职业健康安全环境记录表格
重大环境因素清单
编制：批准：
QR/TH-301-1
重大危险源清单
QR/TH-301-2
环境因素识别与评价清单
QR/TH-302-1
危险源识别与评价清单
QR/TH-302-2
管理方案/目标/指标监控表
编制：批准：
QR/TH-303
外部环境意见征询表
您的电话：
您的姓名：
联系地址：
填表日期：
有限公司
危险废弃物处理记录表
QR/TH-406-1
环境信息表
QR/TH406-2
重点施加影响相关方一览表
QR/TH-406-3
供应商评价表
QR/TH
能资源管理年度统计表
QR/TH-406-5
能资源管理年度统计表
QR/TH-406-5
消防设备登记表
编制：批准：
QR/TH-406-6
劳保用品发放情况登记表
编制：批准：
QR/TH-406-7
消防器材检查记录表
编制：批准：
QR/TH-501-1
化学品/油品清单
编制：批准：
QR/TH-501-2
化学品/油品管理检查表
编制：批准：
QR/TH-501-3
重大岗位检查表（油品、化学品）
检查频度：每月一次
QR/TH-501-4
重大岗位检查表（废固、安全、废水）
检查频度：每月一次
上岗前身体检查表
检查日期年月日
QR/TH-501-6
事故调查报告
QR/TH-503-1
劳动保护用品发放标准。
安全检查记录表范例
河北安泰富源安全设备制造有限公司安全、环境、职业健康检查记录表说明一、安全检查记录表：检查记录内容包括定期安全检查、专项安全检查、季节性、节假日前后等各类安全检查（包括安全生产、安全用电、机械、现场管理、环境卫生、职业健康等）将检查结果及时收集入册。
二、公司或行业安全管理部门，在安全检查中签发的整改单，应根据整改内容，结合隐患的性质及时作出分析。
属经常性、系统性的隐患，必须按表转入事故隐患评审处理。
三、对平时组织的安全检查中，一般性并能当场作出整改的隐患，可不必作隐患评审处理，但必须在记录表中说明。
四、检查中开具的整改单，必须附在检查记录表后面。
环保、安全检查记录表安-1检查类型：编号： 2016- 001填表人：安8-2安全教育记录说明企业应对员工进行定期和专项安全教育。
教育内容包括：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等各类安全教育。
并将每次教育的内容提要、教育类别、教育时数、主讲单位（部门），受教育单位（部门）、主讲人、听讲人数记入《安全教育记录本》（安8 – 2 ）表格内，并归入《现场安全保证体系》台帐整理成册。
安全教育记录8-2 教育类别：教育课时：学时 2016年月日记录人：注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。
陕西华都建设工程有限公司2012年教育培训计划安8-2-1安8-3班前安全活动、周讲评记录说明一、班前安全活动与周讲评记录是一份以班组为单位进行的安全活动原始记录，其中有两层含义：第一层含义，是施工班组必须建立每天班前安全活动的制度，由班长交底，今天施工作业中应注意的安全事项，检查个人劳动防护用品使用是否正确，员工身体健康状况和思想情绪，并以天为单位做好记录；第二层含义，是坚持每周一次的安全活动日，利用上班前、上班后一小时，小结一周来班组在施工活动中安全生产、先进事例及主要经验教训，针对不安全因素，发动本组人员提出改进措施，从中吸取教训，举一反三，做到警钟长鸣，并做好安全活动周讲评记录。
ISO45001-2018职业健康安全整套表格与记录范本
一般
各职能部门加强与第三方的沟通，对第三方的职业健康安全要求及时进行处理，必要时及时提交公司高层进行资源配置，降低第三方的抱怨
行政部、质量技术部
全年
技术
新领域、新设备、新工艺
风险：公司现有的工艺、生产设备会造成较大的职业健康安全风险。
机遇：通过引进新的生产设备、改进工艺，提高公司的工艺水平，降低和减少职业健康安全风险。
设备部
全年
相关方要求
监管部门的监管力度
风险：监管部门针对职业健康安全监管力度加大，如公司职业健康安全要求执行不规范，可能存在被查处的风险
机遇：公遇
4×3=12
一般
1.各级部门严格按照公司的职业健康安全管理制度开展相关工作
各部门
全年
2.职能部门加大公司内部职业健康安全制度执行情况的检查
机遇：公司遵守《特种设备安全监察条例》，可以切实保障员工职业健康安全，树立良好社会形象，提高公司知名度。
3×5=15
高
1.设备部制定各类特种设备的操作规程，各类特种设备使用人员严格按照操作规程的要求进行操作；
2.设备部不定期抽查特种设备操作人员的操作要求，是否符合标准要求；
3.根据各种特种设备的检定周期，给予检定。
4.定期保养特种设备。
设备部
全年
中华人民共和国消防法
风险：现有消防设施不符合《中华人民共和国消防法》，存在消防隐患
机遇：公司遵守《中华人民共和国消防法》，可以切实保障员工职业健康安全，树立良好社会形象，提高公司知名度。
3×4=12
一般
1.根据消防要求，公司已配备消防设施；
2.定期检验消防设施的完好情况。
公司各部门
全年
资源
质量环境职业健康安全检查记录表(新)
改进措施制定
根据不合格项分析结果，制 定相应的改进措施，如加强 培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效 果进行验证，确保问题得到 有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、 环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过 程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否 落实；
