急性心梗溶栓指南
爱爱医资源-急性心梗溶栓-301
结果显示：镁盐组死亡率略高于安 慰剂组，但 P>0.05, 硝酸甘油对死 亡率无影响但低血压多 , 卡托普利 , 低血压多，降低死亡率 (35 天初步 结果 ) ，在 30 个国家 58000 例病人 结果，70%病人溶栓。
六．监测指标
（1）ECG （ 2 ） 血 清 酶 及 生 化 指 标 ： GPT 、 GOT 、 CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。 （3）血常规 （4）血小板 （5）凝血酶原时间（12－14秒正常）
相对禁忌： （1）超75或80岁 （2）有SK过敏者，用 Uk或rtPA
ISIS ：国际心肌梗塞生存研究 GISSI ：意大利心肌梗塞干预 试验
四．溶栓制剂
第一代：链激酶，尿激酶 第二代：选择性纤溶剂，有：重组组织 型纤维蛋白溶酶原激剂（rt-PA）；链尿 激酶纤维蛋白溶栓原激活剂（SCUPA）及 乙酰纤维蛋白溶酶尿链激酶活剂复合物 （APSAC）
急性心肌梗死溶栓治疗
解放军总医院急诊科 计 达
近十几年来，急性心肌梗塞的治疗有 了许多进展，如心电图监护、直流电 转复、心脏起搏、血液动力学监测， 抗心律失常和血管扩张剂的使用，已 使急性心肌梗塞的死亡率明显降低。
但是上述治疗措施，都在于识别和治 疗心肌梗塞的后果，没有改变心肌梗 塞的基本病理过程，没有改变冠状动 脉血管闭塞及由此产生的心肌缺血， 继而演变至心肌坏死的动态过程。
5 ． ST 段 下 降 的 心 梗 不 溶 栓 6．非Q波性心梗不溶栓 7．不稳定心绞痛的病人不溶栓 8．泵衰竭不溶栓
2．禁忌症
（1）活动性出血 (2)3个月内有脑出血者 (3)2周内有大手术史 （4）出血休克 （5）不能压迫止血的动做穿刺者 （6） 妊娠（7）严重的未控制的高血压 （8）长时间的心肺复苏 （>10分钟）
急性心肌梗死溶栓
3 溶栓期间进行心电图监护
（1）以溶栓前记录心电图为基础值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分别行全导联心电图检 查。
次日检查全导心电图至少4次。 第3天3次，以后每日1次。
并详细记录心电图的确切日期、时间、ST段抬高值，特别 注意观察ST-T演变过程，同时注意再灌注心律失常的监测, 以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。溶栓治疗后 患者常出现心律失常,临床上常表现为频发室早,也可出现 原有的房室传导阻滞消失等。
3. 低血压
低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降， 心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌 注性损伤、血管扩张药及合并出血有关。
故需严密监测血压的变化，在溶栓的30 min内， 每5～10 min测一次血压。溶栓后3 h内，15 min 测一次，之后1 h测1次，血压平稳后根据病情， 可延长测量间隔时间。
三． 采集血标本，查血常规，血小板计数，心肌酶谱， 出凝血时是突发病，发展迅速，很快危及生命，需接受抢救
治疗，表现为惊恐不安、极度恐惧、难以自拔、紧张慌乱、 有的自感濒于死亡。 AMI患者的主要情绪障碍是焦虑 ，占心理障碍的80%，焦 虑反应多且重于忧郁反应，因此焦虑的程度与患者的梗死 部位、职业及病史有关系。 AMI患者的焦虑情绪可引起交感神经兴奋，通过下丘脑垂 体肾上腺系统释放过多的儿茶酚胺类递质，导致血小板聚 集、血管收缩、血黏度增高，加重心肌缺血缺氧，促使 AMI面积进一步扩大，大面积心肌缺血导致心律失常或致 命性传导紊乱时可发生猝死。
1.3 轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出 血，甚至脑出血而危及生命。
应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有 无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰， 以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动 脉穿刺及肌肉注射。
急性心肌梗死的溶栓治疗
急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗塞，发病突然，病情危重，特别是基层医疗机构没有心脏介入治疗（支架）的情况下，挽救濒死的心肌，缩小梗死心肌面积，提高抢救成功率，为以后转诊到有条件的上级医疗机构的进一步有效的治疗（心脏介入术），在第一时间段，及时有效的溶栓治疗，具有非常重要的意义，溶栓治疗明显提高心肌梗塞的抢救成功率，关键是具备溶栓治疗的适应证，明确诊断，边抢救边溶栓，必要时在院前救护车中进行。
标签：急性心肌梗塞溶栓治疗1 急性心肌梗死的病理生理过程在冠状动脉硬化的基础上，脂质斑块出现裂隙、溃疡，导致斑块结构急剧变化，加之斑块破裂时，由5-羟色胺和血栓素A2介导的血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩，血管内皮功能严重受损，最终导致固定、持久的血栓形成而相关动脉无足够侧枝循环建立，使心肌灌注突然中断从而出现心肌坏死。
近90%的ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）是急性血栓闭塞的结果。
2 溶栓疗法的临床意义溶栓疗法的目的是梗死血管早期（30～90min），完全（血流达TIM13级）及持续开放。
此疗法使急性心肌梗死的30d死亡率由25%～30%降低为7%～8%。
出院后运动耐量和生活质量得到改善，据研究报道，接受溶栓治疗的患者，短期存活率提高得到益处可维持1～10年以上[1]。
对基层医院心梗的溶栓治疗特别重要，目前心梗死亡率降低和溶栓治疗是至关重要的，也反应了该医院总体业务素质水平。
3 溶栓治疗的适应证3.1两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥O.lmv）或提示AMI病史伴右束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间100次/min）的患者治疗意义更大。
3.2 ST段增高，年龄≥75岁。
对这类患者无论是否溶栓治疗，死亡的危险性很大，可挽救生命的10‰，因此慎重权衡利弊，使用溶栓疗法。
3.3 ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸疼和广泛ST段抬高的患者仍可考虑溶栓治疗。
2020年急性心梗溶栓指南(课件)
2020年急性心梗溶栓指南（课件）急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件１。
持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。
２.相邻两个或更多导联SＴ段抬高在肢体导联〉０. 1m V、胸导>0。
2m Ｖ。
3。
发病≤6小时者.４.若患者来院时已是发病后6~1２小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
５.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。
三、禁忌证1。
两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等 )，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥２1 ． 3/１3． 3k Ｐａ(1６0／１00mm Ｈg)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括 TIA）史。
5.有出血性视网膜病史。
６。
各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7。
严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
（一）即刻口服水溶性阿司匹林0。
15～０. ３ｇ,以后每日0.15～0。
3g， 3～5日后改服 50～ 150mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。
