内科住院病历(女)模板
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
住院病历范本
双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
内科病历范本
内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内科住院病历(二)
普洱万和医院内科住院病历（二）姓名：床位住院号：既往史：个人史：月经婚育史：家族史：体格检查体温o C，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg。
一般情况：发育，营养，体位，神志，对答，查体，病容。
皮肤粘膜：皮肤膜粘，发绀，黄染，出血点，疹斑，皮下结节，环形红斑，皮肤弹性。
淋巴结：。
头部五官：头颅五官外形，眼睑，瞳孔（左／右），对光反射，耳听力，外耳道异常分泌物，乳突，鼻阻塞，出血，鼻窦压痛，口唇，口腔粘膜，牙龈，牙，咽部，扁桃体，舌。
颈部：颈，双侧，颈静脉颈动脉搏动，气管，甲状腺。
胸部：胸廓，胸式呼吸或腹式呼吸，胸壁静脉，乳房。
肺脏：视呼吸动度。
肋间隙。
触语颤。
胸膜摩擦感，皮下捻发感。
普洱万和医院内科住院病历（三）姓名：床位住院号：叩肺下界cm。
听。
心脏视心前区，心尖搏动位于左第肋间锁骨中线搏动范围cm，剑下见心脏搏动。
触心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，，抬举感，震颤，心包摩擦感。
叩心浊音界扩大。
听心率次／分，节律，早搏次／分有无病理性杂音，闻及收缩期杂音，闻及舒张期杂音，挠动脉搏动。
腹部视腹，腹壁静脉，胃肠蠕动波，触腹，压痛，反跳痛，异常肿块，。
肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地。
表面，压痛，肝颈静脉回流征，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及。
普洱万和医院内科住院病历（四）姓名：床位住院号：叩肝上界左右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛腹部移动性浊音。
听肠鸣音，肛门直肠外生殖器。
脊柱四肢脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动，下肢静脉曲张，四肢关节，。
神经系统生理反射，病理反射。
踝阵挛。
膝阵挛。
辅助检查：专科情况：普洱万和医院内科住院病历（五）姓名：床位住院号：初步诊断：医师签名:。
内科住院病历模板
主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。
2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。
2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为胃底静脉破裂出血”治疗好转。
近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml,在外自服利尿药（不详）后无好转，为求进一步治疗，今日到我科就诊，急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。
对PG-NA过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体格检查角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左2.5mm，右2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽:无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。
神经系统：腹壁反射，趾反射正常。
宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。
病理反射未引出。
脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：缺专科检查：查体：T：.4 C；P：87次/分；R: 20次/分；BP120/80mmH慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染, 心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。
内科住院病历模板
内科住院病历模板
病例基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•主治医师：
临床表现
•病史回顾：
•初步诊断：
•疾病诊断依据：
•住院前主要治疗情况：
•入院诊断：
•入院体格检查：
•入院辅助检查：
•入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
•手术名称：
•手术日期：
•术前、术后诊断：
•手术方式：
医疗情况
•入院后处理：
•住院期间主要病情变化：
•各项治疗措施及效果：
•药物治疗：
•出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
•诊断：
•鉴别诊断：
注意事项
•营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
•体位护理：（避免有并发症的发生）
•疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
•放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。
出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。
内科病历范文(共3页)
内科病历范文(共3页)内科病历范文病历信息- 姓名：某某某- 性别：女- 年龄：60岁- 就诊日期：2022年6月12日主诉患者因乏力、头痛、恶心呕吐2周就医。
现病史患者于2周前出现乏力症状，伴有渐进性头痛、恶心和呕吐。
乏力程度逐渐加重，头痛持续存在，而恶心和呕吐则间断性出现。
患者未明显发热，未出现视力模糊、肢体活动障碍等神经系统症状。
既往史- 高血压病史：患者患有高血压病10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
- 糖尿病病史：患者患有糖尿病5年，控制良好，无明显血糖波动。
- 乳腺癌手术史：患者曾于5年前因右侧乳腺癌行乳房切除手术，并接受放疗和化疗治疗。
个人史- 吸烟史：有患者有吸烟史，吸烟20年，每天约20支。
- 饮酒史：无。
体格检查- 体温：36.7℃- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸频率：18次/分- 一般情况：患者意识清楚，神志良好，表情轻松。
- 头颅：颅骨无畸形，头皮无异常，无颅内压增高征象。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常，无眼底异常。
- 口腔咽喉：咽部无充血，扁桃体无肿大。
- 心肺听诊：心率正常，呼吸音清晰，无罗音。
- 腹部触诊：腹平软，无压痛，包块及脏器增大。
- 下肢：无浮肿，双下肢无压痛。
诊断与治疗建议根据患者的主诉、现病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能存在头痛和恶心呕吐的病因。
建议进行以下进一步检查与治疗：1. 头部CT/MRI扫描，以排除颅内病变。
2. 血液检查，包括血常规、电解质、肝肾功能等指标，以了解患者的身体状况。
3. 心电图，评估心脏功能。
4. 放射性核素扫描等进一步检查，以排除其他潜在疾病。
根据检查结果，将结合临床表现，制定进一步的治疗方案。
同时，建议患者保持良好的生活惯，定期复诊，并遵医嘱进行药物治疗。
以上为初步诊断及治疗建议，具体诊断仍需进一步检查和医生的综合判断。
请患者配合医生的治疗和随访计划。
随访计划- 门诊复诊：建议患者于就诊后1周内复诊，以评估治疗效果和进一步调整治疗方案。
住院病历模板
内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号：XXX一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。
主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。
（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。
如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。
既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。
系统回顾：头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶。
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。
循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。
消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。
泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。
