肝肿瘤热消融的规范化治疗 陈敏华
热消融治疗肝癌术后严重并发症的预防及处理 经 翔
０ ２ ２ＧＰ Ｔ Ｃ细针经皮经肝穿刺 害， 最常用的方法是治疗前用 ２ 向胆囊床局部注入生理盐水， 使胆囊与肝脏分离、 胆囊壁结缔组 织轻度水肿后开始治疗； 对有慢性胆囊炎或胆石症患者， 应考虑 腹腔镜胆囊切除的同时行消融治疗。若经皮治疗后出现急性胆 囊炎症状或胆囊损害重度水肿者， 应给予抗感染治疗， 必要时采 取胆囊穿刺引流或胆囊切除术。另外， 治疗邻近胆囊的肿瘤时 易发生胆心综合征， 须严密监测患者生命体征变化。 ２ ． ３ ㊀胃肠道穿孔㊀胃肠道穿孔并发症多发生于肿瘤邻近胃肠 ． ０ ６ ％ 的患者， 文献报道发生率约为 ０
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：Ｉ ｍ ａ ｇ ｅ － ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｄｌ ｏ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｐ ｌ ａ ｙ ｓ ａ ｎｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｙ ｉ ｍ ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｉ ｎｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ａ ｎ ｄｔ ｈ ｅｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙｏ ｆ ｔ ｈ ｉ ｓ
能差或者发生严重并发症（ 如感染、 出血等） 。肝硬化患者进 行多次治疗或消融范围较大时有可能导致肝功能衰竭甚至死 亡。预防和治疗措施包括严格掌握适应证， 注意预防其他并发 症的发生， 积极的保肝治疗等。 ２ ． ８ ㊀心律失常与高血压 ㊀ 治疗中应密切监测生命体征如呼 吸、 心率、 血氧饱和度、 血压等， 对高血压患者应使用降压药控 制血压， 减少出血机率。心律失常应暂停治疗并使用药物进行 纠正。 ２ ． ９ ㊀肾功能损害㊀消融治疗后肾功能损害较少见， 可出现一 过性血红蛋白尿或肌红蛋白尿导致肾脏损害， 消融肿瘤范围较 大时易发生肾功能损害， 可采取碱化尿液和激素治疗。 ２ ． １ ０ ㊀ 皮肤烧伤 ㊀ 如果不按规范操作， 皮肤烧伤亦较严重， 须 引起重视。 ３ ㊀结语 大量的临床实践证明热消融治疗肝癌是微创和安全的， 只 要对并发症发生的原因具有充分的认知， 治疗前采取相应的预 防措施， 及时发现并积极治疗， 大部分严重并发症都可以避免 或治愈。随着肝癌热消融技术的不断普及， 各学科、 各专业的 医生越来越多的加入进来， 对该技术的认识和操作水平的参差 不齐必然会增加严重并发症的发生机率， 因此热消融治疗的规 范化培训非常必要。
超声引导射频消融术对131例肝癌的治疗及并发症探讨_陈敏华
·肝脏外科研究·超声引导射频消融术对131例肝癌的治疗及并发症探讨陈敏华严昆武金玉 杨薇戴莹 宋一平黄信孚 【摘要】 目的探讨超声引导射频消融术(RFA)对肝癌、肝转移癌的疗效。
方法对不能或不宜手术治疗的原发性肝癌82例,肝转移癌49例,共计131例,226个癌灶,行超声引导下射频消融治疗。
结果治疗后1d～1个月CT检查,可见203个癌灶被灭活,有效灭活率达90%(203/226个灶);另有1例肝撕裂伤及1例肝癌破裂出血者行RFA止血成功。
106例经3～26个月随访,生存率3个月或以上达98.1%(104/106例),6个月或以上达85.7%(72/84例),1年以上达73.7%(42/57例),6例出现并发症(4.6%),包括出血,脓肿,胆瘘,胆囊炎等。
结论超声引导RFA具有疗效好,治疗周期短,患者创伤小,易接受,可反复治疗等优点。
