9.抗真菌药物特性及其应用
抗真菌药物分类及临床用药特点
抗真菌药物分类及临床用药特点抗真菌药物分为六大类，其中两性霉素及脂质体、氟胞嘧啶、吡格类、棘白菌素类主要用于治疗深部真菌感染，制霉菌素、丙烯胺类（特比萘芬）、灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、趾甲等的表浅真菌感染。
一、具体药物及抗菌谱注：妊娠A类：在孕妇中研究证实无危险性；妊娠B类：动物实验无危险性但人体研究资料不足，或动物有危险性但人无危险性；妊娠C类：动物研究有毒性但人体研究资料不充分，有指征时需权衡受益大于风险后可使用；D类：证实对人类有危险性，但收益大于风险且有指征时可用）二、真菌感染选药原则1.根据病原体选择敏感抗生素①致病性真菌：组织胞浆菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌、孢子丝菌；②条件致病菌：念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属。
国内前三种多见。
2.根据感染类型①肾盂肾炎：念珠菌属--氟康唑、次选两性霉素B。
②血流感染：念珠菌--氟康唑、棘白菌素类，次选两性霉素B。
③感染性心内膜炎：念珠菌属--两性霉素B联合氟胞嘧啶，次选棘白菌素类。
④阴道炎：念珠菌--局部用药选制霉菌素、咪康唑、克霉唑，全身用药选氟康唑。
3.侵袭性真菌病--曲霉菌、隐球菌①预防性治疗：未发生侵袭性真菌感染的高危患者。
②诊断性试验治疗：可能已经发生感染的患者。
③经验治疗：已经发生感染的患者。
④目标治疗：确诊者。
停药指征：①临床症状、影像学病灶消失；②微生物学清除；③免疫抑制状态逆转。
其中确诊分为：疑似、临床诊断、确诊。
粒缺伴发热且长期使用抗细菌药物者为疑似病例，可以考虑经验性治疗；确诊主要指血培养或穿刺液培养发现真菌；临床诊断指开放性如痰培养或痰涂片发现真菌。
★曲霉菌属：诊断后即予强效、快速、针对性治疗，具体用药见上表格。
初治时静脉给药，多部位感染时或初始无效时予联合用药。
注意：纠正粒缺至关重要，必要时使用粒细胞集落刺激因子等。
★念珠菌属：白念珠菌、非白念珠菌。
念珠菌感染者应拔深静脉置管，眼底检查。
抗真菌感染药物应用
2020/8/9
常用的抗真菌药物
2020/8/9
根据化学结构可分为：
1、多烯类：包括两性霉素Ｂ（ａｍｐｈｏｔｅｒｉ ｃｉｎ Ｂ，ＡｍＢ）和两性霉素Ｂ脂质体（ｌｉ ｐｐｓｏｍａｌ ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎ ＬＡｍＢ）。
ＡｍＢ对许多深部真菌（念珠菌、曲霉菌、隐球 菌、毛霉菌等）感染均有良效，但由于其肝肾功 能损害等毒副作用较大，近年来已倾向于被不良 反应较小的ＬＡｍＢ代替。
①无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可不用药， 密切观察；或氟康唑２００～４００ ｍｇ／ｄ， ３～６个月；
2020/8/9
②症状轻至中度，培养阳性，氟康唑２００～４０ ０ ｍｇ／ｄ，６～１２个月；或伊曲康唑２００ ～４００ ｍｇ／ｄ，６～１２个月。若不能口服
2020/8/9
轻症患者在治疗原发病及去除诱因后，病情常能 逐渐好转。 病情较重者可选用氟康唑２００～４００ ｍｇ／ ｄ，疗程２～４周或视病情而定。 重症病例可选用ＡｍＢ，首次宜从小剂量开始， 先给１ ｍｇ试验剂量，如无反应，０．１ ｍｇ／
· ６ｈ），次日起逐渐增加剂量至０．５ ｋｇ· ＡｍＢ前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小 剂量地塞米松可减轻不良反应。
