分子吸附再循环系统的工作原理与肝功能衰竭的治疗研究
・综述・分子吸附再循环系统的工作原理与肝功能衰竭的治疗研究冯继宁 吴建新摘要:分子吸附再循环系统(MARS )是一种新型的改良的人工肝支持治疗技术,能同时有效清除血液中的白蛋白结合毒性物质和水溶性毒性物质,与传统的血液净化技术相比,它具有独特的优势。
近来,MARS 在急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭基础上的急性加重的治疗方面取得的成果正逐渐受到关注。
此文就这一技术的基本原理及其在肝功能衰竭治疗上的研究进展作一综述。
关键词:分子吸附再循环系统;工作原理;肝功能衰竭;治疗The principles of molecular adsorbent recirculating system and its application in the treatment of liver failure F EN G J i 2ning ,W U J ian 2x in ,Department of Gast roenterology ,X in H ua Hos pital ,S hanghai J iao Tong Universit y S chool of Medicine ,(200092,China )Abstract :Molecular adsorbent recirculating system (MARS )is a new and modified extracorporeal liver support device which can remove albumin 2bound toxins and water 2soluble toxins effectively at the same time.It has more advantages than tra 2ditional techniques of blood purification.In the recent years ,more and more clinical studies have demonstrated obvious im 2provement in the treatment of acute liver failure and acute 2on 2chronic liver failure with MARS.The purpose of this article is to review the principles of MARS and its clinical application in the treatment of liver failure.K ey w ords :Molecular adsorbent recirculating system (MARS );Principle ;Liver failure ;Treatment 作者单位:200092 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 通讯作者:吴建新,Email :wjxgp @sh 分子吸附再循环系统(MARS )是一种新型的改良的人工肝支持治疗技术。
这一技术的关键是将白蛋白分子作为物质吸附剂引入透析液,与血液内毒性物质结合后,白蛋白透析液经活性炭、阴离子交换树脂及透析装置的作用得以再生和循环再利用。
与传统的血液净化技术相比,MARS 能够同时有效清除白蛋白结合毒性物质和水溶性毒性物质,能纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,能避免血浆置换的缺陷如血浆短缺、血液传播性疾病、置换失衡综合征等。
而且,由于血液避开了与活性炭、阴离子交换树脂的直接接触,可避免发生血小板、白细胞、凝血因子等物质的吸附和破坏。
目前,MARS 对于治疗急性肝病或失代偿性慢性肝病引起的肝功能衰竭的价值正在受到关注。
1 MARS 的基本原理1.1 白蛋白在肝脏疾病中的重要作用肝功能衰竭的发生发展机制至今尚未十分明了。
"毒性物质假说"提示由于肝脏代谢/解毒功能损害而导致体内一系列毒性物质的积聚,包括胆红素、胆酸、芳香族氨基酸、短链及中链脂肪酸、炎症性细胞因子、氨和肌酐等。
氨、蛋白质分解产物如芳香族氨基酸、色氨酸、吲哚、硫醇、酚以及内源性苯二氮等可能参与肝性脑病的发病。
一氧化氮(NO )、前列腺素等被认为是患者血液动力学异常和肾功能障碍的主要影响因子。
炎症性细胞因子的有害影响也比较广泛。
氧化应激还可使毛细血管通透性增加,并且促使细胞凋亡发生异常[1]。
值得注意的是,上述毒性物质,除氨以外,均具有非水溶性的理化性质,从而导致传统的血液净化疗法很难有效清除。
但是,它们却可与白蛋白结合。
白蛋白的这一生物学功能是催生MARS 的基础。
白蛋白对于肝硬化、尤其是失代偿期肝硬化患者的治疗具有多方面的意义[2]。
研究表明,合理输注白蛋白能够显著减轻肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的毒血症,减少肝肾综合征的发生,提高患者的生存率[325]。
但是,白蛋白的这些作用并不仅仅是先前普遍认为的扩充血容量,更重要的还在于它参与肝脏的解毒/代谢机制。
如它能与中、短链脂肪酸、胆红素、胆盐、芳香族氨基酸、吲哚、硫醇、酚、色氨酸、NO 、前列腺素等多种代谢产物可逆性结合;它作为细胞外主要还原巯基的来源,能积极清除反应氧和氧自由基,影响氧化还原平衡并降低氧化应激,从而有助于恢复正常的细胞信号传递和血管通透性。
肝功能不全患者既有白蛋白合成的减少,其结合毒性物质的能力亦降低。
由此可见,利用白蛋白作为主要透析成分,模拟肝脏的解毒过程,可以比较理想地选择性清除体内的代谢毒性物质,阻断肝病的恶性循环,恢复机体内环境平衡,促进肝细胞的再生及肝功能的恢复。
1.2 MARS的组成与工作流程最早研发MARS技术的是德国Rostock大学的Stange和Mitzner两位学者。
