居家养老服务申请暨审批表
养老服务申请书
您好！我谨以此信申请居家养老服务。
我名叫XXX，今年已满70周岁，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街道。
近年来，随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，生活自理能力也有所减弱。
为了提高我的生活质量，保障我的晚年生活，我特向贵局申请居家养老服务。
一、申请理由1. 身体状况：随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照顾。
2. 家庭状况：我独居，家庭成员在外地工作，无法长期照顾我。
同时，我所在的小区附近缺乏适合老年人的休闲娱乐设施，我需要专业的居家养老服务来满足我的生活需求。
3. 经济状况：我目前没有固定收入，仅靠退休金维持生活。
考虑到居家养老服务的费用较高，我申请政府购买居家养老服务，减轻家庭负担。
二、申请条件根据贵局相关规定，我符合以下申请条件：1. 具有本市户籍，年满70周岁。
2. 被政府列入低保救助对象或低收入家庭救助对象。
3. 独居或空巢老人。
4. 生活失能或半失能老人。
三、服务需求我需要以下居家养老服务：1. 生活照料：包括清洁、洗涤、烹饪、购物等日常生活照料。
2. 医疗保健：定期体检、配药、换药、康复训练等。
3. 精神慰藉：心理疏导、陪伴聊天、娱乐活动等。
4. 安全保障：家居安全检查、紧急呼叫服务等。
四、办理流程我已经准备好以下申请材料，请贵局予以审核：1. 居家养老服务申请登记表（两份）2. 一寸近期免冠照片3张（身份证照片替代）3. 身份证（双面），户口本（首页单页），原件核实，扫描上传4. 低保证或者低收入家庭救助证，原件核实，扫描上传（两份）5. 代办人身份证原件及扫描上传（如有代办人）在此，我恳请贵局能够尽快审批我的居家养老服务申请，为我提供专业的居家养老服务，让我度过一个幸福的晚年。
感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
城乡居民基本养老保险待遇领取申请表
申请人：申请日期：年月日
附表10ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
城乡居民基本养老保险待遇领取申请表
乡镇（街道）：
村（社区）：
姓名
性别
有效身份证件号码
户籍地址
联系电话
居住地址
累计缴费年限
社会保障卡开户银行
社会保障卡银行账号
告知事项：
一、已领取其他法定养老保险待遇、无力参保县及以上集体所有制企业退休人员老年生活保障金或未参保高龄职工老年生活保障金的人员，不得申请领取城乡居民基本养老保险待遇。
四、城乡居民养老保险待遇领取人员待遇领取期间服刑或社区矫正的，按有关规定执行停发养老金或暂停调整养老金。
五、待遇领取人员若违反相关法律法规、政策规定重复领取、冒领或多领城乡居民养老保险待遇的，待遇领取人员或有关人员应当退还，社保机构有权从您领取银行账户中抵扣多领、冒领资金；若拒不退还违法违规领取的养老金，社保经办机构有权移交行政部门或司法部门依法予以处理。
二、若您重复参加企业职工基本养老保险或机关事业单位工作人员养老保险，请在达到城镇职工法定退休年龄时，申请领取职工基本养老保险或城乡居民社会养老保险待遇之前办理城乡养老保险关系衔接手续。职工养老保险累计缴费年限不足最低缴费年限的，可申请延长缴费，将城乡居民养老保险个人账户储存额转入职工养老保险，终止城乡居民养老保险关系。若未按规定转移或终止城乡居民养老保险关系而领取城乡居民养老保险养老金的，参保人员领取的城乡居民养老保险养老金应当全部退还。
三、待遇领取人员应配合社保经办机构做好待遇领取资格认证。我省城乡居民养老保险待遇领取资格认证将采用递延认证机制。认证周期采用递延计算方式，认证周期开始时间为最新认证时间。每个认证周期内，待遇领取人员至少认证一次，也可多次认证。每认证一次，最新认证时间即为新认证周期开始时间，认证周期结束时间自动向后递延，目前的认证周期为365天。逾期未认证的，社保经办机构将暂停发放待遇，待完成认证后再予以补发。
居家养老服务申请暨审批表
附件1：居家养老服务申请暨审批表编号：填表时刻：年月日附件2：居家养老服务人员登记表编号：填表时刻：年月日附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件；④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3：居家养老服务合同甲方：（用户）姓名身份证号：乙方：社区一、甲方的权利和义务：1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。
2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3. 甲方若不中意乙方服务职员作，必须提早三天通知乙方，方可解除合同。
4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：1. 乙方有义务为甲方推举、调换服务员。
2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5. 乙方服务员若因事、因病不能接着进家服务，必须提早一周分不通知甲乙双方（专门情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身缘故造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象有意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。
四、解除合同1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发觉其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。
居家养老服务申请
（盖章）年月日
注：申请表一式三份，申报时请同时携带申请人身份证、户口簿及其他符合相应条件的证明材料（原件及复印件）
居家养老服务申请
