中西医结合妇产科学病案分析

一、何Ｘ，女，35岁，已婚，2007.8.7初诊。

小腹疼痛1年余。

患者于1年前行人流术，半月后小腹疼痛伴发热，带下色黄如脓，量多气臭，当时经住院治疗后热退，左侧附件包块消失。

其后常因劳累发作，反复不已。

月经初潮14岁，3-5/23-30日，量偏少，色红，有小血块，或有痛经。

25岁结婚，生育史1-0-2-1。

妇检：外阴己产式，阴道通畅，可见较多脓性分泌物，宫颈轻度炎症，轻度举痛，宫体后位略大，质中压痛，活动差，双侧附件增厚有压痛。

刻诊：少腹隐痛，有时坠胀，劳累后加剧，腰膝酸软，面色晦暗，形体偏瘦，大便不实，月经先期，经量偏多，色暗红，有小血块，经行第1天腹痛加剧，纳谷不香，舌质红，苔黄腻，脉弦细。

要求：诊断（中西医病名、中医证型）、主证分析、治法、代表方、药物诊断：中医病名——妇人腹痛中医证型——脾肾不足，湿热内阻西医病名——盆腔炎性疾病后遗症主证分析——本病因外邪内侵，稽留于冲任胞宫，气血阻滞，瘀血内停，日久脾肾之气耗伤，正虚而邪实，从而加重冲任瘀阻。

形体偏瘦，大便不实，纳谷不香为脾虚之征；腰膝酸软，面色晦暗为肾虚之征；少腹隐痛，有时坠胀，月经先期，经量偏多，色暗红，舌质红，苔黄腻为湿热内阻。

本病病机为脾肾不足，湿热内阻。

治法——补肾健脾，清热利湿，行气祛瘀方药——知柏地黄丸合膈下逐瘀汤加减药物——知母、黄柏、淮山药、山萸肉、茯苓、丹皮、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、元胡、乌药、枳壳、五灵脂、红藤二、李Ｘ，女，21岁，未婚，2007.8.7初诊。

月经7个月未至。

末次月经2007.1.5,迄今未潮，体重明显增加，面部痤疮，神疲肢倦，头晕目眩，心悸,气短，胸脘满闷，舌体胖，苔白腻，脉滑。

B超检查：双侧卵巢增大，见大小不等的液性暗区。

内分泌化验：LH/FSH>3，T值明显增高。

要求：诊断（中西医病名、中医证型）、主证分析、治法、代表方、药物。

诊断：中医病名——闭经中医证型——痰湿阻滞证西医病名——多囊卵巢综合征主证分析——痰湿阻于冲任，占住血海，经血不能满溢，故月经数月未行。

痰湿内盛，故体重明显增加，面部痤疮，水湿泛溢肌肤，故神疲肢倦；痰湿停于心下，清阳不升，故头晕目眩，心悸，气短，胸脘满闷；舌体胖，苔白腻，脉滑，均为痰湿之象。

治法——豁痰除湿，活血通经。

代表方——苍附导痰丸合佛手散药物——茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、南星、枳壳、生姜、神曲、当归、川芎三、李xx，女，45岁，2009年8月5日初诊。

阴道出血月余，量多如崩3天。

一月前于经净20天后再次出血，量少，色红，淋漓不断，服用当归片、云南白药调治，效不佳。

近3天来，出血量如崩，色红，质稠，伴见头晕，耳鸣，腰膝酸软，手足心热。

追问以往月经尚正常。

仅在97年7月因过劳，月经突然量多如冲，十余日不净，头昏无力，经刮宫后方净，刮出宫内膜病理检查示：“子宫内膜增生过长”。

后经治疗，月经周期转为32—34天一潮。

刻诊：舌红，苔少，脉细数。

妇科检查：子宫及附件未见异常。

BBT（基础体温）：呈单相。

要求：诊断（中西医病名、中医证型）、主症分析、治则、方药诊断：中医病名——崩漏中医证型——肾阴虚证西医病名——无排卵性功血主证分析——已近七七之年，肾气渐衰，肾阴尤虚，阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行，经血非时而下为崩漏。