【关键词】肝肿瘤; 超声检查;导管消融术; 手术中并发症Ultrasound-guided radiofrequency ablation for the treatment of131patients with malignant hepatic tumorsCHEN Minhu a,YA N Kun,W U Jinyu,et al.Depar tment o f Ultrasono graphy,Beijing Cancer Ho spital,Peking U-nivers ity,Beijing100036,China 【Abstract】 Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided radiofrequency ablation(RFA)on ma-lignant liver tumors.Methods82patients of primary liver cancer and49patients of metastatic liver cancer witha total of226cancer foci underwent percutaneous ultrasound-guided RFA.Results CT performed1day～1month post-treatment showed a complete ablation in203(90%)nodules.One hundred and six patients were fol-lowed-up for3～26months,the s urvival rate of3,6months and1year was98.1%(104/106),85.7%(72/84)and73.7%(42/57),respectively.The major post-RFA complications occurred in6cases(4.6%)including hem-orrhage,hepatic abscess,bile leak,and cholecystitis with no mortality.Conclusion Ultrasound-guided RFA forthe treatment of malignant hepatic tu mors has the advantage of good palliative results,easy compliance by the pa-tients,and enabling repeated therapy.【Key words】Liver neoplas ms;Ultrasonograp hy; Catheter ablation;Intraoperative complications 射频消融(radiofrequenc y ablation,RFA)治疗肝癌始于90年代初期[1-3],本科于1999年12月至2002年1月开展该项技术治疗肝癌131例。
经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作规范专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍ，＆ｊ．ｉ∞ｒＬ １００５－１２０１．２０１２．０７．００１
瘤，无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移［Ｉ毛”１１；不 适合手术切除的直径＞５ Ｃｎｌ单发肿瘤，或最大直径＞３
ｃｎｌ
作者单位：中华医学会放射学分会介入学组 通信作者：郑加生，１０００６９首都医科大学附属北京佑安医院肿 瘤微刨介入中心；徐克，１１０００１沈阳，中国医科大学附属第一医院放 射科；朦皋军，２１０００９南京，东南大学附属中大医院放射科
的多发肿瘤，ＲＦＡ可作为根治或姑息性综合治疗的一部 分¨‘１“，推荐ＲＦＡ治疗前联合ＴＡＣＥ或ＴＡＥ；ＲＦＡ还可用于
肝移植前控制肿瘤生长以及移植后肝内复发、转移的治疗。
万方数据
５８２・
（２）肝脏转移癌：如果肝外原发病变能够得到有效治疗，可 进行肝脏转移癌ＲＦＡ治疗【２ Ｊ。消融治疗中。对肿瘤大小及 数目的规定尚无共识。在多数临床试验中，将肿瘤最大直 径≤５ ｃｍ、数目≤５个作为治疗指征”７－１９】。（３）肝血管瘤：有 临床症状，肿瘤直径＞５ ｃｌｎ。增大趋势明显。２…ｏ．ＲＦＡ可作 为治疗方法之一。 ２．禁忌证【３】：（１）病灶弥漫；（２）合并肝外血管、胆管癌 栓；（３）肿瘤侵犯空腔脏器；（４）肝功能Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｓｈ Ｃ级；（５） 不可纠正的凝血功能障碍；（６）患者处于急性感染状态，尤 其是胆系感染；（７）心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭；（８） 美国东部肿瘤协作组（ｅａｓｔｅｒｎ
Ⅳ级 Ｖ级
注：ＡＳＡ；美国麻醉医师协会