（二)静脉用药种类及方法1．尿激酶(UＫ）:１50万IU(约2．2万IU/kg )用１0mｌ生理盐水溶解，再加入100ml 5％~ 10％葡萄糖液体中， 3０分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后１２小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次,持续 3~ 5天.......感谢聆听2。
链激酶(SK)或重组链激酶（rSK）:150U用１0ml 生理盐水溶解 ,再加入１00mｌ５%~ 10%葡萄糖液体中，６０分钟内静脉滴入。
心梗溶栓合理用药
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（4）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA 是组织型纤溶酶原激活物 （t-PA ）的多点变异产物，半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加， 极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。 TNK-tPA 半衰期较长（18 ～ 20 分钟），可单次注射。TIMI10B 试验表明 TNK-tPA 40 mg的疗效和安全性与rt-PA相似， 对于早期 患者， TNK-tPA 30 天死亡率较 rt-PA 降低。我国既往研究显示， 对于 STEMI 发病 6 小时内患者，TNK-tPA 溶栓治疗 90 分钟 TIMI 3 级血流率、30 天病死率、 中重度出血发生率与 rt-PA 相 似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 30 ～ 50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中，静脉注射（如体重＜ 60 kg，剂量为 30 mg ；体重每增加 10 kg， 剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg）， 后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。
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（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK 是单链尿激酶型纤溶酶原激 活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活 作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，是我国具有独立知 识产权的第三代溶栓药物。极少消耗纤维蛋白原，半衰期 为 1.9 小时。国内 Pro-UK 多中心研究显示，Pro-UK 开通率高达 85%， 同时在病死率、颅内出血率及其他不良反应方面均优于 UK。 SESAM 研究发现 Pro-UK 与 rt-PA 再通率相似。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，给予 Pro-UK 一次用量 50 mg，先将 ：20 mg 溶于 10 ml 生理盐水后，3 分钟内静脉注射 完毕，其余 30 mg溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完 毕。后继续维持肝素静脉滴注 48 小时左右。
心梗患者抢救溶栓流程
半量给药法：50mg 阿替普酶溶于50ml 专用溶剂，首先静脉 注射8mg，之后将 42mg于90分钟内静
脉滴注完毕。
全身给药法：静脉注射阿替普酶15mg，随后以
0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量
不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60分钟持续
静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂岁，不
5. 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准：TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI 血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管的持 续性闭塞（TIMI血流分级0~Ⅰ级）。
成功
失败
2-24h行CAG
补救性PCI
STEMI患者拟采取溶栓策略
查血常规、凝血功能、生化、血型、配血等
溶栓适应症及禁忌症筛查 签署知情同意书
口服阿司匹林300mg；氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，年龄大于75岁不需要负荷剂量
静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），继以12U/kg·h静脉滴注。维持48小时左右，应监测 APTT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70秒）
溶栓血管成功的临床评价指标包括：
1. 60-90minn抬高的ST段至少回落50%。
2. cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB峰值提前至14小时内。
3.溶栓2h内 胸痛症状明显缓解
4. 出现再灌注心律失常。如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传 导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓 、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
ห้องสมุดไป่ตู้
超过100mg。
年龄大于75
经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓
急性心肌梗塞溶栓疗法指南
急性心肌梗塞溶栓疗法指南急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。
3. 在无禁忌证时，应给予ST 抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。
当预料到初级PCI治疗不能在FMC120 分钟内实施时，应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗（证据级别：1A）(2022年美国指南)4. 存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。
（IIa级证据级别：C）5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
6. ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
7. ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。
（证据级别：B）三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) STEMI 的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（162 C 325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤ 岁患者负荷剂量为300mg，年龄75岁的患者为75mg剂量）的。
急性心梗院前急救及溶栓治疗-副本
• 阿替普酶（rt-PA）：全量90 分钟加速给药 法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg 在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超 过50mg），继之0.5mg/kg于60 分钟持续 静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂 量不超过100mg；半量给药法：对低体重
、有高危出血风险的老年患者，可采用
• 禁忌症
