儿科常见疾病的药物治疗

• 影响营养物质
– 食欲 吸收 利用
免疫反应
• 微生物感染有促进各种抗体产生
– 常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生， 削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还 具有免疫抑制作用。
• 变态反应
– 首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前 不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过敏反 应，且反应较严重，应引起重视。
排泄
• 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿 pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球 滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾 小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明 显延长。 • 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这 是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。
药效学特点
中枢神经系统
•
青、半合成青霉素使用前应作皮试，停用 3天以上者应重新皮试，新生儿一般不做 皮试。家族史、特敏体质者慎用或禁用。
常用药物介绍
• 头孢羟氨苄（力欣奇）
– 对链球菌比头孢氨苄强3-4倍，对沙门、痢疾杆 菌比头孢氨苄强2倍，对流感杆菌、淋球菌为 头孢氨苄1~2倍。 – 口服有效血浓度可以维持20小时。食物对血浓 度影响不大。 – 25~30mg/kg/d，分2次
氨基糖甙类
• 浓度增加抗生素后效应时间延长：奈替米星血浓 度为0.5、2、8 ug/ml时PAE1、3.9、7h • 抗生素后效促白细胞作用 • 首次接触效应：杀菌呈双相作用，初期快速杀菌， 杀菌率与浓度正相关，后期呈缓慢杀菌过程，与 药物浓度无关，称适应性耐受。 • 肾小管上皮、耳窝毛细胞对氨基糖甙类药物的吸 收会饱和，剂量增加，毒性并不累加，但结合时 间与毒性成正比，因此谷浓度的持续时间与毒性 正相关。延长给药时间可以降低谷浓度，有利于 细胞功能恢复。
• 有效性 方便性
• 安全性 经济性
小儿药物计算方法
• 体重
6个月前体重（kg）=出生体重+月龄×0.7； 7～12个月体重（kg）=6 +月龄×0.25； 2～12岁体重（kg）=年龄×2+8； 成人剂量*体重/50
• 年龄 • 体表面积
m2=0.035×体重（kg）+ 0.1（m2）<30kg m2=0.02×(体重-30) + 1.05（m2）>30kg
• 药物敏感性增高 • 智力发育障碍
水盐代谢
• 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感， 易致失水。 • 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯 妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影 响钙盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制 小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合 物，使牙齿黄染。
遗传性疾病
• 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 （蚕豆病）
ห้องสมุดไป่ตู้
• 血脑屏障发育未全
– 血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇 静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、 四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作 用增强。
代谢
• 有些酶发育不成熟，有些活性超过成人
– 肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足。 地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉素、 吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代 谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量， 可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯妥英 钠、酮替芬等则需要较大量
儿科常见疾病的药物治疗
苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院
儿科 柴建农
儿科临床工作特点
• 宁医十男，不医一妇
• 宁医十妇，不医一儿 • 爱心，细心，耐心
药物动力学特点
吸收
• 口服给药
–胃酸分泌2~3岁达成人水平。碱性物质如氨苄西 林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如苯妥 英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2分解增加， 生物利用度降低。 –胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。 –胃排空速率6~8月才會达成人水平，延缓部分药 物到达最高血中浓度之時間(如地高辛、磺胺药 物、苯巴比妥) 或降低峰浓度。
• 经济卫生状况差 • 血常规：白细胞、中性粒细胞 • C反应蛋白：大于20mg/L
特殊药效特点
• 浓度依赖性：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素 • 时间依赖性：青、头孢类、克林、克拉、磺胺、红 • 抗生素后效应（PAE)
– 干扰蛋白质或DNA合成 的药物较长，特别是对 G-(最长达7小时），干 扰细胞壁合成的药物较 短，G+稍有（最长4小 时），G-几乎没有。
滥用抗生素的危害
增加细菌耐药的机会，促进多种耐药菌的产生； 机体通过自身力量来控制感染能获得持久免疫力。 过早使用抗生素，剥夺了机体对病原微生物产生 免疫力的机会。 合理使用抗生素包括动植物，是预防儿科感染的 重要方面。

应用指征
• 临床表现
– 发热伴寒颤、精神差、年龄<3月 – 面色皮肤苍灰、花纹征 – 病灶有脓性分泌物 – 呼吸增快、两肺底部细湿罗音 – 胸片大片实变