、环吡喹酮等，后者主要用于浅部真菌感染。卡 泊芬净是一种新型的抗真菌药，主要适用于念珠 菌病以及其它药物（如ＡｍＢ、ＬＡｍＢ、伊曲 康唑等）治疗无效的侵袭性曲霉菌病，常见的不 良反应有皮疹、皮肤潮红等。
2020/8/9
常用抗真菌药物的作用机制包括
1、破坏真菌细胞膜，如多烯类、唑类等； 2、破坏真菌细胞壁，通过抑制真菌细胞壁的主要组
2020/8/9
ＬＡｍＢ是两性霉素Ｂ和脂质体组成的复合体。 ＡｍＢ通过与脂质体结合，增加对真菌细胞膜麦 角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲 和力，从面提高抗菌活性，减少对人体器官的损 害。
好医生抗菌药物合理应用培训考试答案(临床)2012
B.35种2.原则上不预防使用抗菌药物的手术不包括：C.胆囊切除术3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应不低于：A.50%4.处方权和药物调剂资格取消后，多长时间内不得恢复：C.6个月5.2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定，医疗机构深部抗真菌类药物不超过：C.5个品种医疗机构合理用药指标释义A.抗菌药物C.增加样本量可以提高可信度，样本量越大越好3.根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，清洁手术在切皮前多长时间内预B.0.5～2小时内B.35种D.抗真菌、病毒、寄生虫的药物抗菌药物临床应用原则及评价C. 不能选择头霉素C. 细菌感染A. 种C. 氨基糖苷类C. 血流感染抗菌药物的评价与遴选--β内酰胺环类考试D. 过敏反应A. 不动杆菌属B. 增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性A. 头孢唑啉A. 复杂性尿路感染抗菌药物的评价与遴选--大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺类、多粘菌素类考试D. 弱酸性抗生素C. 链霉素B. 骨髓组织A. 胆汁排泄A. 对肝脏的损害较多见，肝功能不全者应减量抗菌药物的评价与遴选--氟喹诺酮类考试本组考核由题库随机抽取，全部答对后B. 2aC. 取得抗生素Cmax/MIC >10A. 左氟沙星B. 神志异常C. 与钙缺乏有关抗菌药物的评价与遴选--糖肽类、噁唑烷酮类考试D. 替考拉宁B. 磷霉素氨丁三醇口服一般用于呼吸道感染的治疗A. 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染C. 对革兰阴性菌有较强抗菌活性D. 400mg抗真菌药物特性及其应用考试A. 两性霉素B1111111111111A. 肝脏1111111111113.IDSA2009侵袭性肺曲霉病治疗指南中，作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首C. 伏立康唑1114.临床常见的条件性真菌感染中，多见于重症糖尿病、烧伤病人及器官移植病人D. 接合菌病1111111111D. 卡泊芬净111111111111重症患者vs 重症感染抗菌药物治疗考试B. 低钠血症111C. 肾毒性药物11111111111111111111111B. 均应等待药敏结果，选择敏感药物111111111C. 改善免疫功能和优化PK/PD对疗效没有明显改善A. 大肠杆菌11111111111抗菌药物和细菌耐药性的发展历程考试C．磺胺类抗菌药物A．微生物发酵的次级代谢产物，或是其化学修饰衍生物111B．红霉素11C．使那些原来只占极小比例的耐药菌迅速繁殖D．