他们在1993年根据透析技术的发展,在透析液中引入白蛋白,将此转变为模拟肝脏的解毒过程,设计制造了最早的MARS。
这一系统主要凭借MARS膜和白蛋白分子的吸附功能,选择性地清除体内因肝功能衰竭而积聚的毒性物质。
它的工作过程主要由3个循环组成,即血液循环、透析循环和白蛋白循环。
首先,透析机的血液泵将患者的血液引流出体外,进入MARS的FL U X透析器;MA RS生物膜的一侧与含有毒性物质的血液接触,另一侧则为20%的白蛋白透析液。
患者血浆中与白蛋白组分结合的毒性物质通过MA RS膜转运至白蛋白透析液中,透析液中的白蛋白是以配位体结合转运蛋白的形式结合毒性物质的。
与此同时,血液中的水溶性毒性物质也随之一同进入透析液中。
接着,通过透析回路,在dia FL U X低通透量透析膜的作用下,首先清除白蛋白透析液中的大部分水溶性毒性物质如尿素氮、肌酐、氨等;然后,在活性炭和阴离子交换树脂吸附柱组成的白蛋白循环回路的作用下,清除硫醇、γ2氨基丁酸、游离脂肪酸等与白蛋白紧密结合的毒性物质或脂溶性高的毒性物质。
即通过透析循环和白蛋白循环,使得白蛋白透析液得以再生和循环再利用。
2 MARS在肝功能衰竭中的临床应用通常将肝功能衰竭分为急性肝功能衰竭(AL F)、慢性肝功能衰竭基础上的急性加重(ACL F)以及终末期肝病的慢性失代偿。
与终末期肝病的慢性失代偿不同,AL F和ACL F具有潜在的可逆性,如治疗得当,去除病因或诱因,不少AL F和ACL F患者可能恢复或者能够延长生存时间。
MARS的临床使用,有助于使发生急性功能衰竭的肝脏渡过危险期以获得再生或进行移植的机会,从而改善患者的病情和预后。
2.1 MARS在ACL F中的应用MA RS最初的临床研究对象主要是ACL F患者。
尽管当时的研究样本量较小,也非随机性,但结果却非常令人鼓舞,MA RS对于高胆红素血症、肝性脑病、循环及肾脏功能具有显著的改善作用。
Mitzner等[6]应用MARS对8例肝肾综合征的患者进行治疗。
结果显示,患者的胆红素[(466±146) mmol/L比(284±134)mmol/L]、肌酐[(380±182) mmol/L比(163±119)mmol/L]和尿素氮[(26.4±10.3)mmol/L比(12.9±4.9)mmol/L]均有显著下降,血清钠[(127.5±7.7)mmol/L比(137.5±4.8) mmol/L]和平均动脉压[(71.9±12.8)mm Hg比(95.6±7.8)mm Hg]有明显升高,同时,肝性脑病与肝功能储备分级也有明显改善(Child评分: 13.25±1.3比9.4±1.8,P<0.001)。
最后,这组肝肾综合征患者的住院生存率达到了62%。
在此基础上Mitzner等[7]开展了进一步的随机对照临床试验,同样也证实了MARS对ACL F有肯定的治疗效果。
他们将13例明确诊断为I型肝肾综合征的ACL F患者随机分为两组:MA RS组(n=8)在接受标准药物治疗(SM T)的基础上再进行血液滤过(HDF)与MARS治疗;对照组(n=5)则仅进行标准药物治疗与血液滤过。
结果显示,MARS组与对照组相比较,血清肌酐[(3.8±1.6)mg/dl比(2.3±1.5)mg/dl]与总胆红素[(26.8±11.6)mg/dl 比(17.3±7.5)mg/dl]有显著下降(P<0.01);血清钠[(130±8)mmol/L比(139±7)mmol/L]与凝血酶原活动度(32%±13%比44%±12%)有显著增高(P<0.01),而MA RS组的平均动脉压也显著高于对照组[(82±17)mm Hg比(61±10)mm Hg,P< 0.05]。
并且,在MARS组中,患者的生存期显著延长,在治疗后的第7天,对照组的死亡率即达到100%,而MA RS组的死亡率为62.5%,至第30天死亡率为75%,组间比较差异显著(P<0.01)。
此后,Heemann等[8]以更大样本的随机对照临床试验同样证实了MA RS能够显著改善ACL F患者的高胆红素血症、肝性脑病以及肾功能不全等,并且可显著提高患者的生存率。
其实,除了MA RS以外,尚有另一种白蛋白透析方法2Promet heus系统可用于肝功能衰竭的治疗。
该系统由血浆分离吸附系统(FPSA)和高通透量血液透析两部分组成,其工作过程为:首先将白蛋白从血液中分离出来,由中性树脂和阴离子交换树脂的作用清除此白蛋白滤出液中的毒性物质后,将此再生的白蛋白回输入血,然后再通过高通透量血液透析来清除水溶性毒性物质。
CAPS人工肝治疗肝衰竭的临床研究
作者单位：100015 北京市 地坛医院危重症内科 第一作者：董庆华 女，39 岁，主治医师。主要从事人工肝和传染病 危重症医学研究。E-mail: qhsister@ 通讯作者：郭利民，E-mail：guolmdoctor@
DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察
·论著·DPMAS、PE、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭患者疗效观察*高 辰* 李 剀 李 静商丘市立医院血液净化室 (河南 商丘 476000)【摘要】目的 探讨双重血浆分子吸附系统(DPMAS)、血浆置换(PE)、PE+DPMAS治疗慢加急性肝衰竭(ACLF)患者疗效。
方法 选取2017年3月至2022年9月在本院就诊的慢加急性肝衰竭患者80例，采用随机数字表法进行分组，即PE组(n=26)、DPMAS组(n=26)、PE+DPMAS组(n=28)。
统计三组患者血常规、凝血功能指标、肝功能指标、酸碱电解质及乳酸水平、炎症因子水平、短期疗效。
