核技术应用环影响登记表(范本)
核技术应用项目
使用III类射线装置（医疗类）填表说明：
注：红色为注释，打印时请删除
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称使用III类射线装置
填表人***联系电话123456
项目联系人**(了解本单位辐射安全管理情况的人员)联系电话123456
填报单位全名称北京**(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
填报单位公章(与企业法人营业执照或事业单位法人证书一致)
2009年**月**日
— 3 —
国家环境保护总局监制— 4 —
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
— 5 —
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
— 6 —
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
—7 —
— 8 —
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l ，固体为mg/kg ，气态为
mg/m 3
,年排放总量用kg 。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比
活度(Bq/l,或Bq/kg ，或
Bq/m 3
)，年排放总量分别用Bq 和kg 。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
七、审批
—9 —。
国家环境保护总局办公厅关于印发《核技术应用项目环境影响登记表
国家环境保护总局办公厅关于印发《核技术应用项目环境影
响登记表》的通知
【法规类别】环保综合规定
【发文字号】环办[2007]13号
【发布部门】国家环境保护总局(已撤销)
【发布日期】2007.01.15
【实施日期】2007.01.15
【时效性】现行有效
【效力级别】XE0303
国家环境保护总局办公厅关于印发《核技术应用项目环境影响登记表》的通知
（环办〔2007〕13号）
各省、自治区、直辖市环境保护局（厅）：
根据《中华人民共和国环境影响评价法》，我局组织制定了《核技术应用项目环境影响登记表》（以下简称《登记表》），现予发布实施。
根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》（国家环境保护总局令第 31号），生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用Ⅴ类放射源的单位，在领取辐射安全许可证前均需填报《登记表》，请各省、自治区、直辖市环境保护局（厅）公布本《登记表》，并组织实施。
附件：核技术应用项目环境影响登记表
二○○七年一月十五日附件：
核技术应用项目环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用Ⅲ类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况。
核技术应用项目
核技术应用项目环境影响登记表项目名称：使用X射线安全检查装置填表人：联系电话：项目联系人：联系电话：填报单位全名称：填报单位公章年月日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置（说明：主要填写该表，表三、五不用填）五、废弃物注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）本单位已有X射线装置……台。
根据《射线装置分类办法》（国家环境保护局公告，2006年第26号），X射线行李包检查装置属Ⅲ类射线装置。
本单位所使用的X射线装置，均置于……（与前面“建设地点”对应），物品安检时进入X光发射机，物品入口处及出口处有铅帘遮挡，平时X射线发射机处于关闭状态。
当发射机工作时，X射线曝光室处于相对封闭状态，曝光室外X射线强度较低，对环境影响轻微。
在正常情况下：X射线机等射线装置产生的X射线能谱除特征X射线外，具有连续的能谱分布。
X射线在开机时产生，关机时消失。
污染途径主要是开机状态下，进出物品时铅帘打开瞬间所产生的X射线泄露。
在事故工况下：由于铅帘破损、开机状态下，使X射线发生持续泄露，导致工作人员受到误照射。
七、审批。
核技术环评登记表
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
— 3 —
填表说明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV 类、V 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
— 4 —
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）
— 5 —
三、放射源
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
— 6 —
五、废弃物
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
—7 —
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
—8 —
—9 —
七、审批
—10 —。
核技术应用项目环境影响评价报告表-天津环境保护局
编号： FS2015-07核技术应用项目环境影响报告表(报批稿)填表人刘天洋联系电话139****0428项目联系人刘天洋联系电话139****0428法人代表签字填报单位全名称天津市首通工程检测技术有限公司单位公章年月日天津市环境保护局表1 项目概况单位名称天津市首通工程检测技术有限公司地址天津市静海开发区银海道4号法人代表刘子平电话************邮编301600 联系人刘天洋联系电话139****0428项目名称使用工业X射线探伤机现场探伤项目项目地点工程现场项目用途无损检测项目依据—总投资（万元）100核技术项目投资（万元）60核技术项目环保投资（万元）4.5放射性同位素应用密封源射线装置其他应用类型√核技术应用的目的和任务:天津市首通工程检测技术有限公司主要从事石油、石化工程建设的压力管道、压力容器焊接质量的检测和海洋工程焊接质量的检测。
为了满足工作需要，公司拟购置XXG-3505型X射线探伤机1台、XXG-3005型X射线探伤机1台、XXG-2505型X射线探伤机1台、XXGHZ-2505型X射线探伤机1台（共计4台X射线探伤装置）用于压力容器、压力管道的现场无损检测工作。