以上都是细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响考试本A. MRSA：平均发生率有升高的趋势11111111D. 氨苄西林3.中国SMART（2002-2009年）监测腹腔感染革兰阴性杆菌分布，其中占A. ESBL阳性大肠埃希菌1111111B. 3代头孢菌素5.根据本节内容碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌敏感性最高的药物是下列哪C. 米诺环素G+耐药菌感染防治进展考试B. 四环素类B. 单靠洗手可以有效防止MRSA与VRE的传播C. 先窄谱适效，后广谱强效D. 肉毒杆菌C. 核糖体RNA亚基临床信息的收集分析和判断与药物治疗考试D．药物的保存、配制、用法、注意事项C．诊断与鉴别诊断D．以上都是D．病情复杂B．不能正确判断症状体征合理用药与药学监护考试D.以上均是A.提高药物治疗学水平，高效低毒的使用药品，避免减少药害C.药物为国内最低廉价B.正确的选择药师B.药物的疗效较弱处方点评与药物临床应用评价考试D.提高医疗质量，保障医疗安全B.口服营养制剂D.无正当理由开高价药的处方C.各级医院都必须实行专项处方点评A.用法用量不适当的处方。
抗真菌药物的作用机制及耐药性
直到20世纪80年代后期和90年代研究开发了咪唑 类和三唑系（triazoles）抗真菌药物，使在临床 上能够有效地控制局部和系统性真菌感染疾病。 特别是三唑系的氟康唑，由于其安全有效和低毒， 在问世不到十年的时间内，仅在美国就已经治疗 了1600多万真菌感染病人，包括30多万AIDS病人。
但随着这类药物的使用，不断有出现耐药性真菌 的报道。 与细菌耐药性的研究比较，对真菌耐药性的研究 还是非常有限的。
第二节 真菌耐药性与细菌耐药性的异同点
主要不同点
一是真菌的细胞结构和生活史与细菌的具有较大 的差别，如大多数真菌具有二倍体性质和其生活 周期较长；
二是药物的作用靶位不同，如大多数抗细菌药物 的作用靶位是抑制细菌细胞壁重要组分肽聚糖的 合成，而大多数抗真菌药物的作用靶位是抑制真 菌细胞膜重要组分麦角甾醇的合成或抑制其功能 的发挥。
一、作用于真菌细胞膜的抗真菌抗生素 和合成药物
目前在临床上广泛使用的这类抗真菌药物有 三种结构类型：
唑类； 多烯类； 烯丙胺硫代氨基甲酸酯类 （allylaminethiocarbamates）。 这类药物的作用靶位为真菌细胞膜的主要组成— —麦角甾醇。
不同抗真菌药物的作用靶位
（一）、作用于真菌细胞膜中甾醇合成 的抗真菌合成药物
耐药机制的不同点
到目前为止，细菌通过改变抗菌药物的分子结构， 以使药物难以到达作用靶位并与之结合而发挥抗 菌作用的耐药性机制（这是细菌对ß-内酰胺类抗 生素、氨基糖苷类抗生素和糖肽类抗生素等药物 产生耐药性的主要作用机制），以及改变抗菌药 物作用靶位的作用机制等，对于真菌耐药性来说， 还没有被确证。 尽管有一篇报道皮肤寄生的真菌能够降解制霉菌 素，但没有足够的理由证明这是造成真菌耐药性 的主要原因。
好医生网站《抗菌药物临床应用与管理全员培训课件》答案
一、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》解读考试1.抗菌药物临床应用专项整治活动方案中卫生部2.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告3.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应为30%4.三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种5.关于抗菌药物使用率和使用强度的是Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过40%二、抗真菌药物特性及其应用考试1.属于棘白菌素类抗菌药物的是2.伊曲康唑主要在以下哪一部位代谢肝脏3.抗真菌药物中两性霉素B4.IDSA2009侵袭性肺曲霉病治疗指南中伏立康唑5.临床常见的条件性真菌感染中接合菌病三、解读《处方管理办法》考试1.以下说法错误的是:执业医师可以为自己开具麻醉药品处方。