结果 治疗前，三组患者血常规、凝血功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者血常规、凝血功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者肝功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者肝功能指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者酸碱电解质及乳酸水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者酸碱电解质及乳酸水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；治疗前，三组患者炎症因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者炎症因子水平均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间比较，PE+DPMAS组较PE组、DPMAS组表现出更好的优势；PE+DPMAS组短期疗效有效率82.14%均高于较PE组、DPMAS组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
分子吸附再循环系统的工作原理与肝功能衰竭的治疗研究
ｐ ｏｖ ｍ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｅ ｃ ｅ ｌ ｅｒｆｉｕｒ ｎｄ ａ ｕ ｅ ｏ － ｈｒ ｃ ｌ ｅｒｆ ｌ ｅ ｗｉｈ Ｍ Ａ ＲＳ． Ｔｈｅ ｐ ｐ ｅｏｆｔ ｓａｒｉｌ ｓ ｔ ｒ ｅ ｎｔｉ ｈｅ ｔｅ ｔ ｎｔｏｆａ ｕｔ ｉ ａ ｌ ｅ ａ ｃ ｔ － ｎ ｃ ｏｎｉ ｉ ａｉ ｖ ｖ ｕｒ ｔ ｕｒ ｏｓ ｈｉ ｔｃ ｅｉ ｏ ｒ ｖｉｗ ｈｅ ｐ ｉｃ ｐ ｅ ｆ Ｍ ＡＲＳ ｎｄ ｉｓｃｉ ｉ １ａ ｌｃ ｔｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｍ ｅ ｆ １ ｒｆ ｉｕ ｅ ｅ ｅ ｔ ｒｎ ｉ ｌ ｓｏ ａ ｔ ｌｎｃａ ｐｐ ｉａｉ ｎ ｉ ｈｅｔ ｅ ｔ ｎｔｏ ｉ ａｌ ｒ ． ｖｅ Ｋｅ ｒ ｓ： ｏ ｅ ｌ ｄ ｏ ｂ ｎｔｒ ｃｒ ｕａ ｉ ｇ ｓ ｓ ｅ （ Ｍ Ａ ＲＳ ）； Ｐｒｎ ｉ ｌ ｙ ｗｏ ｄ Ｍ ｌｃｕａｒａ ｓ ｒ ｅ ｅ ｉｃ ｌｔｎ ｙ ｔ ｍ ｉ ｃ ｐ ｅ；Ｌｉ ｅ ａ ｌ ｅ；Ｔ ｒ ａ ｍ ｅ ｔ ｖ ｒｆ ｉｕｒ ｅ ｔ ｎ
（ ００ ２，Ｃｈｉ ２０ ９ ｎａ）
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小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附系统／血液灌流治疗慢加急性肝衰竭的效果分析
*+" 小剂量血浆置换联合双重血浆分子吸附系统／血液灌流治疗慢加急性肝衰竭的效果分析鲁 杰，李顶春，刘 叶，袁琳娜，段志文，李 武昆明医科大学第一附属医院感染与肝病科，昆明６５００３２摘要：目的 研究小剂量血浆置换（ＰＥ）的组合人工肝治疗慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）的临床疗效以及对分层后病死率的影响。
方法 纳入２０１８年１月—２０２０年１２月于昆明医科大学第一附属医院感染与肝病科收治的ＡＣＬＦ患者共２７２例，分为小剂量ＰＥ联合双重血浆分子吸附系统（ＤＰＭＡＳ）／血液灌流（ＨＰ）组（ｎ＝１９０）和单纯内科治疗组（ｎ＝８２）。
收集两组患者治疗前、后的实验室指标，比较临床疗效；将两组患者按《肝衰竭诊治指南（２０１８年版）》分层（前期、早中期、晚期或Ａ、Ｂ、Ｃ型），随访所有患者出院后１２周（短期）、４８周（长期）的一般情况及死亡。
正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本ｔ检验，治疗前后比较采用配对样本ｔ检验；不符合正态分布计量资料两组间比较用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验，治疗前后比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ检验。
计数资料组间比较采用χ２检验。
结果 小剂量ＰＥ联合ＤＰＭＡＳ／ＨＰ与单纯内科治疗均能降低ＡＣＬＦ患者的ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢｉｌ、血氨水平，升高Ａｌｂ水平，两组治疗前后差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５），但是小剂量ＰＥ联合ＤＰＭＡＳ／ＨＰ治疗比单纯内科治疗组能更好地清除ＡＬＴ、ＴＢｉｌ和血氨，改善Ａｌｂ，各指标治疗前后差值比较均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。
小剂量ＰＥ联合ＤＰＭＡＳ／ＨＰ治疗后能显著降低胆汁酸、ＩＮＲ、中性粒细胞／淋巴细胞比值、ＭＥＬＤ评分，升高血小板与白细胞比率，治疗前后差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０ ０５），而单纯内科治疗不能改善以上指标，治疗前后差异无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）。
与单纯内科治疗组相比，小剂量ＰＥ联合ＤＰＭＡＳ／ＨＰ治疗能降低ＡＣＬＦ患者短期病死率，尤其是能显著降低前期、早中期、Ａ型患者短期病死率，两组间差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）。
MARS
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MARS®: a futile tool in centres without active liver transplant support
• MARS® may be helpful in acting as a bridge for transplantation .