申请人基本情况
姓名
性别
出生年月
家庭住址
身份证
宅电
所属村（居）委会
紧急联系人
及联系方式
服务
对象
类型
1.在册救济“三无”孤老、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ五保”老人
□
2.低保户里的孤老
□
3.低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
4.低收入孤老 （月收入≤800元）
□
5.低收入（月收入≤800元）的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人
□
6.民政、社保代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人
□
7.优抚对象孤老
□
8.市级以上劳动模范
□
9.1～4级革命伤残军人
□
10.100岁以上老人
□
11.90～99岁老人
□
申请人签名：
年月日
所在村（居）委会意见
所在镇（街道）社工局意见
受理人（签名）：
复核人（签名）：
（盖章）
居家养老菜单式服务项目-表格
居家养老菜单式服务项目居家养老服务补助申请批表区______________________街道办事处_____________________社区__________________No：__________备注：此表由申请人（或代理人）填写一式三份。
区民政局、街道办事处、本人各一份。
居家养老服务（自费）申请表街道办事处/社区：________________________ 申请人姓名：________________________ 编号：________________________ 申请日期：________________________居家养老服务（自费）申请表（服务申请人填写）一、个人资料二、目前生活状态三、服务申请四、申请人承诺(管理机构人员填写) 五、服务申请处理结果六、服务约定农村居家养老服务补助申请表（自费）申请表________区________乡（镇）__________村（屯）No：本表一式三份：村、镇、区民政或老龄部门各存一份；福寿和居家养老服务对象档案服务类别：□独居老人□三无老人□孤寡老人□低保老人□困难老人□超高龄老人□重点优抚对象□国家级劳模□其它老人街道社区：______________办事处____________________社区姓名：____________________________________________建档日期：____________________________________________填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。
档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
居家养老健康管理服务需求申请表
居家养老健康管理服务需求申请表1. 背景和目的随着社会的进步和老龄化人口的增加，居家养老越来越成为一种重要的养老方式。
为了保障居家养老老人的健康和安全，有必要建立一套居家养老健康管理服务。
本需求申请表旨在收集对居家养老健康管理服务的需求，以便在实施阶段能更好地满足老人和家属的需求。
2. 申请基本信息- 申请单位名称：- 联系人姓名：- 联系人- 联系人邮箱：3. 需求描述3.1 健康监测和记录老人对健康的监测和记录非常重要，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 心率、血压、血糖等基本生理指标的监测和记录；- 长期药物使用情况的记录和提醒；- 睡眠质量的监测和记录；- 饮食摄入情况的记录。
3.2 健康咨询和服务老人在日常生活中经常需要一些健康咨询和服务，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 提供健康咨询的平台，包括在线健康问答和咨询电话等；- 提供常见疾病的健康知识和预防措施；- 定期进行健康评估和健康建议，及时解决老人的健康问题。
3.3 康复训练和护理对于需要康复训练和护理的老人，希望居家养老健康管理服务可以提供以下功能：- 根据医生和护理师的指导，为老人提供康复训练和护理服务；- 监测老人康复训练的效果，并进行记录；- 提供老人生活中的各项护理服务。
3.4 紧急救援和安全监测为了保障老人的安全，居家养老健康管理服务应该提供以下功能：- 能够及时发现老人的意外情况，如跌倒、晕厥等，并及时报警；- 协助老人寻找在紧急情况下的紧急救援；- 提供居家安全监测的设备，如烟雾报警器、门窗传感器等。
4. 项目计划和预算根据以上需求描述，我们计划在X月份开始实施居家养老健康管理服务，预计实施周期为X个月，预算为X万元。
5. 申请单位的愿景我们希望通过居家养老健康管理服务，能够为老人提供全方位的健康管理和关爱，让他们享受更加健康、安全和幸福的晚年生活。
____________________（申请单位盖章）（日期）。
居家养老服务申请书
尊敬的社区居家养老服务管理部门：您好！我是居住在本社区的居民，名叫[您的姓名]，今年[您的年龄]岁。
随着年龄的增长，我的身体状况逐渐下降，日常生活照料和健康护理需求日益增加。
为了保障我的生活质量，提高晚年生活的幸福指数，我特向贵部门申请居家养老服务。
一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：[您的性别]3. 年龄：[您的年龄]4. 家庭住址：[您的住址]5. 联系电话：[您的联系电话]6. 身体状况：[简要描述您的健康状况，如：患有慢性病、行动不便等]二、家庭状况1. 家庭成员：[列出家庭成员及关系]2. 家庭经济状况：[简要说明家庭经济状况，如：收入有限、经济困难等]三、申请居家养老服务的原因1. 年龄因素：随着年龄的增长，我的身体机能逐渐下降，生活自理能力减弱，需要专业的护理和照料。
2. 疾病因素：我患有[疾病名称]，需要定期服药、康复训练等，生活照料需求较高。
3. 家庭因素：由于家庭经济条件有限，无法承担高昂的护理费用，因此希望申请居家养老服务，减轻家庭负担。