2.医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门3个月3.哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时154.以下说法正确的是处方包括医疗机构病区用药医嘱单5.处方的有效期是几天当日有效四、G+耐药菌感染防治进展考试1.以下临床常见G+杆菌肉毒杆菌2.作用机理为抑制细菌蛋白质合成的药物是下列哪项四环素类3.以下哪一方法不是正确的给药方案4.抗MRSA的抗菌药物中奈唑胺的作用部位为核糖体RNA亚基5.关于耐药菌感染预防单靠洗手可以有效防止MRSA与VRE的传播五、中华人民共和国执业医师法考试1.受理医师执业注册申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册2.医师在执业活动中必须履行的义务是以上都包括3.下列哪种情况尚不至于被注销医师执业注册中止医师执业活动满一年4.下列哪种情况可给予医师执业注册之日止已满二年5.医师在执业活动中享有的权利是以上都是六、抗菌药物的评价与遴选--β内酰胺环类考试1.以下哪一种药物可作为外科手术的预防用药: 头孢唑啉2.关于β-内酰胺酶抑制剂合剂中酶抑制剂的作用增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性3.不耐酶青霉素主要不良反应是4.青霉烯类药物法罗培南主要用于复杂性尿路感染5.舒巴坦为酶抑制剂七、医疗机构合理用药指标释义考试1.监测网门诊处方中的抗菌药物范围不包括抗真菌、病毒、寄生虫的药物。
抗真菌药物
克霉唑是一种广谱抗真菌药物，此药口服吸收良好，对皮肤癣菌有较好疗效，主要通过改变真菌细胞膜的通透性而发挥抗真菌作用。
制剂有口服和外用两种，适用于各种脚气。
有肝病、白细胞降低及肾上腺皮质功能减退者慎用。
２咪康唑广谱高效抗真菌药物，对大多数致病真菌、腐生性真菌及革兰氏阳性细菌等均有抗菌作用。
对皮肤癣菌和皮肤念珠菌所致的各种类型足癣及足真菌病均有良好疗效。
本药口服难以吸收，静脉注射及外用治疗疗效较好。
它可以抑制真菌细胞膜的麦角固醇合成而使细胞膜受损，通透性增加，从而导致细胞内容物的渗漏，最后使细胞死亡。
３益康唑广谱抗真菌药物，对表皮癣菌、酵母菌、酵母样菌及一些革兰氏阳性菌有抗菌作用。
外用于正常皮肤后，甚少全身吸收，大部分外用药物保留在皮肤表面，主要在角质层，其中浓度可超过对皮肤癣菌的最低抑菌浓度，在整个表皮层及真皮中部均可测到抑菌浓度的药物。
本药也可口服，它可以干扰真菌细胞膜的合成及破坏真菌的细胞膜系统，使其通透性增加，最后整个细胞溶解。
适于皮肤癣菌引起的各种癣病和念珠菌引起的皮肤念珠菌病。
4酮康唑商品名里素劳，广谱抗真菌药物，酮康唑主要靠抑制真菌的麦角固醇合成，从而使得真菌的细胞膜通透性大增，内容物溢出，最后真菌细胞变性死亡。
酮康唑吸收依赖足够的胃液，应该在饭后立即服用，注意不要与抑制胃酸分泌和降低胃酸浓度的药同时服用，一般应该间隔两个小时以上，不要与利福平同服。
内服酮康唑治疗脚气每日一次性服用200毫克，连服用4～8周。
５伊曲康唑又称斯皮仁诺，广谱三唑类抗真菌药物。
为达效果，应该在饭后立即服用。
