固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。
医生已对我进行了详细的检查。
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。
牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。
在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。
同时要注意保持口腔卫生。
医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。
医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。
固定修复知情同意书
临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
口腔固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。
已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。
2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。
3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。
4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。
5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。
6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。
II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。
建议慎重考虑和选择。
7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。
9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。
咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。
10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。
粘固后，修复体将不能再取下。
1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。
12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。
工序复杂，制作时间长。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
6、固 定 修 复 知 情 同 意 书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病。固定修复治疗是对牙体缺损修复的一种方法。固定义齿修复材料分为三大类：1、全瓷牙齿生物性、美学性和封闭性都较好，抗压强度较高。2、贵金属材料生物相容好，做X线检查不受影响。3、非贵金属材料生物相容性不是很好，时间久了在前牙区影响美观。建议患者慎重考虑和选择。
操作潜在风险和对策：
医师告知我固定修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
2、我理解修复治疗存在以下风险和医师的对策：①医生已经向我详细解释了牙齿修复的过程，我也了解了牙体预备、佩戴临时冠、粘结冠类或种植体植体修复、总义齿、可摘义齿的设计、材质、制作等所有的事宜。医生已经对我进行了仔细检查。我已经把我的健康状况准确无误的告诉了医生，包括以往对药物、食物、昆虫、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不正常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关情况。②可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗；骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做修复冠；牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷冠。另外，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛，牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。③牙体预备时，要将相关牙齿做360度磨除约1.5-2mm的厚骨质。有时需要使用麻药，基于不同体质。如若发生冷、热、酸、甜刺激痛时需做牙髓治疗，费用自付。④对于任何使用修复体的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康亦可能限制修复手术的成功。要求做定期检查。在修复体佩戴的第一年内，将要对修复体做一些检查。如果修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除修复体。根据医生的决定，用常用修复体或其他修复方式取代。⑤偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我，这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。
口腔义齿修复治疗知情同意书
11)诱发全身并发症；
12)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
13)术中可能改变手术方案或终止手术；
14)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
15)固定义齿修复需要磨除一定的牙齿，从磨完牙到戴入义齿这段时间里，可能会出现牙齿遇冷遇热酸软，属正常现象。少数人被磨的牙齿会出现牙髓炎症状，如遇冷、热疼痛或自发性疼痛，此时必须对该牙进行牙髓治疗。
19)对牙槽嵴条件差的患者，全口义齿修复后可能会出现义齿松动、咀嚼不力等情况，此时可能需要采取义齿稳定剂等辅助固位措施，患者可以在医生指导下自行购买和使用。
20)医院为病人保管假牙的时间不超过贰个月，贰个月以后医院有权处理未戴的假牙。
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1）术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2）骨侧壁穿孔；
3）调改、损伤邻牙和对合牙；
4）术中、术后出血；
5）上颌窦穿孔；
6）局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书
3、可固定局部义齿修复治疗知情同意书我，_______（患者姓名），性别_______，年龄_______，身份证号码_______，住址_______，经_______医院口腔科医生_______的详细解释和讲解，充分了解并同意进行可固定局部义齿修复治疗，特此签署本知情同意书。
1. 术前评估与检查：本人已接受医生的口腔检查和相关检查，包括拍摄口腔X光片和CT扫描等，以评估我进行可固定局部义齿修复治疗的适宜性。
我已理解并接受医生对我的口腔状况所做的评估。
2.治疗目的：可固定局部义齿修复治疗的目的是恢复我失去的牙齿功能，改善咀嚼和咬合功能，并改善我脸部的外观和整体口腔健康。
3.治疗过程与风险：可固定局部义齿修复治疗是一种复杂的口腔修复手术，主要包括牙体修复、种植体植入、固定修复等步骤。
虽然在训练有素的医生和先进的设备下，治疗风险被降至最低，但仍然可能出现以下风险和并发症：- 感染或口腔炎症- 牙体或种植体的损伤或脱落- 异物感或不适的感觉- 骨质无法完全愈合或无法达到预期效果- 口腔功能、咀嚼和咬合困难等不适症状4.术后护理和风险：术后需严格按照医生的指导进行口腔卫生护理，定期复诊，避免过度咀嚼硬物和过度用力。
虽然治疗的成功率较高，但仍然存在术后感染、修复体松动或损坏等风险。
5.备选方案：经医生解释，可固定局部义齿修复治疗是适合我口腔情况的较理想方案。
我已了解其他可能的治疗方式和存在的风险，并经过考虑，决定选择可固定局部义齿修复治疗。
6.知情同意：在充分了解和考虑以上所有信息后，我确认已向医生提问并获得了满意的答复。
我明白治疗的风险和可能的并发症，并愿意自愿承担这些风险。
我同意并理解，医生在治疗过程中可能需要做一些额外的决定，以保障治疗的质量和效果。
7.保密约定：本知情同意书的内容将被严格保密，除非依法律法规规定或必要时向医疗保险机构报销或索赔。
患者（签字）：__________________日期：__________________________医生（签字）：__________________日期：__________________________。
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固定义齿修复知情同意书
医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。
医生已对我进行了详细的检查。
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。
牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm
厚牙釉质，有时需要使用麻药。
在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。
同时要注意保持口腔卫生。
医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。
医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。
石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。
有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我的牙齿_____________ （牙位）实施包括牙体预备在内的牙科手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。
对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了固定义齿百分百的成功。
因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关固定义齿的风险能得到更详细的说明。
固定义齿修复的程序和风险医生已向我解释，我充分理解，同意接受治疗。
患者签字：
代理人或家属签字：与患者的关系：年月日
医生签字：年月日。