２．术前定位：术前行影像定位，选择最佳治疗体位及进 针路径，进针路径须经过部分肝组织，避开大血管、胆管及重 要脏器，标记穿刺点。 ３．ＲＦＡ治疗：手术区域常规消毒、铺巾，穿刺点局部麻 醉。在影像引导下，射频电极针沿进针路径穿刺至消融靶 区。ｃＴ及ＭＲＩ引导时，射频电极针可在引导针引导下穿刺
肝癌射频消融规范化治疗
肝癌射频消融规范化治疗
北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院陈敏华
全球原发性肝癌（ＨＣＣ） ５０％以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。
近年来肝癌治疗
总体水平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在肝癌
治疗中发挥着重要的作用。
其中，以射频消融（ Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受。
美国２００８年版ＮＣＣＮ有关ＨＣＣ临床实
践指南，已确定ＲＦＡ与手术同样成为肝癌治疗的重要手段。
但我国肝癌患者就诊时以中晚期癌
为多，肿瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行ＲＦＡ治疗同样难度大、风险高。
尤对较大肿瘤、邻近周围脏器肿瘤及富血供肿瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像
指导下治疗。
经皮肝癌消融治疗的现状与进展
宜， 初次注射量可略多， 以后逐渐减少; (4 ) 疗程按
肿瘤直径 1 cm 注射一次再追加 1 - 2 次计算。由于 以上方法多为经验公式， 对注射无水乙醇的量、 时间 间隔、 治疗次数等关键技术长期以来缺乏规范化与 标准化， 因此各家报道的疗效与复发率差异甚大， 甚 至出现无水 乙醇治疗肝癌后残存或复发的不 良后
发生肿瘤破裂出血、 肠穿孔、 肝胆汁婆、 胆管狭窄、 月 A a 肌损伤等并发症。其次， 凝固过程中蒸汽产生的强 回声区影响了 消融范围的准确判断， 因此影响消融 效果。此外， 如何提高对位于A A顶或靠近 胃肠等特 殊位置肿瘤的疗效尚有待于进一步探讨。 HIFU 是由体外发射大功率( 0. 5 一 0 kW) 超 2. 声， 其热效应使靶区组织温度聚升而凝固性坏死， 空
微波致热原理是通过电极辐射微波( 频率千兆 赫兹以上如2450 M 输出功率 10 一 W) ， Hz, 100 产生 超高速变化的电场， 使电极周围水分子发生振荡、 旋 转致摩擦产热。作为一种非手术方法， 微波凝固治
致使疗效明显下降 谢晓燕等9 [810 11报道30 例直
径 >3 cm 的肝癌经射频凝固治疗后， 术后26 个月内 复发率达20. 0% ， 特别是接近较大血管、 胆囊等21 例肿瘤局部复发率高达38. 1% 。在治疗大肝癌时， 各凝固区之间形成良 好的重叠， 可避免重叠不全所
95% O['1。因 研究非手术方法治疗肝癌有重要的 此，
临床意义。自1983 年 日 本学者杉甫等采用超声引 导经皮注射无水乙醇( PEI ) 治疗肝癌开拓肝癌消融 治 疗的先河以来， 非手术治疗肝癌的方法不断增多， 技术不断改进。经过近20 年的发展， 超声引导下经 皮注射无水乙醇等化学消融、 微波等热消融疗法以 及冷冻治疗， 已成为非手术治疗肝癌尤其是复发性 肝癌的重要手段， 对提高肝癌整体的治疗水平以及 延长患者生命有重要的临床价值。 一、 热消融治疗肝癌的现状与进展 作为肝癌治疗的一种独特手段， 热消融在临床 上开展较广泛， 包括经皮微波凝固治疗、 经皮射频电 凝治疗、 激光凝固治疗、 高强度聚焦超声( HIFU) 消 融等。尽管这些方法的升温原理、 技术方法以及治 疗适应证不尽相同， 但最基本的原理均是利用电、 光、 声等能源导入肿瘤组织内制造热场从而原位灭
《影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识》(2017)要点汇总
127.《影像引导肝脏肿瘤热消融治疗技术临床规范化应用专家共识》（2017）要点肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法，包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（Cryo-A）、激光消融（LA）、超声消融等。
