住院病历书写要求
4、系统回顾 、
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗 史等。 （2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、 高血压史等。 （3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、 腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、 夜尿增多、颜面水肿史等。 （5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻 衄、牙龈出血史等。 （6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、 有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。 （7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外 伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、 惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
住院病历书写要求
安阳六院
王琥
病历的概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，是医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成的医疗活动记录。包括门（写基本规范（试行）》 和《医疗机构病理管理规定》规定，病历 不仅要客观真实地记录患者所患疾病的发 生发展变化，还要客观真实地记录患者所 接受的全部诊疗措施过程。正是病历的客 观真实性特点，使得它不仅是记录患者病 情的重要医疗科研文件，还是医院和患者 发生医疗服务合同关系的法律证据，更是 在不幸发生医疗纠纷时判断医疗行为有无 过错，进行医疗事故鉴定、司法鉴定或医 疗诉讼的重要法律证据。
7．胸 部 （1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房 发育情况有无肿块。 （2）肺脏： 望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肝浊音界、肺下界、肺底 缘移动范围。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音， 语音传导。 （3）心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包 摩擦感。 叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线 至前正中线的距离（cm）。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率，心律是否整齐，心音强度，有无杂音（部位、性质、时期、强度、 传导方向），P2与A2的比较和心包摩擦音。
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• • •
住院病历书写要求及内容
• 入院病历（又称大病历或普通病历）是 由第一年住院医师、实习医师、研究生实 习医师书写的病历，应在患者入院24小时 内完成，入院病历必须经本院的上级医师 确认并签名
（一）一般项目 姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 民族 记录时间 职业 病史叙述者
• 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、 性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史等项目。 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写 内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当 书写留观期间的观察记录。
（三）体格检查 1．生命体征 体温（T） ℃ 脉率（P） 次/min 呼吸频率（R） 次/min 血压（Bp） / mmHg 2．一般情况 发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫），步 态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。 3. 皮肤及粘膜 颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、湿度、弹性、 有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、 瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范 围（大小）及形态等。 4．淋巴结 全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、 硬度、移动性等。
病历书写要符合什么要求
• （一）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历 资料。 • （二）病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整；应当使用中文和医学术语 • （三）体现告知义务要求 • （四）按规定格式 • （五）书写要求文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确，字不出格。
门(急)诊病历书写要求及内容
5、个人史 、 （1）记录出生、居留的地点和时间，应注意 疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其 摄入量。 （3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境 等。如有无经常与有毒有害物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
6、婚姻史 、 记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是 否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时 间。 7、月经及生育史 初潮年龄 ，月经天数，月经，周 、 期天数 末次月经时间（或闭经年龄） 末次月经时间（或闭经年龄） ，生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产 数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。 8、家族史 、 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与 患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、 精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注 明死因及时间。
5．头部及其器官 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、 秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。 （ 2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、 下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出 血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、有无溃疡）， 瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：耳廓有无畸形，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压 痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙 （龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、 溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射）， 软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。 6．颈 部 颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、 肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震 颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
10．肛门及外生殖器 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病 情需要作相应检查）。 11．脊柱及四肢 （1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、关节（红肿、疼痛、 压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水 肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。 12．神经系统 两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射， 脑膜刺激征，必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 13．专科情况 详细、全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不 得遗漏，必要时以画图说明。
（四）辅助检查 记录与诊断有关的辅助检查结果。如系入院前所做的 检查，应注明检查时间、地点。 （五）摘 要 简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的 阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断 的根据。 （六）初步诊断 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉 有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外， 还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。 （七）入院诊断 入院诊断由上级医师在患者入院后48小时内作出。写 在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确 定日期并签名。 （八）签名 签名应写在病历最后的右下方。
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 与患者的关系
• （二）病 史 1、主 诉 、 （1）主诉是指促使患者本次住院就诊的 ） 主要症状（或体征）、 ）、持续时间或医疗保 主要症状（或体征）、持续时间或医疗保 健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉 健需求，根据主诉能产生第一诊断。 语言要简洁明了，词语要规范、严谨， 语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽 量采用医学术语，一般以不超过20个汉字 量采用医学术语，一般以不超过 个汉字 为宜。 为宜。
8．血管检查 有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。 9．腹部 （1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动，脐心疝，静脉曲张与血流方 向，胃肠型及蠕动波。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹 围。 肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以 正中线上剑突至肝左叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中 等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小，（以左肋缘下多少厘米表示）硬度，表面，边缘状态，有 无压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛。 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区 叩击痛。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂 音。
2、现病史 、 现病史是从患者发病到就诊前的详细 过程，应围绕主诉，按症状出现的先后， 详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发 展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述 患过的疾病或用过的药物须用引号标出。 3、既往史 、 既往史是指患者本次发病以前的健康 及疾病情况，特别是与现病有密切关系的 疾病。要按时间先后书写。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
医院住院病历书写的基本要求
医院住院病历书写的基本要求1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12.出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求病案首页：各项目填写完整、正确、规范。
一般项目：一般项目填写齐全、准确。
主诉：1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
现病史：1.起病时间与诱因。
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
既往史：1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。
3.药物过敏史。
个人史：1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
2.婚育史：婚姻、月经、生育史。
家族史：1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。
体格检查：1.项目齐全，填写完整、正确。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
3.专科检查情况全面、正确。
辅助检查：记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。
诊断：1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。
2.有医师签名。
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录：1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。
5.要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。
上级医师首次查房记录：1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
住院病历书写要求
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后，质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”,不能写成“3月或3天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；（5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。
（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。
（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。
住院病历及门诊病历的书写要求
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
5
住院病历基本要求（五）
11、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
12、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
须获得患者的授权委托书。
7
病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
8
手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
25
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写制度
住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写要求1(2)
住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后24小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写,不得遗漏;2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后,质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录:1、应当在患者入院后24小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字，也不得出现空白；2、24小时入出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或3+天”，现病史中必须为“3+月或3+天”，不能写成“3月或3天"）；4、现病史：（1)主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；(3)一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重；（4）追述：对于慢性疾病(如慢支炎）,凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦包括在内；（5)与本次疾病虽无关系,但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录;(6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便.（7）月经史：对老年女性患者,月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8)患者入院后24小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断.（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史),病人“以×××病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名,比如“以颈痹症入院".注：只写西医病历的科室除外。