治则——滋肾益阴，固冲止血方名——左归丸去牛膝合二至丸药物——熟地、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、女贞子、旱莲草四、王Ｘ，女，28岁，工人，2012年8月10日初诊。

经行腹痛3年，加重一年。

3年前，孕65天行人工流产术，此后经前及经期小腹胀痛拒按，胸胁乳房胀痛，经行不畅，色紫暗有块，块下痛减。

近一年经行腹部疼痛加重，肛门憋胀下坠，经期尤甚，服用消炎痛稍能缓解，舌紫黯，脉弦涩有力。

妇科检查：子宫略大，质硬，后壁及子宫直肠窝可触及黄豆大结节3个，触痛明显。

试分析：诊断（中西医病名、证型）、主证分析、治法、代表方、药物、医嘱。

诊断：中医病名——痛经中医证型——气滞血瘀证西医病名——子宫内膜异位症主证分析——根据2年前人流术后腹痛至今且加重，正是说明了胞宫血瘀起因于人流术后，结合妇科检查亦证实血瘀存在。

由于患者胞宫气血瘀滞，加之经前、经时，气血下注冲任，胞宫气血壅盛经血运行不畅，不通则痛发为痛经。

肝郁气滞故胸胁乳房胀痛；瘀甚则腹痛疼痛加重，肛门憋胀下坠，经期尤甚；一旦血块排出后，胞宫气血稍畅，故腹痛减轻；舌紫黯，脉弦涩有力，系气滞血瘀之象。

治法——理气化瘀止痛代表方——膈下逐瘀汤药物——当归、川芎、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、丹皮、乌药、香附、甘草医嘱——调和情志，饮食有节，保持清洁，避免过劳及寒凉。

五、XXX，女，26岁，产后5日，发热、腹痛2日入院，患者5天前在家分娩，手取胎盘完整娩出，阴道流血约400ml。

自昨日起寒战后高热达39.4℃，呈驰张热型，小腹疼痛拒按，恶露量多且臭味明显，烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结；舌红苔黄，脉弦数；妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显，子宫左侧触及鸭卵大有压痛实性包块。

请写出：1．诊断（中西病名及中医证型，并简述诊断和辨证依据）；2．西医治疗原则；3．中医治法、代表方、药物。

诊断：中医病名——产后发热中医证型——感染邪毒证西医病名——产褥感染主证分析——产后5日，在家分娩，手取胎盘，有感染可能，阴道流血量偏多，体质虚弱，出现高热，下腹疼痛、恶露异常根据妇检子宫左侧触及鸭卵大有压痛实性包块。

可诊断为产褥感染。

本病属中医产后发热范畴，因产后气血耗伤，血室正开，接生不慎邪乘虚而入稽留于冲任、胞脉，正邪交争。

患者表现寒战后高热，小腹疼痛拒按，恶露量多且臭味明显，烦躁口渴，尿少而赤，大便秘结；舌红苔黄，脉弦数，属邪毒发热型。

西医治疗原则——抗生素的应用根据细菌培养及药敏试验选择适当抗菌素静脉滴注；皮质激素的应用；必要时手术治疗。

中医治疗——清热解毒，凉血化瘀代表方——五味消毒饮合失笑散加减药物——蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲黄、五灵脂、丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草六、XXX，女，30岁，初孕妇，妊娠34周，既往血压正常，近一周出现下肢水肿，此次产前检查：血压130/90mmHg，24小时尿蛋白0.4g，下肢水肿（+），无头昏头疼自觉症状。

伴食欲不振，口淡无味，四肢乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄腻，脉滑而无力。

请写出：1．诊断（中西病名及中医证型，并简述诊断和辨证依据）；2．西医治疗原则；3．中医治法、代表方、药物。

诊断：中医病名——子肿中医证型——脾虚湿盛证西医病名——妊娠高血压综合征主证分析——妊娠34周，既往血压正常，近一周出现下肢水肿，血压130/90mmHg,24小时尿蛋白0.4g，下肢水肿（+），可诊断为妊娠高血压综合征（轻型）。