• 病例选择：所有患者军均为需要接受肝移植急性或 病例选择： 慢加急肝衰竭患者， ALF 50例 AonC 26例。 慢加急肝衰竭患者， 例 例
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得到比较差得结果的可能原因
• 1.治疗时机的问题，应该更早的干预可能会带 治疗时机的问题， 治疗时机的问题 来较好的预期。 来较好的预期。 • 2.爆发性乙型肝炎的病例比重较大，为26例（ 爆发性乙型肝炎的病例比重较大， 爆发性乙型肝炎的病例比重较大 例 52％）。 ％）。 • 3.大部分患者未等到肝移植。 大部分患者未等到肝移植。 大部分患者未等到肝移植 • 4.本试验不是随机资料。 本试验不是随机资料。 本试验不是随机资料
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结论
• 4.接受 接受MARS+肝移植 肝移植+MARS 7例患者全部存 接受 肝移植 例患者全部存 活，存活率高于平均水平，可能与MARS改善 存活率高于平均水平，可能与 改善 血液动力学有关，减少肝静脉血栓,减少胆汁淤 血液动力学有关，减少肝静脉血栓 减少胆汁淤 积有利于移植肝的新生。 积有利于移植肝的新生。 • 5.另外一 例的随机对照试验显示对 期肝昏 另外一70例的随机对照试验显示对 另外一 例的随机对照试验显示对3-4期肝昏 迷患者无效。 迷患者无效。
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MARS®治疗的目的 治疗的目的
• MARS®治疗使用分子吸附再循环系统治疗急、慢性肝 治疗使用分子吸附再循环系统治疗急、 治疗使用分子吸附再循环系统治疗急 病引起的肝衰，主要是支持替代肝脏解毒功能， 病引起的肝衰，主要是支持替代肝脏解毒功能，清除 肝衰竭时累积的大量水溶性和蛋白质结合毒素， 肝衰竭时累积的大量水溶性和蛋白质结合毒素，减少 血浆毒素使肝细胞再生恢复以改善病人情况。 血浆毒素使肝细胞再生恢复以改善病人情况。其目的 是使病人完全恢复或渡过危险期， 是使病人完全恢复或渡过危险期，以及准备和过渡到 肝移植或避免再次肝移植。 肝移植或避免再次肝移植。
分子吸附再循环系统的临床应用进展
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继续教育 ・
分 子 吸附再 循 环 系统 的临床 应 用进 展
王 新 周 新 民 苗 继延 樊代 明
一
、
Ｍ ＡＲＳ
分．如肝 细胞 。此方法 应用了富含 白蛋白 的低 血压 发生。系统氧耗量保持恒 定，胆
Ｓａ ｇ ｔ ｎ ｅ等１ 报道 了一种 新的清除血 的透 析液 去除 人体 内与白蛋 白结 合 的 红素水平降低，尿素水平降低 。治疗过程 ２ １ ＡＢ 。它含 有三个不同的液体循 安生 ，无明显的不 良反应 。 浆白蛋 白结合 毒素 的透 析方祛 ＭＡ Ｓ 毒物 （ Ｔ） Ｒ ： ￣ｈ ｄ 等 观察用 ＭＡＲ ｍｉｔ Ｊ Ｓ治疗 ８例 在一个闭环 的含白蛋白透析液的循环中， 环系统 血液循环 系统 、白蛋 白循环 系统 ＭＡ 要 Ｓ 其一侧 有一个具有 新型膜分离系统 、 可高 和透析液循环系统 。 ＲＳ 求一个标准 急慢性肝衰竭伴肝性脑病患者单敬 ＭＡＲ
ＭＡ 是一种肝脏辅助支持系统， ＲＳ 包 ＭＡ ＲＳ治疗 １ｈ期 间血液动力学 的变化 。 Ｏ
系统血管阻力指数 侧 次 ＭＡ ＲＳ治疗 的经验 ，就 目前 ＭＡＲ 括体外 肾脏替代治疗 的基 本构 成 血液透 此间平均动 脉压增加， Ｓ 析和超滤，以及吸附 它不含有生物学成 增加，而心脏指数保 持不变 。无透析 导致 在临床应用 的进展 作一综述
【 关键词ｌ 肝 ，人工 肝功能衰竭， 分子吸 可能 是一 种治疗急性 肝衰竭 ，急 慢性 中 膜置换后，再与透析 液循环 交换．使血液 附再 循环 系统
毒 、药物过量和慢性 肾衰竭的有效方法 。 中水 溶性毒性物质和部分 ＡＢ Ｔ进人透析
《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》解读
《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》解读由陈煜教授等25位全国肝病感染专家共同执笔、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组参与编写评审的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》，于2022年4月8日在《临床肝胆病杂志》全网首发。
人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。
撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。
本共识中，对人工肝治疗的适应症、相对禁忌症、时机选择、人工肝血管通路的建立、人工肝常用模式的特点及操作方法、人工肝组合模式的应用要点、人工肝治疗的抗凝、人工肝治疗中常见机器报警及处理、人工肝治疗的流程及管理、人工肝治疗室的设置和布局等制定了基本规范和合理的方案。
DPMAS（双重血浆分子吸附系统）技术是健帆首创的人工肝治疗模式，目前在全国100O多家医院应用，临床效果得到了临床医护的肯定，本共识对DPMAS 及其组合模式进行了中肯客观的阐述。
一、DPMAS原理DPMAS是将血液引出体外经过一个血浆分离器，分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱，血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。
血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。
参数设置血流速度100T50m1./min；分浆比20%-30版血浆分离速度20-45m1./min；治疗量设定下限为血浆量的1.2倍，一般单次治疗量为2~3倍血浆量。
治疗时间一般至少2h。
应用要点此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。
此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。
分子吸附再循环系统治疗肝衰竭的初步研究