多在影像引导下经皮穿刺实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛。
一、适应证（一）肝脏恶性肿瘤1.完全消融：（1）原发性肝癌：单发肿瘤，直径≤5cm；多发（数目≤3）肿瘤，最大直径≤3cm。
（2）肝脏转移肿瘤：原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。
2.姑息消融目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，延长生存期。
（1）原发性肝癌：无法完全消融、无消融治疗禁忌证，射频消融可单独应用，也可联合其他疗法进行综合治疗。
（2）肝脏转移瘤：存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。
（二）肝血管瘤直径5cm、有临床症状。
二、禁忌证1.肿瘤弥漫分布。
2.侵犯邻近空腔脏器。
3.肝功能Child-PughC级。
4.无法纠正的凝血功能障碍。
5.合并活动性感染，尤其是胆系感染等。
6.顽固性大量腹水、恶液质。
7.心、脑、肺、肾等重要器官肝内衰竭。
8.ECOG分级2级（表1）.9.意识障碍或不能配合治疗。
三、消融手术室要求与布局四、术前准备1.设备和器材：2.术前检查：3.药品准备：4.患者准备：五、麻醉方案1.全凭静脉麻醉：2.镇静、镇痛联合局部麻醉：3.全身麻醉：六、操作步骤1.体位选择：2.呼吸屏气训练：3.确定皮肤穿刺点及穿刺路径：4.实施麻醉。
5.穿刺部位消毒、铺巾，根据射频电极类型必要时皮肤穿刺点做小切口。
6.射频电极针穿刺：7.射频消融：8.术中注意事项：9.撤针：10.即刻疗效评价：七、术后处理八、并发症防治1.疼痛：2.消融后综合征：3.胆心反射：4.心包填塞：5.胆脂瘤：6.肝功能衰竭：7.肝内血肿、肝包膜下和/或腹腔出血：8.气胸：9.胸腔积液：10.胆管和/或胆囊损伤：11.肝动脉-门静脉/肝静脉瘘：12.胃肠道损伤：13.膈肌损伤：14.肿瘤种植：15.皮肤烫伤：16.少见并发症：九、疗效评价与随访1.局部疗效：增强CT/MRI是评价局部疗效的标准影像学方法，超声造影也可应用，有条件者还可联合PET-CT。
卫生部原发性肝癌诊疗规范局部消融治疗
2011年CSCO年会 厦门
超声引导介入治疗肝癌历史
• 我国从20世纪 80 年代初 即开展 超声引导肝肿瘤活检及无水乙醇注射（PEI ） 经验积累为经皮消融治疗 奠定了基础
• 在肝癌发病率居世界之首的我国 经皮介入超声技术更具特殊重要地位
远期生存率高等显著优势 • 具有对机体损伤小、并发症少、可反复进行等优点
Chen MH, et al. Radiology 2004;232:260-271. Livraghi T, et al. Radiology 2003;226:441-451. Bleicher RJ, et al. Ann Surg Oncol 2003; 10: 52-58.
肝癌局部消融治疗方法
射频消融 (RFA) 微波消融(MWA) 高功率超声聚焦消融( HIFU ) 冷冻治疗（Cryoablation） 无水乙醇注射治疗( PEI ) 等
2011年CSCO年会 厦门
概述
• 影像引导方法： 超声（US）、CT和MRI （超声引导有诸多优势在我国被广泛应用）
• 治疗途径：经皮、经腹腔镜和经开腹 三种
2011年CSCO年会 厦门
超声引导经皮RFA在门诊治疗室完成
2011年CSCO年会 厦门
超声引导消融难点及不足
• 大肿瘤、血供丰富肿瘤一次性整体灭活困难 • 近膈肌、肠管、胆囊 易复发残留 并发症高 • 仍需重视针道转移、周围脏器穿刺 及热消融损伤等并发症 • 不适用位于肺肠气体所致超声扫查盲区的肝癌消融 • 临床医生掌握超声扫查定位穿刺技术 有一定难度
2011年CSCO年会 厦门
4、高功率超声聚焦消融 ( HIFU ）
冷热多模态消融治疗肝脏恶性肿瘤操作规范专家共识
适应证和禁忌证
• 二、禁忌证 • （1）弥漫型肝癌； • （2）肝功能分级为CKld-PughC级，
保肝治疗未能明显改善肝功能； • （3）1个月内发生食管(胃底)静脉曲
张破裂出血，经评估目前仍有较高消 化道出血风险； • （4）不可纠正的凝血功能异常； • （5）合并顽固性大量腹腔积液；
• （6）合并活动性感染或脓毒血症； • （7）严重肝、肾、心、肺及脑等重要
治疗后肝功能可恢复至术前水平。
并发症预防和处理