表2 放射性同位素及密封源核素名称放射性活度物理、化学状态日等效操作量（Bq）年等效用量（Bq）操作方式贮存方式与地点—注：1、密封源要注明源强（Bq）；栏2中放射性活度是指核素年使用量（Bq/a）。
2、密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。
3、等效操作量和操作方式见国家标准《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871—2002）。
表3 废弃物（重点是放射性废弃物）废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向—注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固态为mg/kg,气态为mg/m3；年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度、年排放总量分别用比活度（Bq/L或Bq/kg，或Bq/m3）和活度（Bq）。
核技术应用项目
核技术应用项目环境影响登记表项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目填表人XXX 联系电话XXXXXXX项目联系人XXX 联系电话XXXXXX填报单位全名称XXXXXXXXXXXXXXXXXX填报单位公章2009 年 5 月27 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置五、废弃物注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）相底片，然后，将遥控指令源放置于距离焊缝指定距离的位置上，用于指引爬行器到达焊缝下面指定位置，当爬行器运行到指令源下方时，辐射传感器将接收到指令源的信号，通过控制器的控制使爬行器停机定位，并发出警报声音，此时操作人员将指令源移开（可放置到下一道口位置上），从移开指令的时刻开始，经过20秒时间的延时自动启动定时器及强声警报，开始曝光底片，当定时结束后自动关闭，并自动向下一个目标前进，重复执行上述动作即完成了射线照相的过程，用时间编码法可以自由遥控其前进、后退、曝光及休息等动作。
图6-2 管道爬行器工作流程图管道爬行器图见图6-3。
图6-3 管道爬行器图（3）项目产生的污染物在管道拍片位将放射源置在管道内放移开放射源，拍片结束，向下爬至放射源位置，传感器收到七、审批附件及附图。
核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡(样表)
核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡（填写环境保护登记卡的项目）项目名称建设单位（盖章）法定代表人联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建√改扩建□技改□（画√）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例环评登记表审批部门、文号及时间武汉市环境保护局，20xx年xx月建设项目工日期、试运行日期20xx年xx月xx日安装完工，20xx年xx月试运行。
工程占地面积64.8 m2建筑面积64.8 m2项目概况位于，Ⅲ类射线装置核技术应用项目设置于3楼放射科，为NAX-500RF数字遥控诊断x射线机，该装置于20xx 年xx月安装完工。
该项目环境影响评价登记表于20xx年xx月通过武汉市环境保护局审批。
项目实施内容及规模一、平面布局(详见平面图）二、工程内容及规模本项目有1台Ⅲ类射线装置，为放射科机房内安装数字遥控诊断X射线机NAX-500RF，生产厂家为沈阳东软医疗系统有限公司，该机技术参数如下：热容量300KHU,最大管电压150KV，最大管电流630MA，功率为50KW,具摄影、荧光透视和间接X射线透视功能。
XX医院核技术应用项目工程规模与环评阶段一致。
项目环评阶段验收阶段说明射线装置数字遥控诊断X射线机NAX-500RF数字遥控诊断X射线机NAX-500RF一致使用场所放射科放射科一致三、验收监测(见监测报告)（1）监测内容: X辐射空气吸收剂量率（2）监测时间及环境条件：2012年5月8日（环境条件：气温：21℃-30℃，相对湿度50%，晴（3）监测仪器：451P型X、γ、β射线巡测仪（4）监测结果：序号监测点位开机监测平均值（μGy/h）标准差1 控制室观察窗上0.07-0.082 控制室观察窗中0.12-0.133 控制室观察窗下0.09-0.104 控制室观察窗左0.15-0.165 控制室观察窗右0.07-0.086 控制室防护墙左0.13-0.147 控制室防护墙中0.11-0.128 控制室防护墙右0.08-0.099 控制室防护门左上0.16-0.1710 控制室防护门左中0.10-0.1111 控制室防护门左下0.17-0.1812 控制室防护门右上0.12-0.1313 控制室防护门右中0.09-0.1014 控制室防护门右下0.14-0.1515 控制室防护门上缝0.08-0.0916 控制室防护门中部0.16-0.1717 控制室防护门底缝0.07-0.0818 暗室防护墙左0.10-0.1119 暗室防护墙中0.09-0.1020 暗室防护墙右0.14-0.1521 机房防护门左上0.18-0.1922 机房防护门左中0.11-0.1223 机房防护门左下0.08-0.0924 机房防护门右上0.17-0.1825 机房防护门右中0.07-0.0826 机房防护门右下0.10-0.1127 机房防护门上缝0.15-0.1628 机房防护门中缝0.09-0.1029 机房防护门底缝0.11-0.1230 内走道防护墙左0.16-0.1731 内走道防护墙中0.10-0.1132 内走道防护墙右0.07-0.08根据监测结果可知，数字遥控诊断X射线机NAX-500RF运行时，射线装置周边的环境辐射剂量率平均值范围在0.11～0.12μGy/h之间，满足《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002)和《医用X射线诊断卫生防护标准》（GBZ130-2002) 中的“放射防护检测按工作人员年有效剂量20mSv、眼晶体的年当量剂量150 mSv、四肢（手和足）的年当量剂量500mSv、周围环境按公众有效剂量1 mSv进行评价”限值要求。
销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表
