的Cmax，可保证最大药效 — 此类抗生素的PAE对浓度有明显依赖性
2018/11/1
临床抗菌药物的不合理应用
渔沟镇中心卫生院 内科 晏振海
抗菌素的应用挽救了无数感染性 疾病患者的生命。 但我们应清醒的看到 抗菌素不规范的使用使新的感染、 耐药菌感染、难治性感染越来越常见
2018/11/1
渔沟镇中心卫生院
2
不合理使用、滥用抗生素的后果
招致细菌耐药菌株的产生 使患者发生耐药菌株的感染
2018/11/1 渔沟镇中心卫生院 46
存在问题
清洁手术只有在下列情况下考虑使用 ① 手术范围大、时间长(＞2 小时） ② 手术涉及重要脏器，异物植入 ③ 高龄或免疫缺陷等等
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渔沟镇中心卫生院
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预防给药方法
预防性给药的最佳方法
在术前半小时– 2小时给药，或麻醉开始时给药。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时 个别可延长至48小时。
为确切，安全性较为可靠
2018/11/1
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三代头孢菌素作为治疗 “社区获得性肺炎”的首选药物
社区获得性肺炎的致病原主要是G+球
菌（肺炎链菌）和非典型病原体（如支原体、 衣原体和军团菌），第三代头孢菌素的作用 并不强
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当一种药物疗效不好时，同类 药物之间的更换
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病案举例
问题1. 选用万古霉素+头孢吡肟是否 恰当? 问题2. 加用左氧氟沙星治疗为什么效 果仍不明显 问题3. 10月4日换罗氏芬+利福霉素是 否比前面用药更合理? 问题4. 加用美罗培南治疗１周后为什 么病情还会加重?
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抗生素后效应(PAE)
是指细菌短暂接触抗生素后,虽 然抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度 以下或已消失后,对微生物作用依然 持续一定时间
பைடு நூலகம்2018/11/1
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Cmax与抗菌效果 及PAE密切相关
血 浓 度
Cmax
Cmax AUC0~24
MIC
时间（t）
2. 0.9%NS 20 ml+青霉素240万单位
静注
每天三次
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存在问题
青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、克 林和万古霉素等都是时间依赖性杀菌剂
此类抗菌素应根据半衰期多次给药
2018/11/1
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PK/PD参数与临床疗效关系
时间依赖杀菌剂
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2000年和2004年北京友谊医院手术 患者抗生素使用调查
1. 2000年术前<2小时用抗生素者
为2.2%术后用抗生素＞3天者为 80.9% 2004年术前<2小时用抗生素者 为8.7%术后用抗生素＞3天者为 73.3%
首都医科大学学报，2006，27（2）：179~182
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例4.
头孢唑啉与丁胺卡那霉素联合使用 两性霉素B与庆大霉素联合使用
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肾毒性药物不能与肾排泄的药 联合应用
例5.
利福平与氯霉素联合使用
酯化红霉素与喹诺酮类药物联合使用
2018/11/1
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具有肝毒性的药物不能与肝代谢的药 物联合使用
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碳青霉烯类药物的不合理应用
仅在无药可用时才想到应用这类药物
尤其是怀疑存在产超广谱酶（ESBLs）
细菌引起的感染时，应当及时应用以 便挽救病人生命
2018/11/1
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碳青霉烯类药物的不合理应用
只会用不会停，二重感染多见
当成是万能药，只要是治疗不好的感
染便使用此类药物
联合用药不合理
抗生素联合应用可产生以下结 果
协同，增强抗感染效果 拮抗，降低抗感染效果
无关，同时可增加毒性反应
2018/11/1
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联合应用的目地
发挥抗菌素的协同作用，以增强疗效 延迟或减少耐药菌的产生 减少抗菌药物的剂量，避免毒性反应
感染病的合理用药，人民卫生出版社，2004：1156 时珍国医国药，2006，17（3）：463~464
在MIC4 - 5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效
相关的主要参数
2018/11/1
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AUC=药时曲线下面积，Cmax =血浆药物浓度峰值， MIC=最小抑菌浓度
血 浓 度
Cmax AUC（effect）
AUC0~24
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存在问题
易导致细菌耐药和交叉耐药 不利于病情的观察
易引起药物相关的不良反应
2018/11/1
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如果用药超过72~96小时仍无明显效 果，可考虑换药
预防用药不规范
存在问题
有些疾病不需要使用抗生素预防
如：急性病毒性上呼吸道感染 有些无菌手术使用抗生素预防 例：甲状腺、疝、乳腺、大隐静脉曲 张 围手术期抗生素预防的使用方法不当
显降低杀菌剂的杀菌作用
林可霉素类、大环内酯类和氯霉素类
均为快速抑菌剂
2018/11/1
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繁殖期杀菌剂不能与快速抑菌剂 联合使用
如果两类药必须联合
应先使用繁殖期杀菌剂，最后使用快
速抑菌剂
研究表明，这种使用方法可部分降低
快速抑菌剂对繁殖期杀菌剂的影响
2018/11/1
渔沟镇中心卫生院
给患者带来与抗菌素使用相关的不良事件
造成医疗物资浪费
2018/11/1
渔沟镇中心卫生院
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温州地区128例聋人致聋原因
先天性聋32例(25.0%) 药源性聋60例(46.9%)
高热致聋8例(6.3%)
手术或外伤致聋2例(1.6%) 不明原因后天性聋26例(20.3%)
中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（3）
2018/11/1