分子吸附再循环系统治疗肝衰竭的初步研究何方平;张跃新;吕荣福;肖琳;徐玲;魏琳娜【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2003(026)005【摘要】目的:探讨应用分子吸附再循环系统(MARS人工肝)单次治疗肝衰竭的临床疗效.方法:对17例次MARS人工肝治疗肝衰竭的疗效进行初步评价,并观察单次6 h的MARS人工肝治疗对肝功能的改善,并评价其治疗的安全性.结果:单次6 h的MARS人工肝治疗可明显降低患者血清总胆红素、间接胆红素和胆汁酸水平(P＜0.05～0.01),肝功能、肾功能、电解质指标无明显变化(P＞0.05).12例患者共行MARS人工肝治疗17例次,治疗过程平稳,其中11例好转,1例死亡.结论:MARS人工肝是治疗肝功能衰竭患者安全、有效的辅助方法.【总页数】2页(P442-443)【作者】何方平;张跃新;吕荣福;肖琳;徐玲;魏琳娜【作者单位】新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学第一附医院感染科,新疆,乌鲁木齐,830054【正文语种】中文【中图分类】R657.3【相关文献】1.分子吸附再循环系统治疗肝衰竭患者细胞因子水平变化的应用研究 [J], 黄春光;杨洁飞;罗小娟2.应用分子吸附再循环系统治疗肝衰竭的初步临床研究 [J], 张跃新;何方平;肖琳;徐玲;魏琳娜3.分子吸附剂再循环系统治疗肝衰竭患者的临床观察 [J], 赵海潇4.分子吸附再循环系统治疗147例肝衰竭患者的护理 [J], 戴小云5.血浆置换联合分子吸附再循环系统治疗肝衰竭的疗效 [J], 郭婷;王伟新;张丽丽因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝衰竭患者呼出气体中标志性化合物与血清生化指标的相关研究
摘要摘要目的：应用封闭式电喷雾萃取电离质谱法（EESI-MS）对健康志愿者和肝衰竭患者呼出气体中标志性化合物进行检测研究，并探索其与机体代谢及相应肝衰竭血清生化指标之间的联系与差异。
方法：1.分别收集肝衰竭患者(n=23)呼出气和健康志愿者(n=25)的呼出气，采用封闭式EESI-MS进行检测。
2.应用偏最小二乘法（PLS）对原始数据进行分析，挑选出有显著差异的变量，在一级指纹谱图中寻找其对应的高分辨分子质量（m/z）。
3.对差异变量对应的高分辨分子质量进行二级串联质谱分析，鉴定其可能对应的化合物，并分析与肝衰竭的联系。
4.采用SPSS17.0软件对呼气中化合物分子质量分别与肝衰竭生化指标如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)进行统计分析。
结果：1.采用偏最小二乘分析（PLS）处理数据，发现健康志愿者和肝衰竭患者呼出气体有较好的区分，利用模型变量VIP值挑选出24个导致差异最大的变量。
2.对差异变量进行二级串联质谱分析，最终确定其10种化合物，分别为异丁烯（m/z57），丙酮（m/z59），乙醇醛（m/z61），异戊二烯（m/z69），2-丁酮（m/z73），环戊酮（m/z85），2,5-二甲基呋喃（m/z97），2-乙基丙烯酸（m/z101），6-甲基己烷-2-酮（m/z115），辛醛（m/z129）。
3.通过对呼气中化合物分子质量与肝衰竭血清生化指标的分析，发现肝衰竭血清生化指标与相应的呼出气体中化合物分子量呈线性相关。
结论：1.肝衰竭患者和健康志愿者呼出气体存在有差异的标志性化合物，其中鉴定出的有10种。
异丁烯、丙酮、异戊二烯、2-丁酮、环戊酮及乙醇醛可推测出摘要其在体内的代谢过程及与疾病的关系。
辛醛、2,5-二甲基呋喃、2-乙基丙烯酸和6-甲基己烷-2-酮仍需更多的研究。
2.化合物分子质量与肝衰竭严重程度呈正相关。
双重血浆分子吸附联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的疗效分析
㊃论著㊃通信作者:秦华,E m a i l :qi n h u a 800@126.c o m 双重血浆分子吸附联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的疗效分析秦 华,魏 丽(兰州市第二人民医院感染性疾病科,甘肃兰州730046) 摘 要:目的 观察双重血浆分子吸附系统(D P MA S )联合血浆置换(P E )治疗慢加急性肝衰竭(A C L F )的疗效及安全性㊂方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月我科收治并行人工肝治疗的乙型肝炎A C L F 患者69例,其中D P MA S 联合P E 组32例,单纯P E 组37例㊂观察两组治疗前后血清生化指标㊁凝血指标和血小板(P L T )的变化,观察疗效及不良反应㊂结果 两组4周总有效率和12周生存率差异无统计学意义㊂两组治疗后总胆红素(T B i l )㊁白蛋白(A L B )㊁总胆汁酸(T B A )差异有统计学意义㊂两组治疗后与治疗前比较,肝功能及凝血功能均明显好转,差异有统计学意义;联合组P L T 治疗前后差异有统计学意义㊂两组不良反应发生率差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论 D P MA S 联合P E 治疗A C L F 疗效确切,能减少血浆用量,安全性较高㊂关键词:肝功能衰竭;肝,人工;血浆置换;双重血浆分子吸附系统中图分类号:R 575.