• 1.消融后综合征 • 主要表现为发热、全身不适，多为一过性、自限性。对于直径>5cm肿瘤建议分
次消融，一旦出现症状，可对症给予退热、补液等相应治疗。 • 2.感染 • 可表现为穿刺处感染、肝脓肿等。预防措施包括严格无菌操作，尽量避免对胆
管区域进行一次性大面积消融，术后给予抗生素抗感染治染治疗。
• 冷热多模态消融系统由清华大学和中科院理化技术研究所研制和开发，是原创 的、全新一代消融肿瘤设备，具有完整自主知识产权，其主要通过直接损伤细 胞、破坏肿瘤微血管、诱导机体免疫反应及细胞凋亡等多种机制破坏杀伤肿瘤 细胞。
适应证和禁忌证
• 一、适应证 • 需满足1及2或3条件。 • 1.肝功能和体力状况 • （1）肝功能分级为Child—PughA或B级，或经内科治疗达到该标准。 • （2）美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～2分。 • 2.根治性消融 • （1）原发性肝癌。 • （2）转移性肝肿瘤。 • 3.姑息性消融
观察全身肿瘤情况、患者一般状况及器官功能。
脏器衰竭或恶病质状态； • （8）意识障碍或不能配合治疗； • （9）预计生存期<3个月。
操作步骤
• 1.影像学引导下经皮穿刺肝脏肿瘤局部消融术 • CT或超声均可引导冷热多模态消融治疗并行监控，建议采用CT引导；实时监控
肝细胞癌256例射频消融治疗5年疗效报告_陈敏华
·重要进展简报·肝细胞癌256例射频消融治疗5年疗效报告陈敏华1■,严 昆1,杨 薇1,高 文1,戴 莹1,霍 苓1,张 晖1,黄信孚2(北京大学临床肿瘤学院,北京肿瘤医院1.超声科,2.外科,北京 100036)[关键词]癌,肝细胞;导管消融术;治疗结果[中图分类号]R 735.7 [文献标识码]A [文章编号]1671-167X (2005)06-0671-02 北京肿瘤医院自1999年开展超声引导射频消融(R F A )以来,共治疗符合R F A 治疗适应证的肝细胞癌(H C C )256例(409人次)。
入选标准为:(1)肿瘤最大径≤8.0c m ;(2)数目≤4个;(3)未明显侵犯周围其他重要脏器;(4)无门静脉或下腔静脉的广泛瘤栓;(5)凝血酶原活动度>60%,血小板≥50×109/L 。
256例H C C (男206例,女50例)初次R F A 治疗374灶,肿瘤直径平均3.8c m (1.2～8.0c m )。
其中207例患者(80.8%)因肝功能差、肿瘤复发或多发、高龄、严重心血管病、糖尿病或其他脏器疾病等原因不能或不宜手术治疗。
本组256例患者包括手术切除后复发癌52例(20.3%);其余患者根据U I C C -T N M 分期:Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ期分别为61,90,45,8例。
患者根据肝功能C h i l d -P u g h 分级:A ,B ,C 级分别为150,94,12例。
其中单发肿瘤151例,多发肿瘤105例。
肿瘤最大径≤3c m ,3.1～5c m ,>5c m 的病例分别为65例,127例和64例。
利用数学模型计算、设计大肿瘤规范化治疗方案,并对不同解剖部位肿瘤采用个体化治疗方案,应用超声造影确认肿瘤浸润范围和指导消融,并采用相应的预防和处理并发症的措施。
本组病例肿瘤总有效灭活率为95.2%(356/374灶)。
其中,最大径>3.5c m 的肿瘤的灭活率为91.3%(156/171灶),≤3.5c m 肿瘤为98.5%(200/203灶)。
有＂融＂乃大——记北京大学肿瘤医院超声科首席专家陈敏华教授和她的难治性肝癌射频消融技术
可怕的现实
动脉 组成 ，其 间还 有 门脉 和 动静 脉 瘘
Байду номын сангаас
常 常有 人 这样 问陈 敏 华 ： “ 什 等 ，肿瘤依然可 以从 别处 获得 血供 ，因 是
射频 消融治疗肝肿瘤新技术 ．在 国际上 么力量促使您 采用射频消融新技术 治疗 此插 管治疗的弊端在于难 以把肿瘤 彻底 首 先提 出了大肝癌规范化治疗 方案及难 大肝癌和难 治肝癌 ．攻克这些顽疾 并取 灭活 。
有 “ ’ 融’ 乃大
记北京大学肿瘤 医院超声科首席专 家陈敏华教授
和她 的难治性肝癌射频消融技术
多合并 乙肝肝硬化。 由于肝癌早期基本
没 有 明显 的症 状体 征 ，因 此 早 期 诊 断率
