监理常用表格

常用表格
监理单位：北海建联工程监理有限责任公司
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：编号：
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 ______________________________ 工程施工组
织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：施工组织设计（方案）
承包单位（章）___________________
项目经理 ___________________
日期
专业监理工程师审查意见:
________________________ 扌报验申请表
工程名称：编号：
A5
工程款支付申请表
工程名称：编号：
监理工程师通知回复单
工程名称：汇海雅居工程编号：
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：编号：致：（监理单位）我方于 ________ 年_____ 月___ 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
------------------------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------------- ?请予以审核。

附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
A10
工程竣工报验单
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我方已按合同要求完成了______________________________ 工程，经自检合格，请予
以检查和验收。

附件：
承包单位（章）______________________
项目经理______________________ 日期审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构________________________
总监理工程师________________________
日期_________________________
B1
监理工程师通知单
工程名称：编号：
致:
事由：
内容：
项目监理机构总/专
业监理工程师日期
工程暂停令
致：（承包单位）由于
原因，现通知你方必须于 _年_月_日_时起，对本工程的_______________________________ 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构总监理工程师日期
工程款支付证书
编号：
工程名称:
致：（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同
意本期支付工程款共（大写）________________________________ 小写：
___________________________________________________________ ）。

请按合同规定及时付款。

其中：
1承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构北海建联工程监理有限责任公司总监
理工程师
日期
监理工作联系单
致：
事由
内容
单位负
责人日
期
工程变更单
工程建设监理统一表格
工程材料/构配件/设备验收登记表
工程名称：编号:
工程建设监理统一表格
试样取样试验跟踪登记表
工程名称：编号:
工程建设监理统一表格隐蔽工程验收记录登记表
混凝土（砂浆）试验见证取样台帐
工程名称:
北海建联工程监理有限责任公司
建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表
□”“V”），
的栏目“□”内，肯定的打“/, 否定的打“x”；“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□” 内打“V”；其余栏目在“□”内，肯定的打“V”，否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m （含5m）或地下室三层以上（含三层）；或深度虽未超
过5m （含5m）,但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。

（1）基坑支护与降水工程
基坑支护工程是指开挖深度超过5m （含5m ）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。

（2）土方开挖工程
土方开挖工程是指开挖深度超过5m （含5m）的基坑、槽的土方开挖。

4、依据标准：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-94。

注：1、“立杆材质”栏，在选择的“□”内打检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打其余栏目在“□”内，肯定的打“V”，否定的打
“X”；缺项的留空不填。

2、高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10kN/m 2，或集中线荷载大于15kN/m。

3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。

4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-04
建筑工程高处作业安全要点检查表
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“V” ；其余栏目，在“□”内，肯定的打“V” , 否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、临边防护栏杆上杆离地高度为~，下杆离地高度为~。

钢管栏杆，应采用①48的钢管，以扣件或电
焊固定。

钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于14mm，栏杆柱直径不小于18mm，
采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。

防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密
固定的高度不低于18cm的挡脚板。

3、依据标准：《建筑施工高处作业安全技术规范》J G J80-91。

（监理用表）桂建安监理AL-05
建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表
“□”内打“/;其余栏目在“□”内，肯定的打否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-07建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打其余栏目在“□”内，肯定的打否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005
（监理用表）桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表
注：1、“提升机类型”栏，在选项的“□”内打检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打其余栏目，在“□”内，肯定的打“否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、高架机指提升高度在31〜150m的物料提升机。

3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》
JGJ88-92
建筑工程塔式起重机安全要点检查表
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打其余栏目在“□”内，肯定的打否定的打“x”；缺项的留空不填。

工程名称银城绿洲二期工程
施工单位(分包单位)浙江海天建设集团有限公司
检查项目检查内容检查结果
注：1、“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“V” ；其余栏目，在“□”内，肯定的打“V” , 否定的打“X”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001、《施工现场临时用电安全技术规范》
JGJ46-2005
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进通知书》编号为
〔2005〕进字1号。

建筑工程安全防护改进复查申请、批复书
单位各一份；若改进通知书是监督机构发出，本单一式四份，建设、监理、施工单位各一份，抄送监督机构一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进复查申请、批复书》编号为
〔2005〕进复字1号。

建筑工程安全隐患整改通知书
2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改通知书》编号为〔2005〕
改字1号。

建筑工程安全隐患停工整改通知书
注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患停工整改通知书》编号为
〔2005〕停字1号。