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)07-0633-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.07.013C l i n i c a l e f f e c t o f d o u b l e p l a s m a a b s o r p t i o n c o m b i n e dw i t h p l a s m a e x c h a n ge t h e r a p yi na c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e Q i nH u a ,W e i L iD e p a r t m e n t o f I n f e c t i o u sD i s e a s e s ,t h eS e c o n dP e o p l e sH o s p i t a l o f L a n z h o u ,L a n z h o u 730046,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Q i n H u a ,E m a i l :qi n h u a 800@126.c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t et h ee f f i c a c y a n ds a f e t y o fd o u b l e p l a s m aa b s o r p t i o n (D P MA S )c o m b i n e d w i t h p l a s m a e x c h a n g e (P E )i n t h e t r e a t m e n t o f a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e .M e t h o d s T o t a l l y 69c a s e so f a c u t e -o n -c h r o n i c l i v e r f a i l u r e t r e a t e dw i t h a r t i f i c i a l l i v e r t r e a t m e n tw e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z ed s i n ce J a n u a r y 2016t oD e c e m b e r 2018.T h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o c o m b i n a t i o n g r o u p w i t h 32p a t i e n t s (D P MA S c o m b i n e dw i t hP E )a n d c o n t r o l g r o u p w i t h37p a t i e n t s (P E a l o n e ).C h a n g e si nl a b o r a t o r y te s t s ,c l i n i c a lef f e c t i o na n da d v e r s er e a c t i o n b e f o r ea n da f t e r d i f f e r e n tm o d e so ft r e a t m e n t w e r ec o m p a r e d .R e s u l t s T h et w og r o u p ssh o w e d n osi gn i f i c a n td i f f e r e n c e si nt h e e f f e c t i v e n e s s a n d12-w e e k s u r v i v a l r a t e .A f t e r t r e a t m e n t ,t h e l e v e l s o fT B i l ,A L Ba n dT B Ai n c o m b i n a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e dt h a nt h o s eo fc o n t r o l g r o u p .T h e r e w e r es i gn i f i c a n td i f f e r e n c e si nl i v e rf u n c t i o na n d b l o o d c o a g u l a t i o n f u n c t i o nb e f o r e a n da f t e r t r e a t m e n t b e t w e e n t w o g r o u ps .C o n c l u s i o n T h e t r e a t m e n t o fD P MA Sc o m b i n e d w i t hP Ec a n i m p r o v e l i v e r f u n c t i o na n db l o o d c o a g u l a t i o n f u n c t i o n i n c o m p a r i s o nw i t hs i m pl eP E .K E Y W O R D S :l i v e r f a i l u r e ;l i v e r ,a r t i f i c i a l ;p l a s m a e x c h a n g e ;d o u b l e p l a s m a a b s o r pt i o n 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致肝脏合成㊁解毒㊁代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿,出现以黄疸㊁凝血功能障碍㊁肝肾综合征㊁肝性脑病㊁腹水等为主要表现的一组临床症候群㊂在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒,尤其是乙型肝炎病毒(H B V )[1]㊂肝衰竭进展快,预后差,病死率高㊂人工肝支持系统在肝衰竭的治疗中起着重要的作用㊂近30年来血浆置换(P E )是中国人工肝治疗的主流[2],为了弥补P E 的不足㊁缓解血浆资源的紧缺㊁进一步提高肝衰竭救治成功率,新的治疗模式层出不穷,并根据各种治疗模式的优缺点,联合治疗方案不断涌现,多采用P E 联合其他非生物型人工肝治疗模式㊂我科采用了多种联合治疗模式,为明确双重血浆分子吸附系统(D P MA S )联合P E 治疗的优越性,进行了观察分析㊂1 资料与方法1.1 病例选择 选择2016年1月至2018年12月我院行人工肝治疗的慢加急性肝衰竭(A C L F )患者69例,所有患者均符合‘肝衰竭诊治指南(2012年版)“[3]㊂单纯P E 治疗37例,D P MA S +P E 联合治疗32例㊂所有病例均为H B V 单纯感染,排除其他肝炎病毒㊁药物性肝炎㊁酒精性肝炎㊁自身免疫性肝病等疾病㊂1.2 治疗方法 所有患者入院后给予抗病毒㊁保肝㊁支持㊁抗感染等综合治疗,针对并发症进行治疗㊂㊃336㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2019,V o l 34,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.