此药有高度嗜脂性及嗜角质的特性，在皮肤内的浓度甚高。
该药物可经皮脂腺排出，再经汗腺渗入角质层。
停止服药后，皮肤内的伊曲康唑浓度仍能够维持几周。
伊曲康唑可在皮肤角质层及黏膜内长期滞留并保持较高浓度。
伊曲康唑通过响真菌细胞膜的功能，使其通透性增高，从而最终导致真菌死亡。
６氟康唑商品名大扶康，为新型三唑类广谱抗真菌药物，可口服亦可静滴。
兽医临床常用外用抗真菌药物的作用
兽医临床常用外用抗真菌药物的作用摘要：在兽医临床过程中，需要使用大量的外用抗真菌药物来解决问题，其能够在一定程度上能够有效消灭和抑制病原微生物，因此广泛的应用到动物各种感染性疾病的救治。
本文主要阐述兽医临床常用外用抗真菌药物，分析其中作用，解决其中存在的问题，从而提高兽医临床治疗效果。
前言：随着近几年动物皮肤病的发病率逐年增加，与之对应的抗真菌药物也逐渐的研发出来，应用到兽医临床治疗工作中。
在实际应用中，常用外用抗真菌药物又被分为中药和西药两种，中药抗真菌药物的产品较少，但是针对性高，治疗效果好，具有较高的研发价值，西药产品种类多，适应不同的真菌感染，因此在兽医临床中，需要根据实际情况，选择合理的外用抗真菌药物，以此来提高兽医临床治疗效果。
一、外用抗真菌药物概述通常情况下，动物所感染的真菌主要为浅表真菌感染和深部真菌感染两种，在这其中，浅表真菌感染是癣菌对兽医所接触动物的区域造成的感染情况，这种感染几率极大，但是对兽医的危险较低。
深部真菌感染主要是由于动物带有的念珠菌和隐球菌，在临床治疗中，没有做好防护措施，导致这两种并将侵入兽医身体，对内部器官或深部组织造成严重的影响，感染性较低，但是具有严重的危险性。
因此在兽医临床治疗中，常用外用抗真菌药物来抵抗真菌侵袭，根据功能又能将其分为抗生素类和化和抗菌类，在实际应用中，选择合理的外用抗真菌药物，降低感染几率，提高兽医临床治疗效果。
【1】二、外用抗真菌西药在兽医临床所使用的外用抗真菌西药种类较多，但是常用的抗真菌西药主要有伊曲康唑、复合醋酸、氯己定复方制剂、布替萘芬和特比萘酚的复方制剂。
伊曲康唑属于一种新型唑类的广谱抗真菌药物，在实际使用中，其药效较强，对于浅部和深部真菌感染的作用较强，能够直接将真菌细胞膜中的麦角甾醇生成路线阻断，改变细胞膜上的酶活性，进而改变真菌细胞膜的活性，起到杀菌的作用。
因此在实际应用中，其能够有效的处理小孢子菌、毛癣菌等。
在使用后，其毒副作用较低，在临床治疗后一周时间内就能恢复完全。
临床医生抗菌药物的使用指导测试题及答案
7 A喹诺酮的国际分代中，氧氟沙星属于下列哪一代：解析：氧氟沙星在喹诺酮的国际分代中归为2a，在国内分代中归为3代。
浓度依赖性抗菌药物的临床用药目的是：解析：浓度依赖性抗菌药物的临床用药目的是：取得抗生素Cmax/MIC >10，AUC/MIC≥125。
关于喹诺酮类致软骨损害，下列说法不正确的是：解析：喹诺酮类致软骨损害与镁（钙）缺乏有关。
FQ中枢神经系统不良反应中，属于重度不良反应的是：解析：FQ中枢神经系统轻中度不良反应包括：头晕/头痛、眩晕、失眠、视觉异常。
Q中枢神经系统重度不良反应包括：神志异常、幻觉、抽搐/惊厥8、抗菌药物的评价与遴选--糖肽类、噁唑烷酮类考试本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟A. 对MRSA、VRE、产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌有良好抗菌活性B. 磷霉素氨丁三醇口服一般用于呼吸道感染的治疗C. 磷霉素钠与其他抗菌药物联合应用可治疗严重感染D. 不良事件主要为轻度胃肠道反应解析：磷霉素类药物是广谱抗菌药，对MRSA、VR E、产ESBL肠杆菌、铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，磷霉素钠与其他抗菌药物联合应用可治疗严重感染。