造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。
内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。
神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史；情绪状态、智能、自知力等。
肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。
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住院病历（女）
姓名：出生地：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
现住址：可靠程度：
工作单位：电话：
病史
主诉咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。
现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。
自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。
既往史患者一向健康，无住院史。
否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。
系统回顾
头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、
发热、胸痛、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。
消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。
造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。
内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。
神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。
精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。
个人史原籍天津，否认外地久居史。
无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。
月经史 15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。
婚姻史适龄结婚，爱人体健。
生育史育有1子，体健。
家族史父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。
体格检查
体温36.5。
C ，脉搏99bpm ，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。
一般状况发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神状态佳，面容安静，自主体位，查体合作。
皮肤、黏膜颜色紫红色，毛细血管扩张，温度微高，弹性较好，毛发分布均匀，无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等，皮下脂肪丰满。
淋巴结 12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。
头部头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。
眼：眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，上、下泪点无红肿及异常分泌物，眼球运动正常，无凸出、震颤、斜视，睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑、软化、溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，集合反射正常。
耳：两侧耳廓对称，无畸形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。
鼻：皮肤红肿，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无畸形、鼻
翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。
口腔：无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列整齐，牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽充血，无异常分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。
颈部对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节，无血管杂音。
胸部
皮肤红肿，胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以腹式呼吸为主。
乳头等高，无红肿、压痛。
肺脏
视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。
触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。
心脏
视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，无搏动弥散及震颤，心前区无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。
叩诊：
心脏相对浊音界
注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm
心界正常
听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管征脉率齐，两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、有力，无奇脉、毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹部
视诊：腹部平坦，腹壁皮肤正常，未见色素沉着、瘢痕、疝，体毛分布正常，以腹式呼吸为主，未见脐部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无张力增高，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无波动感及振水音，肝脾脏肋下未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。
叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱叩诊无浊音，肋脊角无叩痛。
脊柱四肢脊柱无侧凸，活动自如，背肌平，脊柱无压痛及叩击痛，上、下肢关节无畸形、功能障碍、触痛、肿胀，无杵状指，浮髌试验正常，双侧肌肉对称，无萎缩，肌力5级。
肛门及直肠未查。
外生殖器未查。
神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征阴性，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。
实验室检查
血象：WBC12.71×109/L，RBC4.62×109/L，HB138g/L,PLT208×109/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比13.9%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%。
尿常规：深黄色，酸性，尿比重1.020，蛋白（—），糖（—），酮体（—），尿胆原正常，尿胆红素（—）。
便常规：褐色，软便。
RBC、WBC、虫卵及潜血试验均阴性。
胸部CT：纵隔内肿物，边界不清，与邻近组织分界不清，密度不
均匀，局部高密度影。
纵隔密度增高，双侧腋窝及纵隔多发增大淋巴结。
右上肺门区软组织肿块影，截面积约44×30mm，右上叶部分支气管闭塞，多发磨玻璃密度及斑片影。
两肺透过度不均匀，间质纹理增多。
气管至段支气管管腔通畅。
两肺门不大。
心影不大，心包增宽。
双侧胸膜无明显增厚。
肝内钙化点。
皮下脂肪密度增高。
摘要
患者王树安，男，46岁，农民。
因20多天前面、颈出现红肿且进行性加重，面部毛细血管扩张，颈静脉充盈而于2013年5月2号入院。
体检：T：36.5。
C，P：99bpm，R：23bpm，BP:115/75mmHg，慢性病容，神智清楚。
毛发分布均匀，头发无脱落，皮肤弹性好。
头颅五官无畸形。
扁桃体无充血。
胸壁无压痛，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音正常，语音共振无减弱，无干、湿啰音。
心界无扩大，心率99bpm，心律齐，无杂音。
腹部平坦，无包块、压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
本院检查：血象WBC、中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，其余无异常。
尿、便常规无异常。
CT提示右上叶及纵膈内肿物影，双侧腋窝及纵膈多发增大淋巴结，两肺间质纹理增多，少量心包积液，皮下脂肪密度增高。
印象诊断：
1.右肺癌
2.上腔静脉综合征
医师签名：王莉。