血液净化管理与持续改进专项督查表
医院感染管理与持续改进质量评价表(血液净化中心)
六、消毒隔离工作符合《血液净化标准操作规程（2010）》、《医疗机构 20 消毒技术规范（2012）》和《医院隔离技术规范（2009）》的要求。 6．1 根据国家法 规，结合医院 的具体情况， 制定科室的消 毒与隔离制度 。 【Ｃ】 1．有消毒与隔离工作制度。 2．无菌物品与非无菌物品分开放置，无过期，无菌物品开 启后使用时间不超24小时。 3．一次性无菌物品无破损、无过期，无重复使用，科室无 自行购入。 4．开启后棉枝24小时、小瓶皮肤黏膜消毒液和小瓶酒精7天 5 、500ml的皮肤黏膜消毒液14天、大瓶酒精30天内使用，有 开启日期。 5．紫外线灯每日使用有登记，每周75%酒精抹拭，有记录。 6．地面每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭，物体表面消毒方 法同地面或采用1000mg/L季铵盐类消毒液擦拭，布巾和地巾 应分区使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有科内对相关医院感染管理制度落实情况有监督检查，对发 4 现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。 二、开展医院感染防控知识的培训与教育。 2．1 开展医院感染 防控知识的培 训与教育。 5 10
存在问题
存在问题
检查结果
5
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医疗废物管理工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进 8 措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 工作制度落实到位，无医疗废物无流失、泄漏、扩散和意外 10 事故发生。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，本季度无重大院内感染暴发责任事件。
10
七、按照卫生部《医疗废物管理条例(2004)》和《医疗废物分类目录(2003) 10 》的要求，加强医疗废物的管理。 7．1 按照卫生部的 要求做好医疗 废物的分类、 收集、储存和 运输工作。 【Ｃ】 1．有医疗废物管理的相关规范，并有相关应急预案。 2．规范分类放置，标识清楚，无混放。 3．传染性废物双层黄色胶袋，并注明“传染性”字样。 4．有桶装载，医疗废物袋不能直接接触地面。 5．医疗废物交接登记本记录规范，无漏项，按时上交。 6．各医疗垃圾桶加盖，保持清洁。 7．医疗废物暂存间要上锁。
输血管理与持续改进督查表课件
5。有相容性检测得制度、□有□无
6。服务项目经卫生行政部门核准。□就是□否
７、血液出入记录完整率１０0%、□就是□否
8、供、受血者血型复查率１00％。□就是□否
9、血液有效期内使用率100％。□就是□否
10、用血得:
⑴申请单书写规范□就是□否
⑵申请单信息记录完整□就是□否
⑷效果评价 □有□无
17.相关人员知晓本岗位得履职要求、□就是□否
18、科室能按照制度与流程要求检查落实情况:
⑴每月至少一次□就是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
⑷对存在问题及时整改□就是□否
第 项
问题反馈:
整改措施:
追踪整改:
成效:
⑶用血申请流程□有□无
⑷用血流程□有□无
⑸输血管理流程□有□无
⑹采集血标本流程□有□无
2。对相关制度、流程进行培训与教育,有:
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度与流程要求,落实输血管理相关制度、□就是□否
4.临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)落实输血管理相关制度。□就是□否
⑵按规定销毁□就是□否
⑶有记录□有□无
１５、对一次性输血耗材:
⑴进行无害化处理□就是□否
⑵有记录□有□无
1６。科室每月能按照制度与流程要求,检查落实情况,有记录。 □有□无
17.对存在问题及时整改。□就是□否
(每季度检查)
五
１.有用血申报登记制度、□有□无
２.有血液入出库管理制度。□有□无
3、有血液核对制度。□有□无
⑵调查其原因,有记录 □有□无
输血管理及持续改进督查表
2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否
4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。□是□否
三
1.医院对输血适应证有格管理规定。□有□无
6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否
四
1.有血液贮存质量监测规。□有□无
2.有信息反馈制度。□有□无
3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无
4.对血液出入库：
⑴有核对领发登记制度□有□无
⑵有工作记录□有□无
⑶资料保存完整□是□否
⑷电子文档有安全备份□有□无
5.使用血液存放环境符合规定。□是□否
⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无
2.进行输血相关法律、法规、规、制度的培训，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
⑸每年至少1次□是□否
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无
4.科室开展输血质量管理工作,有:
⑴计划。□有□无
⑵检查记录。□有□无
⑶对存在问题有改进措施。□有□无
⑵有记录□有□无
16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。□有□无
17.对存在问题及时整改。□是□否
（每季度检查）
五
1.有用血申报登记制度。□有□无
2.有血液入出库管理制度。□有□无
3.有血液核对制度。□有□无
4.有血液储存制度。□有□无
5.有相容性检测的制度。□有□无
6.服务项目经卫生行政部门核准。□是□否
输血管理与持续改进督查表
医院输血管理督查表督查时间：年月日科室：输血科督查内容：1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。
□是□否至少应有：⑴血液发放和输血核对制度。
□有□无⑵临床用血申请管理制度。
□有□无⑶医务人贝临床用血和无偿献血知识培训制度。
□有□无⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。
□有□无2.进行输血相关法律、法规、规范、制度的培训，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无⑸每年至少1次□是□否3•有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无4•科室开展输血质量管理工作，有：⑴计划。
□有□无⑵检查记录。
□有□无⑶对存在问题有改进措施。
□有□无⑷改进措施得到落实。
□是□否5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否6•临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。
□是□否7•严格按照相关制度操作。