不良事件主要为轻度胃肠道反应。
磷霉素氨丁三醇口服一般用于泌尿道感染的治疗。
A. 口服吸收良好B. 组织分布好C. 对革兰阴性菌有较强抗菌活性D. 可用于甲氧西林耐药葡萄球菌感染解析：噁唑烷酮类药物对革兰阳性菌有较强抗菌活性，口服吸收好，组织分布好，肾功能不全无需调整剂量，可用于甲氧西林耐药葡萄球菌感染、万古霉素耐药肠球菌感染。
A. 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染B. 轻、中度腹腔感染C. 社区肺炎D. 盆腔感染A. 万古霉素B. 去甲万古霉素C. 利奈唑胺D. 替考拉宁A. 50mgB. 100mgC. 200mgD. 400mg解析：成人静脉点滴替考拉宁：中度感染时负荷剂量为400mg，此后每天200mg。
抗真菌药物特性及其应用考试本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟A.肝脏B. 肾脏C. 小肠D. 胃A. 两性霉素BB. 氟康唑C. 伏立康唑D. 卡泊芬净A. 两性霉素BB. 氟康唑C.伏立康唑D. 卡泊芬净解析：IDSA2009侵袭性肺曲霉病治疗指南中，侵袭性肺曲霉病首选药物是伏立康唑，L-AMB、ABLC、卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑、伊曲康唑等作为备选。
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常见抗真菌药物的药物间相互作用
氟康唑
类固醇药 物/免疫抑 制剂 精神治疗 药物 抗逆转录 病毒药物 其他 环孢霉素,他克 莫司 苯妥英,咪达唑 仑 齐多夫定
伊曲康唑
环孢霉素,他克莫司,西罗莫司
伏立康唑
环孢霉素,西罗莫司,他克莫司
卡泊芬净
地塞米松,他克莫 司,环孢霉素 卡马西平,苯妥英
米卡芬净
西罗莫司
卡泊芬净（2）
• 不良反应：较少，无肾毒性、肝毒性也小，与 环孢A合用会引起肝功异常。通过肝脏非细胞 色素酶途径清除，在中度肝功能受损的患者必 须调整用药剂量。 • 临床应用： —念珠菌病70mg/d为负载量，50mg/d维持。 —曲霉病剂量为70mg/d，可加大剂量。
在与多烯类、唑类的联合用药中，未观察到拮抗作用， 大部分为相加作用，也有少数为协同作用。
两性霉素B硫酸胆甾醇酯 ABCD 50％ Amphotec
两性霉素B脂质体 L-AmB AmBisome 10％
3-6mg/kg
1mg/kg开始 →4mg/kg(3-5) (总1-2g)
氟胞嘧啶
• 作用机制：干扰真菌DNA合成，抑制真菌生长 • 体外抗菌活性：对隐球菌属、念珠菌属（包括光滑念珠 菌）有效，对暗色真菌、曲菌等有一定作用。 • 药代动力学：口服吸收迅速完全，蛋白结合率低，可进 入脑脊液，炎症时达血浓度的50－90％ • 不良反应：胃肠道反应、 皮疹、肝毒性、血液系统、神 经系统损害等。严重肾功能不全者禁用。 • 临床应用：主要与两性霉素B 联合使用发挥协同作用。 • 耐药趋势 ：单用本品易引起耐药性
抗真菌药物特性及其应用
抗菌药物临床应用管理培训讲义 2011-7-13
主要内容
• 抗真菌药物简介 • 抗真菌治疗策略 • 抗真菌治疗药物筛选原则
系统性抗真菌药物分类
多烯类
两性霉素Ｂ及其脂质基制剂、制霉菌素、灰黄霉素等
吡咯类
克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑
氟胞嘧啶
5-氟胞嘧啶
西米替丁,西沙比利,奥美拉唑 非洛地平,奎尼丁 他汀类
-
硝苯地平
-
抗肿瘤药 物.....