在内科药物治疗的基础上行人工肝治疗㊂人工肝治疗前常规留置颈内静脉双腔导管㊂用生理盐水+肝素钠预冲管路㊂单纯P E治疗每次使用新鲜冰冻血浆2500~3000m l,血流速度为100m l/m i n,血浆分离速度为30m l/m i n㊂治疗前常规给予地塞米松㊁葡萄糖酸钙预防过敏反应㊂使用低分子肝素钙抗凝㊂D P MA S+P E治疗先分离血浆,然后行双重血浆分子吸附,循环吸附血浆5000m l,然后回收吸附柱中的血浆,再使用新鲜冰冻血浆1500~2000m l 进行P E治疗㊂人工肝机器为日本旭化成P l a s a u t o I Q-21型血液净化装置;E C-40膜型血浆分离器;离子交换树脂(B S330)胆红素吸附器;H A330-Ⅱ中性大孔树脂吸附器(珠海健帆生物科技有限公司)㊂1.3观察指标常规进行血生化指标㊁凝血指标㊁血小板计数㊁病毒学指标等检查,治疗过程中定期监测上述指标㊂观察治疗前后谷丙转氨酶(A L T)㊁总胆红素(T B i l)㊁白蛋白(A L B)㊁总胆汁酸(T B A)㊁凝血酶原活动度(P T A)㊁血小板(P L T)的变化㊂以治疗后4周的好转率和12周生存率评估近期疗效㊂临床疗效判断标准显效:临床症状和体征明显缓解, T B i l降低>50%,且P T A>60%;有效:临床症状和体征有所减轻,T B i l降低30%~50%,且P T A为40%~60%;无效:临床症状未见明显减轻,T B i l和P T A改善不明显㊂总有效率=(显效+有效)/总例数ˑ100%㊂1.4统计学方法采用S P S S24.0统计软件对数据进行分析,正态分布计量资料以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,组间比较采用独立样本t检验㊂非正态分布方差不齐计量资料采用中位数表示,组间比较采用两独立样本W i l c o x o n秩和检验㊂治疗前后比较采用配对样本W i l c o x o n秩和检验㊂计数资料及等级资料以率(%)表示,采用χ2检验及秩合检验㊂P< 0.05为差异具有统计学意义㊂2结果2.1基线特征单纯治疗组共接受治疗79次,平均2.14次/例㊂联合治疗组共接受治疗65次,平均2.03次/例㊂两组基线特征比较差异均无统计学意义,具有可比性,见表1㊂2.2疗效比较联合治疗组4周总有效率和12周生存率均高于单纯治疗组,但差异无统计学意义(P> 0.05),见表2㊂表1两组基线特征比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)分期(例)早中期并发症[例(%)]腹水肝性脑病肝肾综合征感染联合治疗组3226645.1ʃ10.692318(32.1)9(16.1)4(7.1)25(44.6)单纯治疗组3729842.8ʃ11.3132420(37.7)7(13.2)3(5.7)23(43.4)统计值χ2=0.087t=0.868χ2=0.388χ2=0.499P值0.7670.3790.5330.919表2两组临床疗效比较[例(%)]组别例数显效有效无效4周总有效率12周生存率联合治疗组322(6.3)23(71.9)7(21.8)25(78.2)22(68.75)单纯治疗组372(5.4)22(59.5)13(35.1)24(64.9)23(62.16)统计值Z=-1.116χ2=1.466χ2=0.328 P值0.2640.2260.5672.3治疗前后肝功能生化指标㊁凝血指标㊁血小板的变化两组治疗前A L T㊁T B i l㊁A L B㊁T B A㊁P T A㊁P L T差异均无统计学意义㊂两组治疗后T B i l㊁A L B㊁T B A差异有统计学意义(P<0.05)㊂除单纯治疗组P L T外,其余各项指标治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂2.4不良反应联合治疗组在治疗过程中有3例出现口唇麻木,2例出现皮肤瘙痒㊁皮疹,2例出现一过性血压降低;单纯治疗组在治疗过程中有5例出现口唇麻木,2例出现寒战,3例出现皮肤瘙痒㊁皮疹㊂两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=4.438,P= 0.350)㊂㊃436㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2019,V o l34,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.表3 两组治疗前后肝功能㊁凝血指标㊁血小板的变化[M (P 25,P 75)]组别例数A L T (U /L )治疗前治疗后T B i l (μm o l /L )治疗前治疗后A LB (g/L )治疗前治疗后联合治疗组32509.0(441.2,544.5)140.5(91.5,190.0)*315.3(306.6,460.6)115.5(99.3,139.7)*24.25(23.6,25.0)26.9(26.3,27.3)*单纯治疗组37519.0(441.0,541.0)117.0(87.0,344.0)*347.5(323.5,426.1)171.3(108.2,216.4)*24.3(21.2,25.1)27.6(26.5,29.5)*Z 值-0.337-1.264-1.251-2.407-1.005-2.306P 值0.7360.2060.2110.0160.3150.021组别例数T B A (μm o l /L )治疗前治疗后P T A (%)治疗前治疗后P L T (ˑ109/L )治疗前治疗后联合治疗组32166.5(138.5,246.5)84.5(66.7,134.3)*35.0(32.0,36.0)46.5(38.0,54.0)*62.2(50.0,119.8)53.8(40.3,87.6)*单纯治疗组37194.0(130.0,276.0)165.0(82.0,187.0)*35.0(28.0,37.0)43.6(40.4,47.6)*72.6(51.9,120.1)53.1(47.1,76.5)Z 