检查安全设施、消防器材的配 备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估 ，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定 和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项 目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原 因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和 建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提 出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情 况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情 况。
职业健康、安全、环境检查记录表
是否100%进行安全教育培训（包含：管理人员、施工人员）
7 安全教育培训 ★
8 安全、环境会议
9 ★
安全、环境检查
10 ★
消防安全管理
三级安全教育卡应详细填写、签字完整
是否定期组织培训或教育（查教育或培训记录）
是否进行安全交底（查交底记录） 定期组织安全、环境管理会议，包括：安全早会、周例会、 专项会议等（查会议纪要或过程记录） 是否有日常安全、环境检查记录
职业健康、安全、环境检查记录表
序 号
检查项目
13 工程供方 ★ (分包)安全管理
14 劳动保护
检查内容
是否与工程供方（分包）签订安全\防火协议
是否购买保险（提供施工人员保险清单）
工程供方（分包）是否配备专职安全员 劳保用品配备是否齐全,佩戴是否规范（包含：安全帽、安 全鞋、安全带、防尘口罩、耳塞、手套等） 是否有劳保用品发放、检查记录
3 ★
安全、环境管理制度
建立项目各项管理制度 （查文件资料）
4 安全、环境管理目标
制定项目安全、环境管理目标 安全、环境管理目标是否上墙公示宣传
5 安全投入计划 6 安全环境宣传、标识
建立项目安全投入计划
进行相关安全、环境宣传（横幅、标语、宣传画、宣传廊、 宣传栏等）
危险部位设置警示、提醒、禁止标识（查施工现场）
食堂工作人员是否办理健康证
21 应急管理
临时设施区域环境卫生是否整洁
编制项目各项应急预案（高空坠落、火灾、中毒、自然灾害 、触电、危化品泄漏、交通安全等）（查文件资料）
是否建立应急处置程序，应上墙公示宣传
是否组织应急演练或培训（查演练或培训记录）
2013年12月第四版
间等）
质量环境职业健康安全检查记录表完整
质量环境职业健康安全检查记
录表
(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。
2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。
检查人：现场负责人：
年月日
职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
塔式起重机安全检查记录表
说明：
1、施工现场的特种设备应逐台检查，检查人员逐项填写检查结果，并对该设备综合描述检查意见，并限期整改。
2、本表为月度检查记录表，需如实填写、签字备案存档。
3、每日班前交接记录表、班前安全检查表、维修保养记录表等原始记录必须如实、
齐全。
工作质量、环境、职业安全日常检查记录
检查不符合情况及整改措施 备注：每日检查，符合打√，不符合打×，每月检查需要写上检查结果描述。
ZW-37-001 A1记录
行政主管审核：
年/月份：
检查项目
检查频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
能源消耗控制 噪音控制 废弃物整理 废弃物分类 现场化学品管理 现场消防管理 地面卫生 设备管理 上班时间是否做与工作无关的事情 废水排放 环境目标符合性 环境、职业健康安全方针、目标执行情况 环境、职业健康安全法律法规及其它要求 的遵循情况 与重要环境因素和重大风险有关的运行控 制情况 安全设施安全性； 固体废弃物处置情况 设备的维护情况 管理规程、操作规程执行情况 环境、职业健康安全管理方案的实施情况 安全培训教育情况 个体防护管理和使用情况
每周 每周 每周 每周 每周 每周 每周 每周 每周 每月 每月 每月
检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述：
每月 检查结果描述：
每月
每月 每月 每月 每月 每月 每月 每月
检查结果描述：
检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述： 检查结果描述：
2010质量、环境、职业健康安全检查记录01
6、质量、环境、健康、安全意识培训
7、培训效果现场提问。
现场抽查
询问员工
8、现场考试合格率。
培训计划落实
9、对照公司要求按计划达到100%。
查阅培训记录
5
应急预案
应急预案制定
1、火灾、触电、高处作业、物体打击、井下灾害等预案。
查阅应急预案
2、应急预案的适宜性和有效性。
现场检查
6、粉尘排放符合要求
查记录
健康
7、现场食物中毒为O
查现场人员健康档案
8、现场中署事故为O
询问中署药物配备
安全