□是□否1.有以下临床输血相关具体制度与规范：⑴输血不良反应处理规范□有□无⑵应急用血预案□有□无⑶用血申请流程□有□无⑷用血流程□有□无⑸输血管理流程□有□无⑹采集血标本流程□有□无2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷考核□有□无3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。
□是□否4•临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。
□是□否——1.医院对输血适应证有严格管理规定。
□有□无2.医院有用血后效果评价管理规定。
□有□无3.对用血趋势，有：⑴评价□有□无⑵分析□有□无⑶以上工作每月一次□是□否4.医务人员掌握输血适应症相关规定。
□是□否5•做到科学、合理用血。
□是□否科学、合理用血相关评价指标：⑴输血申请合格率100%□是□否⑵用血适应症合格率》90%□是□否⑶成分输血比例》90%□是□否6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。
2016年血透室护理质量持续改进反馈表【范本模板】
分析
整改
措施
效果
评价
(跟进）
月日
督查情况
（跟进)
月日(五日内反馈护理部)
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部)
2017年二月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20170228
主要
存在
问题
原因
分析
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部)
2016年十二月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20161230
主要
存在
问题
1、
2、
原因
分析
整改
措施
效果
评价
（跟进）
月日
督查情况
（跟进）
月日（五日内反馈护理部）
护士长签名
上交护理部时间
此表一式二份（一份科室存档、一份交护理部）
科（)季度护理质量持续改进反馈记录
日期
反馈人
主要存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
持续改进
护士长签名
交护理部时间
此表一式二份(一份自留存档、一份交护理部）
2017年一月份护理质量持续改进反馈表
接受科室
血透室
反馈部门
护理部
日期
20170130
主要
存在
问题
1、玻璃安瓿与针尖混放.医疗废物登记本有漏签名
2、无菌未按消毒日期先后顺序摆放。
血液净化中心院感检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
医疗机构名称：检查时间：年月日检查专家：
（评价结果填写说明：检查结果为“是”，在检查项后打“√”；检查结果为“否”，在检查项后打“√”，并做具体文字说明）
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表
参考标准：
1.2017版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心医院感染管理专项督导检查表》
2.2018版《北京市海淀区血液净化质量控制和改进中心年度督导检查表》。
血液净化管理与持续改进
血液净化管理与持续改进Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求第四章医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定C1：分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积倍。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
血液净化中心质量检查表
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
有查护理组长落实消毒隔离情况2现场理解医生手卫生3查护理排班表落实分区护理情况4查看护士血管通路准备中心静脉留置导管连接操作5了解病人是否按规定更换卫生装备查透析治疗记录单每次透析结束后是否对透析机等设备表面物品表面进行擦拭消毒对透析机进行有效的内部水路消毒透析技术是否规范是否有紧急意1医护人员完成卫生部规程2010版培训并熟练掌握
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□
1)2分
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查看是否由相关培训记 录（包括年度培训和新 员工上岗前培训）
有，很完善
有，但需进一步完善
无
血透室每季度对透析病历书写监督 检查,有问题与缺陷及时反馈,有改 进措施
查看是否按照要求进行 运行病历的自查、分析
有，很完善
有，但需进一步完善
无
主管部门每季度对透析病历书写规 范监督检查,有问题与缺陷及时反 馈,有改进措施
血液净化管理与持续改进专项督查表
检查项目
检查内容
检查方法
4．22．2．2 血液透析患者接诊、登记相关制度以 查看是否有相关制度和
血 液 透 析 患 及透析病历书写规范
规范
有，很完善
者登记及病 历管理
血液透析患者是否实施实名制管理 （留存身份证复印件）
查看患者是否由身份信 息登记记录
有，很完善 主要问题：
播性疾病方面的解释说明并签署血 是否按要求签署血液透Βιβλιοθήκη 液透析知情同意书析知情同意书
有，很完善 住院号
住院号
是 住院号
科室每季度对血液传播性疾病检测 查看科室是否定期进行
以及知情告知执行情况自查记录
自查并留存记录
医务科每季度对血液传播性疾病检 测以及知情告知执行情况督导记录， 科室对存在问题与缺陷有改进措施
有，很完善 主要问题：
检查人员：
有，但需进一步完善
无
是否有相关检查记录
是
否
是
否
是否有相关检查记录
是
否
是
否
否 是否按照要求签署知情同意书
是
否
是
否
有，但需进一步完善
无
科室责任人： 年月日
检查结果（在对应的方框内打√）
有，但需进一步完善
无
有，但需进一步完善
无
血液透析患者接诊、登记资料完善
查看是否有患者的接诊
有，很完善
和登记资料
主要问题：
有，但需进一步完善
无
血液透析病历包括首次病历、透析记
录、化验记录、用药记录等
随机抽查 2 份运行病历
血液透析病历书写规范
住院号
主要问题
透析病历书写规范培训
查看是否有相关管理制 度和规定
随机抽查 2 份初次血透 的病历
所有透析患者每半年复查 1 次血液传 随机抽查血透半年以上
播性疾病并有检查记录
的病历
乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者分别 在各自隔离透析治疗间或者隔离透 析治疗区
查看患者是否按照要求 进行分区分机治疗
患者及家属、授权委托人进行血液传 随机抽查 2 份透析病历
留存医务科对督查资 料，提出整改措施
有，很完善
有，但需进一步完善
无
4．22．3．2 血液透析患 者血液传播 性疾病检测 管理
血液传播性疾病初次筛查和复查管 理规定、血液传播性疾病患者分区分 机透析管理规定和知情同意与授权 委托管理制度
所有初次透析的患者检查透析病历 是否有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病 毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检 查记录