核技术应用项目环境影响登记表项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目填表人XXX 联系电话XXXXXXX项目联系人XXX 联系电话XXXXXX填报单位全名称XXXXXXXXXXXXXXXXXX填报单位公章2009 年 5 月27 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置五、废弃物注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）此时操作人员将指令源移开（可放置到下一道口位置上），从移开指令的时刻开始，经过20秒时间的延时自动启动定时器及强声警报，开始曝光底片，当定时结束后自动关闭，并自动向下一个目标前进，重复执行上述动作即完成了射线照相的过程，用时间编码法可以自由遥控其前进、后退、曝光及休息等动作。
图6-2 管道爬行器工作流程图管道爬行器图见图6-3。
图6-3 管道爬行器图（3）项目产生的污染物中科器进出口武汉有限公司购买及协助运输放射源的全过程中，放射源均处在密封状态下，根据《含密封源仪表的卫生防护标准要求》（GBZ125-2002），放射源在出厂时就已经进行了合理的辐射屏蔽，贮源容器表面的辐射剂量率在国家标准规定的辐射剂量水平范围内，即距边界5cm处剂量当量率小于2.5μSv/h。
承运单位按照《放射性物质安全运输规程》（GB11806-2004）要求运送放射源。
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附件：
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 医用Ⅲ类射线装置的使用
填表人 XXX 联系电话 139……..
项目联系人 XX 联系电话 138……..
填报单位全名称 防城港市………..
填报单位公章
2011 年 9 月 10 日
国家环境保护总局监制
填 表 说 明
1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的
环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类
放射源的核技术应用项目，均填报本表。
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一、项目概况
单位名称 防城港市…. 通讯地址
防城港市…..
法人代表 XXX 电话 …….. 邮编 …
联系人及电话 XXX 138……
项目名称
医用Ⅲ类射线装置的使用
建设地点 综合大楼一楼放射室 建设性质 √ 新、 改、 扩建
项目用途 医用 项目依据
核技术
项目投资 （万元） 9 核技术项目 环保投资（万元） 3
应
用
类
型
放射源 射线装置 其它
√
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用
整栋厂房，须注明上下层使用情况）
防城镇卫生院在综合大楼一楼放射室安装一台200mAX光机。
X光机四周为30厘米厚的铅墙。放射室在一楼，二楼为病房。X光机及周围环境
见图1，X光机实物图见图2。
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图1
图2
三、放射源
序号 核素名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学
性状
用 途 贮存方式 贮存地点
注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强
度(n/s)。
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四、射线装置
名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注
PTX200R 100 200 医用
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五、废弃物
废弃物
名 称
状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向
注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为
mg/m3,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或
Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）
主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）
正常工况：X线机检查与诊断时发出X射线、散射线、漏射线，医用污染
途径为外照射。
事故工况：在医用影像检查与诊断时操作人员失误或人员误留机房导致发
生误照射。
事故工况下产生的污染物与正常工况下相同。
X线产生原理：在真空下加高压的高速运行的电子书束，突然受子阻所释放
的能量，以产生X线和热能的方式来转换能量。
影像产生原理：人体组织不同密度对X线吸收的程度不同，X线穿透人体
经不同组织吸收后，X线束内的单位面积X线强弱不同，经X线片或成像系统
转换后，形成不同灰阶度的黑白图像。
X线装置的日常防护：
对工作人员防护：隔壁操作，防护墙有X线功能，能防止X线损伤工作人
员。
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对被检查者防护：用铅皮盖住检查者部位以外的部位，防止不必要的照射；
对周围环境的防护：X线装置四周均用防护材料砌成，门和窗均能防X线，
能有效防止X线外漏；门的显要部位均贴有X线警告标识。
监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）
1、成立辐射防护小组（见申请书），分工负责，职责明确。
2、放射工作人员均持证上岗，并定期参加院内外的培训。
3、检查人员在检查时佩带个人剂量监测计，并按时送检。无隔离室时能按要求穿戴防护
用品。
4、被检查者在检查时需戴防护用品。尽量劝告陪同人员及公众远离检查室。
5、各检查室均设置当心电离辐射警告牌及安全室灯。
6、检查室在醒目地方张贴孕妇禁止检查标志。
7、正确使用与掌握射线照射。
8、各类X线透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复后的旧机
器，必须要求达到防护标准才能使用。
9、按月做好射线剂量报警仪及辐射环境巡诊仪的监测与台帐的建立。
10、定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平状况进行监测评价。
11、各机房通过墙体、观察窗和防护门屏蔽X射线。
12、建立放射事故应急处置方案。
七、审批
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环保部门审批意见：
经办人签字 单位盖章
年 月 日