9、矿建万米死亡率1人/万米，土建、安装、市政无死亡
查报表
10、土建重伤率0.5人/千万元
查报表
11、环保事故、事件为O
查相关记录
2
组织机构
机构健全
1、组织机构健全，职责明确，定期安全活动
查阅施工日志，顾客函件，纠正措施记录
运行评估
许可证
5、严格执行各项许可证制度。
查阅现场
各项许可证
各项记录
6、各类资料、报表、台帐齐全、规范。
查阅现场
各项记录
7、施工机具台帐、计量器具台帐
4
培训
各类人员培训情况
1、新员工培训。
抽查和查阅
培训记录
2、临时员工培训。
3、管理人员培训。
4、特种作业人员培训。
4、施工现场环境治理措施实施得力、有效。
现场查看
5、现场有符合实际的环境保护措施。
现场查看
污染事故
6、无责任污染事故。
查看相关资料
纠纷处理
7、污染纠纷处理及时，对外协调积极主动。
适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表
适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表《职业健康安全和环境保护法律法规》是我国为了保障职场安全、保护环境而制定的一系列法律法规。
而随着各行各业的发展，企业要遵守的法律法规越来越多，对于企业来说，如何确保自己的合规性已经成为了一项非常重要的工作。
适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表，在这一过程中扮演了至关重要的角色。
适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表是一份评估企业是否遵守职业健康安全和环境保护法律法规的工具，是企业管理体系中的重要组成部分。
这份记录表涉及的内容非常广泛，从工厂安全设施的设置是否达到标准、员工劳动保护措施是否到位，到企业生产环节中有无对环境造成影响等方面都涉及其中。
适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表起到的作用是不容忽视的。
首先，它可以帮助企业发现自己存在的问题和不足，让企业深入了解自己的运营状态，有针对性地完善管理和技术措施，加强职业健康安全和环境保护工作。
其次，它也可以为企业提供法律方面的保障，让企业成为一个合法合规的企业，降低企业受到处罚的概率。
对于企业来说，使用适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表需要注意一些方面。
首先，企业需制定相应的评价计划和标准，根据自身情况和运营特点来制定相关的评价模板以及评价标准。
其次，企业需要积极推进评价工作，并相应地做出改进措施，让评价不仅仅是一个简单的记录工具，而是一个协助企业加强管理的重要手段。
最后，在评价工作完成后，企业需要对评价结果进行汇总和分析，并将其纳入日常管理工作中。
总之，适用职业健康安全和环境保护法律法规合规性评价记录表对于企业的职业健康安全和环境保护工作是非常有益的。
只要企业认真推进这一工作，坚持遵守法律法规，并将评价结果落实到整个管理体系中去，就可以让企业真正做到合规合法，从而成为一个安全、健康、环保的企业。
环境职业健康安全管理体系运行情况检查表格
GIS开关室检修作业
SF6气体泄漏导致人员窒息
4
电缆层、电缆沟、电缆井巡检作业
（1）SF6气体泄漏或其它有毒气体导致人员窒息（2）集水井内清淤、更换止回阀，通风不好导致窒息
5
接触轨巡视及检修作业
误登有电设备，误送电、误停电，作业人员所持工具、材料、零部件触及邻线接触轨或邻近电力线路导致人员触电伤亡
25
作业人员未佩戴绝缘手套，误碰交直流屏带电设备，造成触电伤害
26
轨行区/设备间/带电区域的设备设施冷剂排放
29
电缆沟积水
30
轨行区积水
31
噪声污染
32
GIS设备SF6气体泄漏
33
油浸式主变压器设备内部严重故障/引起绝缘油燃烧、爆炸
34
高压电气设备运行时产生电磁辐射
52
消防水系统设备故障而无法提供消防用水，导致火灾扩大；
53
设备设施故障导致触电或漏电伤害；
54
设备设施故障导致高空坠物，影响行车或人身伤害；
55
设备设施故障导致检修人员跌落伤害。
56
危化品储存使用
酒精、汽油、柴油等易燃易爆品存放不当或使用不当/造成火灾和爆炸。
57
危险废弃物处理不当造成环境污染、火灾和爆炸；
58
废油抹布、废油手套等未按规定回收和处置。
检查人：检查时间：
环境、职业健康安全管理体系运行情况检查表
部门：编号：检查年月：年月
序号
区域活动/过程/
危险源/重大危险源/重要环境因素环境因素
运行情况
判定结论
1
变电所设备维护保养检修
酒精、汽油、柴油等易燃易爆品存放不当或使用不当，造成火灾和爆炸
环境与职业健康安全体系表格
一、环境因素清单序号部门/区域岗位环境因素时态状态环境影响评分法是否重要环境因素法规符合性发生频率影响范围影响程度社区关注度环境周期影响长短年消耗量可节约程度综合分1 2 3 4 5 6 7二、危险源清单部门：作业活动序号危险源危害因素可能导致的事故作业条件危险性评价危险级别是否受控L E C D三、重要环境因素清单控制措施序号重要危险源地点事故影响风险等级1235678910111213四、重要环境因素清单序号类别重要环境因素部门/岗位管理方法运行控制应急预案目标、管理方案1 火灾爆炸2 能资源消耗4 废气6 噪声编制：审核：批准：年月日五、主要危险源清单序号主要危险源存在岗位事故事件风险控制运行控制应急预案目标、管理方案1 电器设备电线短路、线路老化危化品（氨）泄露，遇明火、高温或火花发生火灾爆炸在易燃易爆存放区，明火操作，导致火灾或爆炸锅炉缺水发生意外爆炸2 