钙通道拮 抗剂
-
白消安,多烯紫杉醇,长春碱类
尼非地平,非洛地平,维拉帕米
长春新碱,长春花碱
-
处方前,请查阅详细处方资料
• 抗真菌药物简介 • 抗真菌治疗策略 • 抗真菌治疗药物筛选原则
侵袭性真菌病（IFD）
•念珠菌
两性霉素B（2）
• 药代动力学：半衰期长(24h)，可每日单次给 药，蛋白结合率>90%，血药浓度相对较低，不 进入脑脊液。 • 不良反应：毒副作用显著：即刻反应（发热、 静脉炎）及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾等。 严重肝病患者禁用。 • 临床应用：敏感真菌的深部感染：如侵袭性曲 霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎、毛霉病等。 • 耐药趋势 ：土曲霉、赛多孢霉天然耐药。
吡咯类药物
咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑， 后三者口服吸收差，目前均作为局部用药
三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
氟康唑（1）
• 体外抗菌活性：对新生隐球菌、多数念珠菌和 皮肤癣菌、马拉色菌有效。对皮炎芽生菌、粗 球孢子菌、荚膜组织胞浆菌和巴西副球孢子菌 有抗菌作用。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏 感。 • 药代动力学：口服及静脉给药生物利用度相近 （>90%），食物不影响吸收。分布迅速而广 泛，能透过血脑屏障。蛋白结合率约12%，排 除半衰期一般为30小时，90%以上经肾脏排出。
两性霉素B脂质基制剂
• 为减少AmB的毒副作用，发展了三种以脂质为 运载工具的AmB • 抗菌谱与抗菌作用与常规制剂相同，剂量需达 3-5倍 • 多分布于网状内皮系统，减少了在肾组织中的 分布，降低肾毒性 • 在一定程度上减轻发热等急性反应，但个别制 剂耐受性差
两性霉素B的三种脂质基制剂
Amphotec ® ABCD Abelcet, ® ABLC 两性霉素B脂质体复合物 两性霉素B胶状分散剂 Ambisome ® L-AMB 两性霉素B脂质体
• 耐药趋势：仅有极个别耐卡泊芬净的念珠菌菌 株报道。
米卡芬净（1）
• 体外抗菌活性：同卡泊芬净 • 药代动力学： 蛋白结合率>99% ， T1/2β 10-16h, 分 布 容 积 0.250.27L/kg 。大部分药在肝脏代谢， 尿排出<1%, 多剂给药后体内有一定 蓄积，蓄积系数1.5。
米卡芬净（2）
与磷脂复合构成带状结构 颗粒大小 : 1.6-11 µ m
与胆固醇硫酸酯结合形成 小脂质片状物，盘状颗粒
颗粒大小 : 0.12-0.14µm
包裹在含磷脂的脂质微 粒中，单层的脂质体
颗粒大小 : 0.08 µm
两性霉素B及三种脂质基制剂比较
两性B含量 两性霉素B去氧胆酸盐 AmB Fungizone 两性霉素B含脂复合体 ABLC Abelcet 2－7％ 33％ 每日剂量 0.5-1mg/kg 5mg/kg (用5％糖水)
• 不良反应：少，可有发热、头痛、腹泻、 静脉炎、肝酶增高，多不需停药。 • 临床应用：主要用于念珠菌血症和食道 念珠菌病的治疗。成人剂量50～100mg/d， 一次静滴。也可用于曲霉感染，剂量可 增至每日50～300mg。 • 耐药趋势：不明确。
常见抗真菌药物体外抗菌活性比较
三唑类
真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ
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依非韦伦,奈韦拉 平 利福平
阿昔洛韦、更昔 洛韦 氨苄青霉素、磺 胺甲基异噁唑、 甲氧苄氨嘧啶、 、乙酰唑胺 ;伊 曲康唑 -
利福布丁,利福 平,特非那定, 华法林
口服降糖 药 胃酸调节 剂 抗心律失 常药 他汀类
格列吡嗪,格列 苯脲,甲苯磺丁 脲 西米替丁,西沙 必利 _ _
口服降糖药
磺脲类
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抗酸药,H2受体拮抗剂,奥美拉 唑等 地高辛,多非利特,奎尼丁,丙吡 胺 他汀类