• 头孢克洛（希刻劳）
– 对流感嗜血杆菌较好，4mg/L即能抑制所有流 感嗜血杆菌，包括对氨苄青耐药者。 – 能通过胎盘 – 与食物同服血浓度只有50-70%，宜空腹服用。 – 20~30 mg/kg/d – 易腹泻
• 羟氨苄青霉素（阿莫西林、再林）
– 对G+球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌 优于青霉素。对G-菌作用与氨苄青霉素相仿， 特别流感嗜血杆菌。 – 对幽门螺杆菌有效。用于消化性溃疡、胃炎。 – 与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易 耐药。 – 耐酸较氨苄青霉素强，口服吸收更好，血浓度 是氨苄青霉素的两倍，MIC在0.02-1.25ug/ml。 – 尿、胆汁浓度较高。 – 每日30mg/kg，分2~3次；有作皮试要求
• 红霉素：
– 味苦，胃肠道反应较明显；碱性条件下作用强， 胃酸中不稳定，儿童已少用。30-50 mg/kg/d。 – 无味红霉素：红霉素丙酸脂的十二烷基硫酸盐， 胃酸中稳定，易肝损。也已少用 – 琥乙红霉素：苦味较轻，胃酸中稳定，肝损较小。
• 阿齐霉素（希舒美）
– 对淋球菌、耐氨苄青流感杆菌比红霉素强4倍； – 对坏死梭杆菌比红霉素强10倍； – 对军团菌强2倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺 旋体等也有较强活性； – 口服500mg生物利用度37%，峰浓度为0.4 ug/ml比红霉素高；静滴500mg24-72小时的 T1/2 41小时； – 组织浓度高且持续时间长，如肺中浓度≥流感杆 菌MIC90可以持续64小时。炎症部位浓度尤高， T1/22-3天。0.1/包，0.25/片，10 mg/kg/d。每 日一次，服用3天停四天。或1天10 mg/kg，后 4天5 mg/kg/d
抗菌药物
分类
• 广谱抗菌素和窄谱抗菌素 • 抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌药 • 抗菌药物的作用机理
– 影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类 – 影响蛋白质：四环素类、氯霉素 、氨基糖甙类 、 大环内酯类 – 抑制细胞壁：青霉素、头孢类 、磷霉素、环丝 氨酸 、夫西地酸钠 – 改变细胞通透性 ：氨基糖甙类、多粘菌素、半 合成青霉素、大部分头孢菌素
大环内酯类抗生素
• 1952年第一个大环内酯类抗生素红霉素 • 大多数的G+菌、少数G-菌（流感杆菌、白 日咳杆菌、弯曲杆菌、布氏杆菌、军团菌、 淋球菌）、支原体、衣原体有效，对多数 G-杆菌无效。 • 14元环 [红霉素、罗红霉素、克拉霉素（甲 红霉素）]和15元环（阿齐霉素）具有抗菌 膜作用，但是16元环（交沙霉素、麦迪霉 素）没有此作用。
• A组链球菌（GAS)
–对β -内酰胺类90%以上敏感 –对红霉素（MIC43.5mg/L)、克林霉素(6.9)有 较高耐药，阿齐霉素耐药率11.7%
• 胃肠道外给药
– 皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时 末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良。 – 皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸 收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴 用樟脑丸保存的衣物、有机磷农药灭虱、 灭虫时也可被皮肤吸收
分布
• 体液组成
–早产儿80%; 足月儿75%, 3个月儿60%; 成人 55% –体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰浓 度降低，消除减慢，作用时间延长。地高辛、 消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素等需要 较高的初始剂量。 –脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血 浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒 的原因之一，如安定。
– 对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌 药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可 出现溶血反应。
• 其他酶缺乏
– 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对 位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。
内分泌及营养
• 影响内分泌
– 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑 制儿童骨成长及蛋白质合成； – 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影 响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可 兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟； – 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制 甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。
酶抑制剂—万古、去甲万古
• 杆菌：氨苄青—氨基甙、喹诺酮—第3头孢、酶
抑制剂—碳青烯类、第4代先锋
• 绿脓：羧苄+庆大—氧哌嗪、先锋必、头孢他定
及酶抑制剂复合物（舒巴坦、他坐吧坦）
社区常见病原体
• 肺炎链球菌(SP)
–青霉素耐药周边60~80%，我国8.8-22.5%,儿童 35.8% –红霉素耐药率周边80%，我国80~90%。阿齐MIC >256mg/L(希刻劳0.25、左氧0.75），对PSSP74% 耐药，PRSP97%耐药 –PRSP对β -内酰胺类多不敏感（如希克劳），主 要是靶位改变（PBP2a、2b)，如果PBP2b未变， 则对头孢耐药，而PG敏感 –对青MIC≤2mg/Ｌ，对青、头孢有效，并发脓胸 可加用头孢噻肟、万古；2~4 mg/Ｌ可增加剂量; ≥4mg/Ｌ，则建议用新喹诺酮类、万古或克林
正确的剂量和给药间隔
• 时间依赖性抗菌药物
– 延缓排泄 – 增加给药次数 – 持续静滴 – 选用长T1/2；