帕金森病讲稿

[病
因]
PD的病因目前尚不完全清楚；
流行病学研究认为最重要的致病原
因：
年龄老化
环境因素
基因遗传
[临床表现]
PD患者出现临床症状的年龄平均约55岁，男 多于女； PD起病隐袭，早期无特征性症状和体征，很 难察觉往往被忽视，病情逐渐进展； 在病理证实的PD中约3/4的患者是单侧起病； 其临床表现可分为主要症状和次要症状；
但PD患者生前难于获得其病理资料，目前又 无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依 据，所以 PD 的诊断主要依靠临床；
帕金森病诊断 1. 中老年发病，缓慢进行性病程
2. 至少符合下述两项：
⑴肌肉僵直；
⑵ 静止性震颤4-6Hz；
⑶ 姿势不稳
（4）运动迟缓
3.左旋多巴治疗有效。 4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、 锥体系损害和肌萎缩。
普拉克索 (pramipexole) ： 是非麦角类 D2 、 D1受体激动剂，与D3受体有非常高的亲合性，每 日最大剂量尚未确定, 每日剂量分 PD 患者，可减少 LD 剂量 25% ， 减轻临床波动。在改善PD运动评分中与溴隐亭比 较，其对晚期PD和有症状波动患者更有效； 对 PD 患者的情感和症状也有效，并可减少 LD 每 日 剂 量 约 25% 。 此 外 ， 普 拉 克 索 可 清 除 H2O2和增加神经营养因子的活性而具有神经保护 作用；
治疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍 的程度；
1. 左旋多巴：
使用LD治疗起到了替代DA神经介质的作用；
目前，LD治疗PD运动症状仍然最有效，使用
方便、价格便利、起效快、副作用较少； LD治疗后，PD的主要症状和体征会迅速的改 善，运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好，姿势障 碍对治疗一般无反应，震颤对治疗的反应虽难以预 料，但是仍然是最有效的；
治疗
通常药物治疗可有 4~6 年的症状良好控制期，
疾病的早期药物选择、使用剂量、药物服用
时间、用药先后都可能影响长期预后，
(一) 、早期治疗
由于PD是纹状体多巴胺缺乏，其治疗主要 是增加纹状体内DA或DA激动剂的水平， 或用抗胆碱能制剂减少胆碱能活性， 尽快地减轻患者的症状，恢复患者的功能；
目前在疾病早期尚无最好的治疗选择；
3．运动迟缓：
有不同程度主动运动减慢和随意运动减
少，其程度不同通常分别称为运动迟缓、运
动减少和运动不能。
表现为启动动作困难，行走时两臂的摆 动减少，伴随动作减少。
4．姿势异
常： 患者常出现 姿势异常; 患者身体常 向影响较轻的一 侧凹，造成脊柱 侧弯，肩部一侧 高一侧低；躯干 屈曲，弯腰曲背， 膝、肘和掌指关 节屈曲；
30%~80%的患者会发生症状波动； 约50%~75%的患者出现运动障碍； 目前，产生这些并发症的机制还不 清楚； 许多晚期患者变得对血中 LD浓度的 微小变化更为敏感，致使标准 LD制剂每 剂服用后血中浓度在2~3小时内突然升高 和下降，都可能成为 LD长期治疗中发生 某些并发症的基础；
影响LD在胃肠道吸收的因素
3．睡眠障碍：
震颤或肌强直症状使67%的PD患者
入睡困难，肌张力障碍症状使患者清晨 从睡眠中早醒，患者醒后难以再入睡； 88%的患者持续睡眠困难， 睡眠障碍随疾病的进展而加重；
4．植物神经功能障碍：
PD患者可有植物神经功能障碍的表 现； 早期可因副交感神经调节障碍出现 心血管反射异常，但临床通常无症状； 少数可有直立性低血压，于站位或 行走时感到无力、头昏或出现昏厥；
一、主要症状 1 ． 震 颤 ： 63% 的 患 者 首 发 症状是震颤。震 颤多由身体一侧 的远端(手指或手) 开始，经数月或 数年从手逐渐发 展到同侧的下肢， 再扩展到对侧的 肢体，或者下颌、 唇和舌。
疾病早期典型的震颤仅仅在肢体处于静 止时出现，故称为静止性震颤； 早期轻微的震颤可以间歇地出现；自主 运动时减轻，睡眠时消失； 最先受累的肢体在整个病程中受到的影 响最严重，一般随着病程的延长震颤的出现 减少； 40%~50%的患者还可以有姿势性或运动 性震颤，少数患者整个病程中可以全无震颤；
3. 抗胆碱能药物：
可通过阻断纹状体毒蕈碱类胆碱能神经元的
作用达到治疗目的，
抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对肌强直 效果差，对运动迟缓无效； 主要用于治疗震颤较突出的病例， 震颤可对于某一种抗胆碱能药物有效，而对 于另一种无效，所以 PD 患者对一种抗胆碱能药 物效果不好时可换另一种试用；
抗胆碱能药物的效果有限， 对震颤的疗效不会超过LD，
帕
金
森
病
垫江县中医院脑病科
游俊梅
震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy） 又称帕金森病（Parkinson disease, PD） 中枢神经系统渐进性变性疾病； 好发年龄 40~70岁之间，发病高峰在60岁左 右， 65岁以上人口的患病率约2%； 病理变化 多巴胺（DA）能神经元严重缺失， 以黑质最明显； 主要症状 静止性震颤﹑动作迟缓﹑ 肌张力增高、姿势不稳