伊曲康唑（1）
• 体外抗菌活性：抗菌谱广，对于念珠 菌、隐球菌、马拉色菌等酵母菌有 效，对曲霉、皮肤癣菌等丝状菌也有 效。对双相真菌、暗色真菌等也有抑制
作用。
• 药代动力学：口服胶囊吸收差(约37 ％)，口服混悬液生物利用度55％，蛋 白结合率99.8%，T1/2 15-20h，多次 给药后可达30－40h。主要在肝内代 谢，尿中排出<1%，脑脊液内浓度低。
两性霉素B 脂质体
尚未进行两性 霉素B脂质体 药物相互作用 的正是临床研 究.但是,已知 下列药物与两 性霉素B存在 相互作用,故 可能与两性霉 素B脂质体相 互作用: 抗肿瘤药 皮质类固醇 和促肾上腺 皮质激素 抗真菌药:唑 类(克霉唑,氟 康唑,酮康唑, 咪康唑等),氟 胞嘧啶 白细胞输注物 其他肾毒性药 物肌松剂
烯丙胺类
萘替芬、特比萘芬、布特萘芬
棘白菌素类（β -1,3-葡聚糖合成酶抑制剂）
卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、安尼芬净 (anidulafungin)
抗真菌药物作用位点
乙酰-Co-A 核酸合成 5-氟胞嘧啶 角鲨烯
三唑类
ß (1,3)-D-葡 聚糖合成
羊毛甾醇
棘白菌素类
CF MF AF
白念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 曲霉 镰刀霉 毛霉 根霉
常见抗真菌药物药代动力学特点比较
伏立康唑 口服剂型生物利用度 胃pH对口服剂型 吸收的影响 蛋白结合率 肺浓度/血浆浓度 脑组织浓度/血浆浓度 脑脊液浓度/血浆浓度 以原形从肾脏排泄 肝脏代谢 96% 无 58% 11 2～3 0.5 2% 大部分 氟康唑 90% 无 11~12% 无数据 无数据 0.5～0.9 80% 无 伊曲康唑 胶囊36% 口服混悬液55% 显著 99.8% 2～3 无数据 极少 1% 大部分 卡泊芬净 无口服 无口服 97% 1 (动物) 0.06 (动物) 极少 <1.4% 大部分 米卡芬净 无口服 无口服 >99% 无数据 无数据 极少 1% 大部分
氟康唑-（2）
• 不良反应：最常见胃肠道反应，头痛以及一过性血清 转氨酶升高、皮疹等。唑类药物过敏史者禁用。妊娠 期、哺乳期慎用。 • 临床应用：念珠菌感染治疗及高危人群的预防；脑膜 以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗； 还可用于双相真菌、皮肤癣菌等感染的治疗。 • 耐药趋势 ：克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感，临 床有白念珠菌获得性耐药的报道。
阿普唑仑,地西泮,咪达唑仑,三 唑仑,卡马西平,苯巴比妥,苯妥 英,匹莫齐特 奈韦拉平,印地那韦,利托那韦, 沙奎那韦 利福布丁,异烟肼,利福平,克拉 霉素,红霉素,二氢麦角胺,阿芬 太尼,丁螺环酮,甲级强的松龙, 布地奈德,华法林,依立曲坦
苯巴比妥,甲基苯巴比妥,阿 普唑仑,咪达唑仑,三唑仑,苯妥 英,匹莫齐特,卡马西平 安泼那韦,奈非那韦,利托那 韦,沙奎那韦,地拉韦啶,依非韦 伦,奈韦拉平 华法林,麦角生物碱类,麦角 胺,二氢麦角胺,特非那定,阿 司咪唑,利福布丁,利福平,美沙 酮,双香豆素
肝脏代谢方式
CYP450酶 无 （CYP2C19/ CYP3A4/ CYP2C9)
CYP450酶 (CYP3A4)
N-乙酰化 水解
儿茶酚胺氧位 甲基转移酶 (COMT) 硫酸酯酶 CYP450酶 水解
参考资料： 威凡说明书，大扶康说明书，斯皮仁诺说明书，科赛斯说明书，米开民说明书 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 1997, p. 2339–2344. 汪复，张婴元。实用抗感染治疗学（第一版）
K+
两性霉素B
麦角固醇
棘白菌素类
两性霉素B（1）
• 作用机制：通过与真菌细胞膜上的麦角固醇 结合，形成细胞膜通道，导致细胞内重要物 质渗漏，真菌死亡。 • 体外抗菌活性：广谱抗菌活性，对念珠菌、 隐球菌、多数曲霉、双相真菌等均有较强的 抑制作用。对于部分接合菌和镰刀菌也有一 定效果。对皮肤癣菌效果不明。