急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

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溶栓治疗禁忌证 (1)
• 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 • 6月内缺血性脑卒中/TIA(<3h除外) • 可疑主动脉夹层 • 活动性出血(不包括月经来潮) • <3月内严重头部闭合伤或面部外伤 • 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)
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溶栓治疗禁忌证 (2)
• 发病<12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转 运PCI者（FMC至实施转运PCI时间>120分钟）、无溶 栓禁忌，应溶栓
• 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓仍有效
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Baidu Nhomakorabea
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溶栓治疗的治疗原则
• 争取首诊至实施溶栓的时间≤30 分钟 • 首选特异性纤溶酶原激活剂 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 • 溶栓失败后应行补救性PCI • 排除溶栓禁忌证
抗血小板治疗
• 直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)， 氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛(180mg)
• 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合 一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月
• CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天
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2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
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Stone G: Circulation 2008;118:538-51
直接PCI时冠脉内Tirofiban
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Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)
抗凝治疗
抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。
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抗凝治疗
• 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) • 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 • 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 • 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量
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2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated
长期抗凝治疗
• 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 • 1型:与缺血相关的自发性MI • 2型:继发于缺血的MI • 3型:心脏性猝死 • 4a型:伴发于PCI的MI • 4b型:伴发于支架血栓形成的MI • 5型:伴发于CABG的MI
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STEMI诊断
• 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG • Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH • 超声有助于鉴别诊断，但并非必需
• 痴呆/已知颅内病变
• 外伤/大手术(<3周)或心肺复苏(>10min)
• 内脏出血(<4周)
• 不能压迫部位大血管穿刺(<2周)
• 感染性心内膜炎
• 妊娠
• 活动性消化性溃疡
• ≥75岁者，优先直接PCI
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开展直接PCI的医院
• 直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后
关于IIb/IIIa受体拮抗剂
• 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 • 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依
替巴肽(IIa,B)是合理的
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ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
直接 PCI时GPI疗效和安全性
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ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
关于抽吸血栓
• 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推 荐用于血栓负荷重的患者 • 改善微循环和心肌灌注 • 对临床预后的影响尚不确定
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ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
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开展直接PCI的医院
• 争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟 – 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自 行来院者）直接送入导管室 – 建立先救治、后收费机制 – 导管室启动时间应<30min
• 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导 管室进行
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ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013
急性STEMI诊断标准和治疗原则解读
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中国STEMI现况
• STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) • 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) • 中国STEMI诊治指南
中华心血管病杂志 2010;38(8):675 • 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则
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STEMI分型
• 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3)
• 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出 血并发症）(IIa，B)
原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图， 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗
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Chin J Cardiol 2010; 38:675
急诊流程
• 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶 栓/PCI）的医院
• 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 • 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直
转运PCI
• 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有 溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗 栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直 接PCI的医院。
• 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 • 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI
接PCI或补救性PCI术 • 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 • 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院
前心电图给心内科医师
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STEMI溶栓适应证
• 症状发生<3 h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但 就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差>60min，且FMC至 PCI>90min