值-0.915-3.111-0.853-0.843-0.439-1.017P 值0.3600.0020.3940.3990.6610.309注:与治疗前比较,*P <0.053 讨 论A C L F 是一组由慢性肝病为基础,急性肝内外损伤为诱因,伴有多器官功能衰竭和早期高死亡率为特点的临床综合征[4],内科综合治疗疗效欠佳,肝移植作为有效治疗方法,又受到供肝供需矛盾的限制[5]㊂人工肝支持系统是基于肝细胞强大的再生能力,通过体外的机械㊁理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件,延长肝移植患者等待肝源的时间[6]㊂人工肝分为非生物型㊁生物型及混合型人工肝[7]㊂非生物型人工肝是利用物理化学的原理,应用活性炭吸附㊁物质交换等方法清除机体的有害代谢产物并补充生物活性物质[8],在肝衰竭患者的救治中发挥了重要作用[9-10]㊂非生物型人工肝主要包括血浆置换㊁血液/血浆灌流㊁血液滤过㊁血浆胆红素吸附㊁连续性血液透析滤过㊁选择性血浆置换等㊂P E 是近年来非生物型人工肝治疗的主要方式,通过P E 治疗,可以除去血液中的中㊁小分子毒性物质㊁胆红素等㊂同时通过置换液可补充机体所需物质,如凝血因子㊁白蛋白㊁调理素㊁电解质等,迅速改善机体内环境,减轻肝脏负担,有利于肝细胞的再生和肝功能的恢复[11]㊂但血浆置换对血氨㊁肌酐㊁炎性介质等水溶性毒素清除效果欠佳,且在治疗过程中需大量血浆,由于血制品的紧缺,一定程度上限制了血浆置换的广泛使用㊂因此,无血浆模式的非生物型人工肝逐渐兴起㊂近几年D P MA S 模式在临床推广应用较多,该模式对设备要求低㊁兼容性好,不耗费血浆,能迅速改善患者症状,临床疗效得到肯定㊂D P MA S 是利用血浆分离技术先分离血浆,再经中性大孔树脂(H A 330-Ⅱ)和B S 330进行血浆吸附治疗[12]㊂B S 330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂,依靠静电作用和亲脂结合特异性吸附胆红素㊁胆汁酸和内毒素㊂H A 330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱的吸附剂,具有大孔结构和极大的表面积,依靠范德华力及骨分子筛作用吸附细胞因子㊁芳香族氨基酸等中大分子毒素㊂在肝损伤过程中细胞因子介导的肝脏炎症反应和肝细胞坏死起重要作用,所以清除细胞因子有利于肝细胞再生和肝功能恢复㊂多项研究表明,D P MA S 能有效清除细胞因子㊁炎性介质等有害物质,改善肝功能,节约血浆资源[13-14]㊂D P MA S 治疗因吸附与蛋白结合毒素的能力强,对体内白蛋白有较大的损耗,对凝血因子也有部分吸附作用㊂联合P E 治疗可在一定程度上弥补这种不足,在有效清除毒素㊁细胞因子等物质的同时补充机体所需物质㊂多项研究表明,P E联合D P MA S 可有效治疗肝衰竭[15-16]㊂本研究将D P MA S 和P E 联合治疗与单纯P E治疗进行对比分析,结果表明D P MA S +P E 治疗模式4周总有效率及12周生存率均高于单纯治疗组,但两组差异无统计学意义,与已有研究结果不完全一致[17-19]㊂究其原因可能与两组病情轻重不完全相同以及治疗次数不同有一定关系,需扩大样本量㊁根据病情进一步分组㊁平衡两组的治疗次数后进一步观察㊂本研究结果表明两种治疗模式对肝功能和凝血功能的恢复均有较好的作用,两组治疗前后A L T ㊁T B i l ㊁A L B ㊁T B A ㊁P T A 差异均有统计学意义,与既往研究结果一致㊂两组治疗后比较,T B i l ㊁A L B ㊁T B A 差异有统计学意义,A L T ㊁P T A ㊁P L T 差异无统计学意义,与同类研究结果不完全一致[19-21]㊂两种治疗模式均有利于肝细胞再生和肝功能恢复,加之D P MA S 中有特异性胆红素吸附技术,能有效吸附胆㊃536㊃‘临床荟萃“2019年7月20日第34卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2019,V o l 34,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.红素和胆汁酸,联合治疗组T B i l㊁T B A明显好于单纯组㊂吸附治疗对白蛋白损耗较大,对凝血因子也有部分吸附作用,联合P E治疗可在一定程度上补充这两种物质,但不能完全补充对白蛋白的损耗,可能会导致两组治疗后A L B的明显差异㊂因P T A损耗较小,其有可能会得到较好的补充,导致两组治疗后P T A的差异并不明显㊂需扩大样本量进一步观察㊂由于吸附材料及血浆分离器膜的生物相容性有限,会造成吸附柱和血浆分离器破坏血细胞,联合治疗对血细胞的破坏会更明显,导致治疗后P L T下降较单纯P E治疗明显,但是无明显出血等不良事件发生,期待生物相容性更好的吸附材料㊂两组在治疗过程中均未出现严重不良反应,表明D P MA S与P E 联合治疗安全可靠㊂综上所述,使用人工肝联合治疗方案,可充分利用各自优势有效治疗肝衰竭㊂本研究表明两种治疗模式均能有效改善肝功能和凝血功能,同时D P MA S +P E联合治疗可改善D P MA S对凝血因子㊁白蛋白的不良影响,减少血浆用量,节约血资源㊂该联合治疗是安全有效的㊂参考文献:[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组,肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(1):38-44.[2] L i L J,Z h a n g YM,L i uX L,e t a l.A r t i f i c i a l l i v e r s u p p o n s y s t e mi n c h i n a:a r e v i e wo v e r t h e l a s t30y e a r s[J].T h e rA p h e rD i a l,2006,10(2):160-167.[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华临床感染病杂志,2012,5(6):321-327. 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