电线的老化、裸露、带电设备漏电且接地不良带电维修操作;未做防护措施避雷针失效3 特种设备（电动葫芦）违规操作、超载、斜吊导致事故电动葫芦限位开关、钢丝绳损坏、安全保护装置（制动器、限位器）失灵指挥、操作不当使产品掉落4 维修时未断电或监护不力（如未挂维修警示牌）导致设备意外启动，造成安全事故触及烘干机、提升机、造粒机旋转部位违章操作设备5 厂内车辆超速行驶、刹车失灵驾驶员疲劳作业、酒后上岗、违章操作导致交通安全事故6 危化品（氨）泄漏7 空压机、烘干机等设备噪声排放8 设备维护高空作业意外坠落10 粉尘排放11 触及高温加热设备和物料六、相关环境法律、法规适用性评价表序号对应环境因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求1 2 3 4 5七、环境适应法律法规清单序文件名称发布日期实施日期号12345678910111213141516171819202122232425八、职业健康安全适用性法律法规评价表序号对应安全因素法律法规及其它要求法律法规相关内容及其它要求1 2 3 4 5 6 7 8 91 0九、职业健康安全适用性法律法规一览表职业健康安全适用法律法规清单序法律名称颁布时间实施时间号1234567891011121314151617181920十、部门质量/环境/安全目标及管理方案检查记录序号部门目标、指标考核结果备注1 企管部2 供应公司3 财务部4 营销公司5 设备动力部6 生产部7 安环部8 质管部10施可丰/赛洋车间12办公室15保卫科16 仓储部分析考核人：日期：十、职业健康安全目标指标管理方案序号业务活动危险源及其风险管理方案控制目标、指标责任人危险源风险1 2 34 5 6 7 8 9 10十一、安全生产会议记录时间：地点：主持人：会议主题：参加人员：会议内容：会议内容整理时间：十二、重要施加相关方一览表序号相关方名称类型负责人联系方式相关部门施加影响内容施加影响方式施加影响结果列入日期1 2 3 4 5十三、相关方施加影响记录日期相关方名称业务关系施加影响实施人备注方式内容十四、外部信息接收台账序号文件名称文件编号实施日期来文部门阅办单位或阅办人主办单位回复1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415十五、相关外部信息回应记处理情况备注序号检查部门下达日期被检查人确认十六、吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称吊装人员特殊工种作业证号安全监护人吊装指挥(负责人)作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容：起吊重物质量(t)危害辨识：安全措施（作业前，应对照吊装安全作业证背面“安全措施”和企业补充的安全措施，在相应方框内画“√”）:1.作业前对作业人员进行安全教育2.吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3.指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4.作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5.应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6.在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7.夜间作业要有足够的照明8.室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9.检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10.应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥11.将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准12.吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13.利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14.人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准15.悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16.超负荷或重物质量不明，不准吊装17.斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18.棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19.安全装置失灵，不准吊装的操作规程20.用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械21.作业过程中应先用低高度、短行程试吊22.作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23.作业完成后清理现场杂物24.吊装作业人员持有法定的有效的证件25.地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。