危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
危险性较大专项施工方案专家论证意见样表
二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家（签名）：
专家组组长（签名）：
2014年8月23日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
1、审查意见第1条——见方案第 页到第 页；
2、审查意见第2条——见方案第 页到第 页；
项目专职安全
生产管理人员
设计单位
项目技术负责人
其他相关人员
单位技术负责人（签名）: 单位技术负责人（签名）:
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（注册章）：
年 月 日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）： （公章）：
年 月 日
专家组确认情况：
专家组组长(签名):
年 月 日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
平安金融中心 A1标段电梯安装工程
方案名称
脚手架搭设和拆除方案
方案
类别
姓名
工作单位
学历/专业
职称/职务
电话号码
签字
专家组长
专家成员
建设单位
项目技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位
专业监理工程师
施工单位
安全管理负责人
施工单位
工程技术负责人
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案
编制人员
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
一、工程基本情况
(完整版)危险性较大的分部分项工程清单(表格版)
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。
是□否□
三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
是□否□
（二）起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
是□否□
二、需组织专家论证审查的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
二、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
是□否□
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。
附表X建设工程危险性较大的分部分项工程清单
工程名称：XXXXXX
工程地点：XXXXXX
一、需编制专项施工方案的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、基坑工程
（一）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
（二）开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
是□否□
（二）提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
是□否□
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单汇总表
架体高度 ２０ｍ 及以上悬挑式脚手架工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）
拆除、爆破 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
５
工程
可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的
拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
施工高度 ５０ｍ 及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于 ３６ｍ 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 ６０ｍ 及以上的网架
其它危险性 ６
较大的工程
及索膜结构安装工程 开挖深度超过 １６ｍ 的人工挖孔桩工程 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性
较大的分部分项工程
７００ｋｇ 以上
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 １００ｋＮ 及以上的起重 起重吊装及
吊装工程 ３ 安装拆卸工
起重量 ３００ｋＮ 及以上的起重设备安装工程；高度 ２００ｍ 及以上内爬起重 程
设备的拆除工程
ห้องสมุดไป่ตู้
搭设高度 ５０ｍ 及以上的落地式钢管脚手架工程
４ 脚手架工程
提升高度 １５０ｍ 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：搭设高度 ８ｍ 及以上；搭设跨度 １８ｍ 及以上；施
模板工程及
２
工总荷载 １５ｋＮ／㎡及以上；集中线荷载 ２０ｋＮ／ｍ 及以上
支撑体系
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
验收部位：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
1．验收内容：
开挖设备、基坑周边安全防护、安全措施、施工机具是否按照方案配置，资料是否真实齐全有效。
2．按规定进行编制、审核、论证的专项方案是否具备：
具备按照规定编制、审核的专项施工方案。
3．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
各项控制指标均在方案所明确的允许偏差范围。
检查验收结论：
施工现场严格按照专项施工方案施工，资料真实有效，各项指标符合方案要求，符合验收要求。
□通过 □不通过
验收人员：
年 月 日项目技术负责人源自总监理工程师工程名称:中益乡民生及社会治理建设项目 验收时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评审表
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。
表C5-1 危险性较大的分部分项工程汇总表
00kN及以上的起重吊 重设备的拆除工程。
混凝土模板支撑工程
0m及以上附着式整体
水塔或拆除中容易引起 程。c 可能影响行人、 、优秀历史建筑或历史
以上的钢结构安装工程 桩工程。d 地下暗挖工
相关技术标准的危险性
度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)
的土方开挖、支护、降水工程。 （ a ）
专家论证情况 （ √ ）
2、起重吊装及安拆工程 a 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊
装工程。b 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬直起重设备的拆除工程。
表C5-1 危险性较大的分部分项工程汇总表
工程名称：
唐山谢家庄A-05地块
编号：
1、基坑支护、降水工程 开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基 坑（槽）支护、降水工程。 ( √ ) 2、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ √ ） 3、模板及支撑体系 a 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。b 混凝土
（× ）
专家论证情况 （ × ）
3、模板及支撑体系工程 a 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。b 混凝土模板支撑工程
应
当 组 c 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上（。 × ）
织 专家论证情况 （ × ）
专 家
4、脚手架工程
a 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。b 提升高度150m及以上附着式整体
危险性较大专项施工方案专家论证意见样表
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
专家组审查意见:
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家（签名）：
专家组组长（签名）：
014年8月23日
施工单位就专豕论证意见对专项方案的修改情况: 可
（对专家提出的意见逐条回复，
另附页）
1、审查意见第1条见方案第页到第页；
2、审查意见第2条见方案第页到第页；
3、审查意见第3条见方案第页到第页；
4、审查意见第4条见方案第页到第页；
5、审查意见第5条见方案第页到第页；
6、审查意见第6条一一见方案第页到第页；
7、审查意见第7条一一见方案第页到第页。
专业承包单位（公章）：工程总承包单位（公章）
项目负责人（签名）：项目负责人
（签
名）
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人
（签
名）
年月日年月日监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工稈师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）：（公章）：
专家组确认情况:
专家组组长（签名）:。
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附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四
危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称： 交底时间：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
危险性较大的分部分项工程：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
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建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）
申报日期：年月日—。