2．肌强直： 指让患者的肢
体作被动运动
时，在整个关 节的伸曲活动 中均存在阻力， 称为强直性肌 张力增高；
由于震颤对肌张力的影响可呈齿轮样
肌张力增高，患者从发病就可有某种程度
的肌强直存在，可有肌肉僵硬、无力、疲 乏的感觉； 四肢、躯干、颈部及面部肌肉均可受 累，一般肌强直两侧明显不对称，就是在 同一肢体的不同关节也可表现出轻重的不 同；
LD替代性治疗不仅可改善患者的生
活质量，而且可延长患者的预期寿命；
用LD治疗应从小剂量开始，以100mg
每日2~3次，餐前半小时服用，逐渐增
量，剂量增加到最适水平必须通过一个缓 慢耐心地调节过程来确定；
成人维持量1000mg~6000mg/d； LD的副作用有厌食、恶心、呕吐，严重者有
低血压、心律失常、各种不自主运动（如舞蹈样动
状之前，有些可成为运动功能障碍的 主要原因，这些症状对目前的治疗反 应差。
1．精神症状：
许多PD患者中，精神症状可以表现为抑郁、 焦虑、幻觉、精神病； 幻觉常见于老年患者，有痴呆或抑郁的患 者，以及有睡眠障碍或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多梦，精神症状不常见， 疾病晚期幻觉变成惊恐、偏执、多疑和妄 想，
泰舒达缓释片(Trastal)：是一种多巴胺D2和 D3受体激动剂； 单独应用对帕金森病的主要症状均有效，对 震颤特别有效，可快速持久地减轻震颤的幅度和 严重程度。与LD制剂联合应用，可减少LD剂量； 第一周 50mg/d ，从小剂量开始，缓慢加量， 以 后 每 周 增 加 50mg/d 。 维 持 量 在 单 用 时 150mg~250mg/d； 联合使用时 50mg~150mg/d ，每粒泰舒达缓 释片50mg配左旋多巴250mg； 副作用有恶心，呕吐；对于急性心肌梗塞， 心血管衰竭患者禁用；
姿势异常通常是PD 晚期的表现。运动时
表现为步态障碍；
姿势异常可表现为姿势不稳和姿势反射障
碍，严重时容易向前或向后倾斜而跌到，跌倒 时无正常保护性的反射，而是象木头人样倒 下； 早期患者就可出现卧位时很难协调手臂和 躯干的活动，翻身困难；
二、次要症状 次要症状是指其他系统损害的临
床表现。有些次要症状发生在主要症
鉴别诊断 1、特发性震颤：多早年起病，姿势性或动作性 震颤，影响头部引起点头或摇晃，PD典型影响面部、 口唇。本病无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有 家族史，饮酒或服心得安震颤明显减轻。 2、抑郁症：可有表情贫乏、言语单调、自主运 动减少、PD患者常并存。抑郁症无肌强直及震颤， 抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。 3、帕金森综合症：有明确病因，继发于药物、 感染、中毒、脑卒中和外伤等。如：脑炎后帕金森 综合症，动脉硬化性帕金森综合症，外伤性如拳击 性脑病。
（二）、晚期治疗 LD 制剂在治疗的最初几年效果很好，患者 常有一种从该病中解脱出来的感觉，这种良好的 初期效果往往被称之为“治疗蜜月期”； 但这种治疗并不能阻止疾病的进展，无论是 用 LD 、美多巴或帕金宁治疗，在治疗 5~10 年后， 随着疾病的进展，大多数患者可出现 LD 诱导的 副作用： 运动障碍 症状波动 精神障碍
抗胆碱能药物延迟胃排空；
抗酸剂，D2受体激动剂能加快胃排空，
促进吸收；
高蛋白食物延迟胃排空，（氨基酸干扰
通过肠粘膜及BBB，即影响吸收；
故提出：
1. 中餐碳水物为主；
2. 晚餐可增加蛋白质； 3. 给药应在餐前半小时或餐后 1~1.5小时，而餐前用药更好；
(三）、 手术治疗 立体定向手术（例如丘脑毁损术、苍白球毁损术） 脑深部微电极刺激术（DBS） 苍白球毁损术和丘脑底核刺激术能显著改善PD的主要 症状。但在维持长期疗效、减少并发症、手术适应症和禁 忌症等方面还有待不断积累经验。目前，毁损术和DBS仅 用于有选择的、药物不能控制的晚期PD患者。
2．认知功能障碍：
PD的认知障碍主要表现为保持注意比较困难 和记忆减退；
早期患者表现为执行能力下降，患者不能计 划、开始和执行任务，痴呆一般是晚期患者的表 现；
至少有20%的患者出现痴呆，
PD痴呆具有皮质下痴呆和皮质性痴呆的特性， 痴呆多见于老年发病的患者，青年起病的较 少出现，有运动徐缓和肌强直症状的患者常见认 知功能下降，有震颤症状者较少见；
5．语言障碍 ：
约1/2 PD患者有语言障碍，表现
为说话犹豫不决，重复语言，语言困 难；
PD患者还可出现许多其它症状，
例如泌尿道症状、眼球扫视和跟随运
动异常等；
• 辅助检查：本病辅助检查无特异性。 • 常需完善常规生化及头颅影像学检查。
[诊
断]
确诊PD除了应有上述典型临床表现外，还应 加上病理诊断结果；
PD的预后
PD患者发生严重运动功能障碍或死亡，平均 经历约10~15年； PD是慢性进展性疾病，目前无根治方法，多 数患者发病数年仍能继续工作，也可迅速发展致 残。 疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬，终至 卧床不起。死因常为肺炎、骨折等并发症。