低 。待患者 出现食欲减退 、上腹 闷胀 、 腹痛 、乏力 、食欲不振等症状 时 ，病情 往往 已经 进入 了中、晚期 。中国肝癌患 者仅 有２ ％一３ ％ 可 以接 受手术治疗 ， ０ Ｏ
的技 术 ，它究 竟是 一 门怎 样 的技 术 ７
中５ ％ 在 中 国 ， 占世 界 总 患 病 人 数 的 一 的 效 果 不 尽 如 人 意 。其 次 ，能 及 时 找 到 ４
一
与传 统 方法 相 比 它有 哪些 特 点 ？其 适 半 以上。更可怕的是 肝癌 的死亡率很
个符合各方面指标 的肝源是件很难的
并且 术后 的复 发率高达６ ％－８ ％ 。因 ２ ０
此 ．大部分 肝癌病人失去 了手术治疗 的 机会 ．而其他 治疗疗效较差 ，生存率很 低 ，令人谈肝癌而色 变。 以往 ．这 些 中 晚期 肝 癌 常 常依 靠 ＴＡＣＥ （ 动脉栓塞 插管治 疗 ）。这 是早
陈敏 华教 授 发 表 “ 都 十 大健 康 卫 士 ”称 号 感言 首
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融治疗肝肿瘤在临床应用越来越广泛。 我国著名肝癌治疗权威汤钊猷院士曾发表论述， “ 肝癌既要 尽可能消灭肿瘤， 又要最大限度保存机体。而以 Ｒ Ｆ Ａ为代表的局
６ ］ 部治疗更符合这个‘ 微创’ 的原则， 是有发展前景的［ ” 。
围结构， 针对相邻区域肿瘤设计布针方案等技术提高灭活率并 减少周围脏器灼伤。有条件者行开腹术中或腹腔镜下 Ｒ Ｆ Ａ ， 有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。 对富血供肿瘤治疗策略， 采用 Ｔ Ａ Ｃ Ｅ治疗 １ ２ 次， 控制肿瘤
６ ］ 血供后行 Ｒ Ｆ Ａ可有效提高疗效［ ； 对Ｔ Ａ Ｃ Ｅ效果不满意、 血供仍
订消融定位模式及合理的消融程序。影像引导下按方案消融 大肿瘤， 易获得整体灭活。近几年来， 一种新型双电极冷循环 电 消融系统， 可根据肿瘤大小、 形状， 同时采用 ２ ３支电极针， 流在有效距离电极间交替循环对流， 一次性完成大肿瘤适形凝 固消融。一项多中心联合研究对经皮消融难以灭活、 手术难以 Ｆ Ａ 切除或切除后易造成肝储备功能不足的大肿瘤， 行开腹 Ｒ 或肝动 脉 插 管 化 疗 栓 塞 （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｃ ａ ｔ ｈ ｅ ｔ ｅ ｒａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｔ Ａ Ｃ Ｅ ） 后开腹 Ｒ Ｆ Ａ ， 初步治疗结果证实安全有效； 也有报
陈敏华．肝肿瘤热消融的规范化治疗
５ ６ １
!"#$%&'()*+,
陈敏华
（ 北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 超声科，北京 １ ０ ０ １ ４ ２ ）
摘要： 热消融已成为同手术切除、 肝移植治疗肝癌的三大根治方法， 其疗效及微创性越来越受到重视。然而中国肝癌须行消融 治疗的患者多数肝功能差， 治疗难度大， 复发率高而影响疗效及普及推广。重点简述影像指导下肝肿瘤热消融规范化治疗的原则 和方案策略， 旨在提高疗效及本项技术的安全性。 关键词： 肝肿瘤； 热消融； 肿瘤治疗方案 中图分类号： Ｒ ７ ３ ５ ． ７ ㊀㊀㊀文献标志码： Ａ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ８－ ０ ５ ６ １－ ０ ３
４ ］ 道Ｒ Ｆ Ａ联合无水酒精注射可有效治疗≤７ｃ ｍ肝癌 ［ 。
近年来， 临床上对化疗无效或单发的肝转移癌常选择 Ｒ Ｆ Ａ治疗， 从而减少了“ 生命不息， 化疗不止” 的现象。本中心 仅１ ０年治疗 ２ ６ ２例 ４ ３ ５灶， 证实可获得较好疗效； 尤其采用超 声造影下确认肿瘤大小范围进行消融， 灭活率可获得有效提 高， 局部复发率及新生灶均低于常规超声引导； ３年生存期达