四、申请居家养老服务的内容1. 生活照料：提供日常饮食、清洁、洗涤衣物、物品整理等服务。
2. 医疗保健：定期提供健康检查、慢性病管理等医疗服务。
3. 康复护理：根据我的病情和身体状况，提供相应的康复训练和护理服务。
4. 文化娱乐：组织参加社区文化活动，丰富我的精神生活。
五、申请居家养老服务的期望1. 希望贵部门能够尽快审批我的申请，为我提供专业的居家养老服务。
2. 希望在服务过程中，贵部门能够根据我的实际情况，调整服务内容和方式，确保服务质量。
3. 希望在享受居家养老服务的同时，能够减轻家庭负担，提高生活质量。
感谢贵部门对我的关注与支持，期待您的回复。
如有需要，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[年月日]。
社保基础养老金审批表
村（社区） 意见 经办人： 联系电话： 年
（盖 月
章） 日
该同志从未享受城乡居民基础养老金。 镇（街道办事 处）人民政府 意见 经办人： 联系电话：
（盖 年 月
章） 日
区社保中心 意见 年
（盖 月
章） 日
说明：提供身份证、户口本原件及复印件、银行（农商行、邮储、农行）结算存折复印件。
附件2：Βιβλιοθήκη 萧山区城乡居民基础养老金申请审批表
姓名 一、 申 请 人 联系电话 基本情况 家庭住址 性别 出生 年月 身份 证号 户口 类型 □城 □农
申请人属于下列对象中的类别（对应方格内打√确认）。 □ 二、 申请人 类别 □ 未参加职工基本（机关事业）养老保险、征地农转非、城镇老年居民、 农村居民、城乡居民社会养老保险（1949年12月31日前出生）人员。 未参加职工基本（机关事业）养老保险、征地农转非、城镇老年居民、 农村居民、城乡居民社会养老保险（身份证号码、户籍变更）人员 □ □ 未享受基本养老保障待遇（参加职工基本养老保险的延缴人员） 其它
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附件1:
居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰
附件2:
居家养老服务人员登记表
编号：填表时间：年月曰
附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件;
④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3:
居家养老服务合同
甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________
乙方：__________________ 社区
一、甲方的权利和义务：
1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。
2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。
3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。
4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。
对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。
5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。
6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。
若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。
二、乙方的权利和义务：
1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。
2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。
不迟到、不早退，努力完成服务项目。
3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别
通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。
在确保安全的前提下方可工作，否则乙方
7. 存在安全隐患的工
作，服务员有权拒绝工作。
8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。
三、本合同一式两份。
甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。
四、解除合同
1.在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。
2.甲乙双方若发现对方未履行合同约定的义务或发现对方提供虚假信息资料的，另一方有权解除合同。
甲方签名：乙方（盖章）：
家庭住址：联系电话：
联系电话：
年月日
附件4：
服务员承诺书
1. 必须实事求是地向户主提供其详细资料。
2. 每天服务结束时，如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并按规定时间交社区居家养老服务站，期间负责妥善保管该“回单”。
3.因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知户主和社区（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。
4.不得擅自向户主索要交通费等额外费用，不得接受户主馈赠的物品，不得侵犯服务对象的人身权益。
5.若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。
6.服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，服务技能差，服务态度差而被用户解退或因自身原因而辞职者，自愿承受合同终止、工资不发的责任。
承诺人：
年月日
附件5:
服务情况回单
社区：年月
服务对象签字:
服务人员签字:。