本病属中医子肿范畴，因孕后脾胃虚损，脾传输失职，水湿停聚，溢于四肢发为水肿。

因脾气虚弱伴见食欲不振，口淡无味，四肢乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄腻，脉滑而无力等全身症状，故辨为脾虚湿盛型。

西医治疗原则——增加产前检查次数严密观察病情；休息、左侧卧位；补充足量蛋白质、维生素、铁、钙，必要时限制钠盐；必要时给予镇定剂；中医治法——健脾利水，益气安胎；代表方——白术散合五苓散加山药、菟丝子药物——白术、茯苓、大腹皮、生姜皮、陈皮、桂枝、猪苓、泽泻、山药、菟丝子七、李Ｘ，女，23岁，未婚，2002年11月10日初诊。

患者18岁月经初潮，月经4~5月一至，量少色淡红，无块，2~3天干净。

1年前经量更加减少，用纸4~6张，未次月经为4月3日，用卫生纸3张，色淡红如水样。

刻诊，停经7个月，形体消瘦，头昏腰酸，带下量少，脉细，苔薄白。

肛查，子宫颈细长，宫体后位略小。

试分析：病名、证型、主证分析、治法、代表方、药物。

诊断：中医病名——闭经中医证型——肝肾不足证主证分析——患者先天不足，子宫发育欠佳。

月经初潮后，肾气不足，精血不充，血海不盈，呈后期量少。

此后病情发展，肝肾益虚，精血匮乏，冲任失养，以致胞宫无血可下，发为闭经。

治法——补肾养肝调经代表方——归肾丸加何首乌、女贞子药物：山萸肉、山药、熟地、茯苓、枸杞子、杜仲、当归、何首乌、女贞子八、王××，女，27岁，工人，2000.7.17初诊结婚年余未孕。

素体虚弱，头晕，面色白光白，气短懒言，肢软无力，小腹空坠，心悸、怔忡，腰腹冷痛。

自结婚后每次月经量约120ml至170ml不等，经期4~5天，月经呈淡红色，质清稀，舌淡，脉细弱。

试分析：病名、证型、主证分析，治法，代表方、药物。

诊断：中医病名——月经过多中医证型——气虚证主证分析——脾主中气，统血生血，素体气虚，经行之际，气随血泄，其虚益甚，不能摄血固冲，经血失约故量多。

气虚火衰，不能化血为赤，故经色淡而清稀，气虚失于升举，故小腹空坠。

治法——补气摄血固冲方名——举元煎药物——人参、黄芪、白术、升麻、炙甘草九、涂某某，女，28岁，已婚，2008.8.27左下腹胀痛反复发作4年作，加重3天。

4年前因早孕行药流术，术后阴道流血持续20余天方净，此后常感左下腹胀痛，反复发作，带下量多，色黄，末次月经2008.8.20, 量多，色红，现为月经周期第7天，月经已净，3天前月经尚未净时同房，后觉左下腹胀痛加重，伴腰骶酸痛。

月经6~8/30天，生育史1-0-2-1。

现症：下腹胀痛，腰骶酸痛，带下色黄，便溏溲黄，舌暗红苔黄腻，脉弦数。

妇检：外阴（－），阴道畅，内见少量脓性分泌物，宫颈中度糜烂，子宫水平位，略大，轻压痛，左附件增厚压痛，右附件压痛。

B超检查：盆腔积液22mm。

试分析：病名、证型、主证分析，治法，代表方、药物。

诊断：中医病名——妇人腹痛中医证型——湿热壅阻证西医病名——盆腔炎性疾病后遗症主证分析——4年前药流术后阴道流血时间长，导致慢性盆腔炎反复发作，此次加重于经期同房，湿热之邪与气血搏结于冲任胞宫则下腹胀痛，腰骶酸痛，湿热下注则带下色黄，湿热内蕴则便溏溲黄，湿热壅滞则舌暗红苔黄腻，脉弦数。

治法——清热利湿，化瘀止痛代表方——银甲丸加减药物——金银花、连翘、红藤、蒲公英、生鳖甲、西茵陈、升麻、紫花地丁、生蒲黄、大青叶、琥珀末、桔梗、椿根皮。