• 既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑 血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤 （原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑 缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺 血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出 血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的 严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或 脊柱内外科手术。
• 组织型纤溶酶原激活剂:选择性地作用到血 栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活 ，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态 。
பைடு நூலகம் 适应症：
• 发病≤3小时的STEMI患者，在不能行PCI医 院，优先考虑溶栓；发病12 小时以内，预 期 FMC 至 PCI 时 间 延 迟 大 于 120 分 钟 的 STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件 ，发病12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和 至 少 2 个 胸 导 联 或 肢 体 导 联 ST 段 抬 高 >0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考 虑溶栓。
转运到可行PCI医院 。
• 利用微信、彩信等多种形式传输心电图及 必要资料至目标医院；
• 5.如何进行谈话，溶栓后出血怎么办？
• 谈话很重要
• 溶栓失败(约35%-55%)，严重的、需要输 血的出血的发生率大约3—21%，颅内出血 的发生率：SK：0.1-0.4%, tPA家族:0.61.2%，
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急性心肌梗塞溶栓疗法指南
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。
2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。
3.发病≤6小时者。
4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.年龄≤70岁。
70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
三、禁忌证
1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21 . 3/1
3. 3k Pa(160/100mm H g)者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一)即刻口服水溶性阿司匹林
0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二)静脉用药种类及方法
1.尿激酶(UK ):150万IU (约
2. 2万IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。
尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～10%葡萄糖液体中, 60分钟内静脉滴入。
3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt- PA前先给予肝素5000U静脉滴注。
同时按下述方法应用rt- PA:
(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注,随后0. 5mg/kg(不超过35mg )60分钟内静脉滴注。
总量≤100mg。
(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。
总量为50mg。
rt- PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目
(一)临床监测项目
1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。
以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二)用肝素者需监测凝血时间
可用L ee White三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。
(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。
六、冠状动脉再通的临床指征
(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。
(二)间接指征
1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显着的导联ST段迅速回降≥50%。
2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。
3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
4.血清CK - MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。
具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。
对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一)出血
1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。
3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。
(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或r SK)等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。
2. ST段再度抬高。
3.血清CK- MB酶水平再度升高。
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。
若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。
但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一)心肌梗塞范围
1.急性早期ST段抬高的导联, R波未消失,提示尚有存活心肌。
2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。
提示梗塞区无扩展。
(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)
1.急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。
2.心源性休克。
3.严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。
4.室壁瘤。
5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。
(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)
1. X线远达片:观察心影大小及形态,肺瘀血及心胸比值。
2.超声心动图和(或)核素心血池检查:观察有无左室扩张,室壁运动异常,室壁瘤,心室收缩和(或)舒张功能异常等。
(四)病死率及随访观察
1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。
2.长期随访,每半年全面复查一次(包括心功能检测,登记劳动能力和活动量,心绞痛和再梗塞情况,对死亡者做死因调查)。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forsc hung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
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以下无正文。