ｍ ｏ ｒ ｅａ ｎ ｄｍ ｏ ｒ ｅ ａ ｔ ｔ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎｈ ａ ｓ ｂ ｅ ｅ ｎｐ ａ ｉ ｄｔ ｏ ｉ ｔ ｓ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄｍ ｉ ｎ ｉ ｍ ａ ｌ ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ． Ｈ ｏ ｗ ｅ ｖ ｅ ｒ ，ｔ ｈ ｅ ｍ ａ ｊ ｏ ｒ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｈ ｏ ｎ ｅ ｅ ｄａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｈ ａ ｖ ｅ ｐ ｏ ｏ ｒ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ，ｓ ｏｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｉ ｓ ｃ ｈ ａ ｌ ｌ ｅ ｎ ｇ ｉ ｎ ｇ ，ｗ ｉ ｔ ｈａｈ ｉ ｇ ｈｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅｒ ａ ｔ ｅ ．Ｔ ｈ ａ ｔ ｈ ａ ｓ ａｎ ｅ ｇ ａ ｔ ｉ ｖ ｅｉ ｍ ｐ ａ ｃ ｔ ｏ ｎｔ ｈ ｅｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｔ ｈ ｉ ｓ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ．Ｔ ｈ ｅｐ ｒ ｉ ｎ ｃ ｉ ｐ ｌ ｅａ ｎ ｄｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｙｏ ｆ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｉ ｚ ｅ ｄｉ ｍ ａ ｇ ｅ － ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｄｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｔ ｕ ｍ ｏ ｒ ，ｗ ｉ ｔ ｈｔ ｈ ｅａ ｉ ｍｏ ｆ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｎ ｇｔ ｈ ｅｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ ｔ ｈ ｉ ｓ ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ． ｗ ｅ ｒ ｅｂ ｒ ｉ ｅ ｆ ｌ ｙ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ ｅ ｄ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ０ ０ １ 收稿日期： ２ ０ １ ３－ ０ ６－ ２ ６ ； 修回日期： ２ ０ １ ３－ ０ ７－ ０ ８ 。 基金项目： 首都市民健康项目培育（ Ｚ １ １ １ １ ０ ７ ０ ６ ７ ３ １ １ ０ ２ ６ ） ； 国家自然科学基金青年科学基金（ ８ １ １ ０ １ ７ ４ ５ ） 作者简介： 陈敏华（ １ ９ ４ ６－ ） ， 女， 首席专家， 教授， 主要从事介入超声 诊断及治疗研究。
２ ㊀特殊部位肿瘤、 富血供肿瘤的个体化治疗 对不能手术切除的位于邻近胆囊、 肠管、 膈肌的肿瘤， 有约 ４ ０ ％要求经皮 Ｒ Ｆ Ａ治疗， 对这些部位肿瘤须采用个体化方案
５ ］ 治疗 ［ 。大体上采用的策略如局部注水分离肿瘤区肝脏与周
（ 本文数据统计由杨薇副教授、 吴洁博士等协助完成， 谨 表谢意）
Ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｉ ｎｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒｔ ｕ ｍｏ ｒ
Ｃ Ｈ Ｅ ＮＭ ｉ ｎ ｈ ｕ ａ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｕ ｎ ｄ ，Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙＣ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ＆Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ １ ４ ２ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ［ ， 以最少消融
灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算， 制
５ ６ ２
临床肝胆病杂志第 ２ ９卷第 ８期 ２ ０ １ ３年 ８月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ，Ｖ ｏ ｌ ． ２ ９Ｎ ｏ ． ８ ，Ａ ｕ ｇ ． ２ ０ １ ３
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｍ ｓ ；ｔ ｈ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ；ａ ｎ ｔ ｉ ｎ ｅ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｐ ｒ ｏ ｔ ｏ ｃ ｏ ｌ ｓ
㊀㊀近年来， 影像指导下热消融技术在肝癌治疗中发挥着越来 ｒ ａ ｄ ｉ ｏ ｆ ｒ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｙａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， 越重要 的 作 用。其 中， 以射频消融（ Ｒ Ｆ Ａ ） 及微波消融（ ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ ｗ ａ ｖ ｅａ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｍ ＷＡ ） 为代表的局部消 融治疗因创伤小、 易操作、 可有效凝固灭活肿瘤等优点， 使肝癌 治疗效果取得了突破性进展。国内外已确定消融治疗为继手 术、 肝移植后治疗肝癌的第三大重要手段。２ ０ １ １年， 由卫生部 组织相关学科的专家权威经过数次讨论， 参考国内外高级别证 据， 并结合国情制订发布了我国《 肝肿瘤消融治疗规范》 ， 标志 我国的肝肿瘤消融治疗技术进入了规范化、 系统化发展的新阶 段。肝肿瘤热消融治疗受到我国相关专家汤钊猷院士、 吴孟超 院士、 黄志强院士、 孙燕院士、 刘允怡院士、 范上达院士等一致 高度重视及认可。 国内外多数文献报道 Ｒ Ｆ Ａ治疗≤３ｃ ｍ小肝癌的有效率， 与 手术相近。然而， 中国肝癌患者就诊时大肿瘤多、 中晚期多、 多 合并乙型肝炎肝硬化， 约７ ０ ％失去手术切除机会。由于肝癌年 发病率高， 临床大量不宜手术切除的较大肝癌及复发癌患者选 择微创消融治疗。为此， 中国须消融治疗的适应证与日、 美、 欧
ｍ ） 、 病程更晚， 治疗难 等国相比略有不同， 往往肿瘤更大（ 达 ５ｃ 度也更大。难治性肿瘤主要为较大肿瘤， 初期治疗 ＞ ３ｃ ｍ的肿
１ － ２ ］ ８ ％ ５ ６ ％［ ， 由于受消融热场区限制， 即使 瘤， 坏死率仅为 ４
多次治疗也难以完全灭活； 对邻近重要脏器结构的危险部位肿 Ｒ Ｆ Ａ治疗后易复发且并发症较高； 诸多因 瘤以及血管丰富肿瘤， 素影响 Ｒ Ｆ Ａ的疗效， 复发率较高。对这些难治性肝癌行 Ｒ Ｆ Ａ 治疗， 操作技术要求更高， 须强调规范化治疗。 规范化治疗首先须重视影像学指导， 在Ｃ Ｔ ／ Ｍ Ｒ Ｉ 明确诊断 下， 应用超声引导经皮 Ｒ Ｆ Ａ治疗， 可通过多切面扫查行立体定 位， 指导整体重叠消融； 可灵活选择穿刺途径， 引导避开重要脉 管结构穿刺布针； 可从多角度实时观察进针深度及与相邻脏器 关系； 可实时监控消融治疗过程， 及时发现出血等并发症并引 导进行消融止血； 在超声指导下实施精准消融可减少对正常肝 组织损害。规范化局部消融治疗对肝功能损害小、 机体恢复 快， 一般不会造成肝内的播散转移； 对新生成复发癌可行多次 再治疗。超声引导消融还具有无辐射、 价廉、 操作简便等优势， 从而对局灶型肝癌及复发癌的治疗发挥重要的作用， 并逐渐得 到临床多学科医生及患者的认可。 规范化治疗还须根据肿瘤大小、 位置及生物学行为等制订 相应的方案策略。 １ ㊀提高大肿瘤治疗效果
：
［ １ ］ ㊀Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅＥ ｘ ｐ ｅ ｒ ｔ Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓＳ ｔ ａ ｔ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｃ ａ