干燥

病例-1（2012-12-28）
病例-3
我们对近一年住院患者进行统计，尽管分
别有95％和61％的患者存在肺部CT和胸片 的异常表现， 只有41％的患者存在典型的肺部症状，包 括咳嗽咳痰，胸痛，咯血，气急等． 无症状的干燥综合征患者往往没有行胸片 或者CT检查而漏诊肺部病变，从而延误治 疗，影响预后。
发，79例继发），总患者中61.6％有心脏超声 有异常表现，PSS患者中55.5％有异常表现。 继发性干燥综合征组中，心包渗出见于21.2%患 者，主动脉瓣增粗/钙化占10.3％，二尖瓣舒张 期下降速度减退占6.9%，二尖瓣钙化占3.4%， 二尖瓣返流3.3％ ，二尖瓣脱垂3.2％。
PAOLO等用超声心动图检查64例患者，21名健
心 肌 梗 死
心 律 失 常
无 症 状 心 包 炎
心 包 积 液
/
心脏受累特点
原发性干燥综合征是一种多系统受累的结缔组
织疾病，心脏可以受累，但因原发性干燥综 合征患者心脏受累多为亚临床型，心脏表现 往往不是很突出。
国内外文献报道及我们自己的临床观察，PSS 继发心脏损害比例很高，甚至已经高于其他脏 器受累的发生率，故干燥综合征的心血管损害
是T淋巴细胞，这些细胞能表达α／β受体， 从而产生TNF- α 、IFN-γ 和IL-10细胞因子 。 TNF- α通过增强上皮细胞的抗原提呈； IL-10 通过抑制胆碱能传出神经释放乙酰胆 碱，最终影响外分泌腺的分泌；
病因及发病机制
IFN-γ 则可诱导唾液腺上皮细胞的凋亡。
pSS患者唇腺中的B淋巴细胞也明显高于健
病例2
病例基本资料介绍
患者王某，女性，65岁，主因“ “口干10年，活动 后呼吸困难2+年，加重20+天”于2013-11-14由门 诊收入院。
患者10年前无明显诱因出现口干，伴牙齿片状脱落 ，无腮腺肿大，在协和医院进行抗核抗体谱及唇腺活 检诊断为“干燥综合征”，治疗半年左右。 2年前出 现活动后呼吸困难，双下肢水肿，行走缓慢，20天 前症状加重。
动指数(MPI)低于健康对照组。 PSS组心房间机电延迟（electromechanic delay ，EMD）比例明显高于对照组(30.6±10.1, 15.4±5.9, respectively, p<0.01) 。 PSS组心房间机电延迟时间明显长于对照组 (16.4±6.4, 5.0±4.5, respectively, p<0.01)。 没有明显证据表明SSA及SSB抗体与MPI及心房机电 特性相关。
靶器官导致器官明显和持久 的损伤
涉及四个过程
①环境因素的诱发；
②唾液腺上皮细胞的破坏；
③T淋巴细胞的迁移及外分泌腺淋巴细胞的
浸润； ④B淋巴细胞的过度反应和抗Ro(SS—A)／ La(SS—B)抗体的产生。
病因及发病机制
遗传易感因素：某些人类白细胞抗原
(HLA)等位基因已被证明与SS相关联。 病毒感染：巨细胞病毒、EB病毒、 HIV、HCV等与pSS的发病及病情持续 有关。病毒通过分子模拟导致抗体产 生，产生与宿主抗原的交叉免疫反应 。
肺功能：敏感性高于胸部X线，最常见的是小气道通气障
碍，其次为限制性通气障碍、混合性通气障碍、阻塞性 通气障碍和弥散性通气障碍。
干燥综合征肺部损害治疗
应早期做肺功能及影像学检查。如发现ILD，尽早开始 治疗。 早期肺泡炎对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗反应良好。 一旦出现不可逆肺间质纤维化时，我们根据药物基因组 检测应用环孢素、吗替麦考酚酯、他克莫司等药物，取 得一定疗效。
值得我们在工作中重视。
淋巴细胞浸润侵犯心脏，是引起心脏损害原因 。
超声心动图研究表明无症状心肌受累在干燥综
合征很常见。
Echocardiographic findings in primary Sjögren’s syndrome（ARD）
Rantapää-Dahlqvist等报道27例PSS患者中有9例患
影像学（胸部X线片）
X线检查：轻者可完全正常，中度病变可表现为肺纹理增 多，反复感染可引起支气管扩张、肺不张，严重可并发 肺间质纤维化，主要表现为双肺中下野弥漫性网状结节 影。晚期形成蜂窝肺。此外还可为胸膜肥厚、胸腔积液。
影像学（胸部CT）
高分辨CT：能在症状出现前发现病变，主要阳性发现为 毛玻璃样改变(92％)、胸膜下小结节(78％)、线状阴影 (75％)、叶间隔增厚(55％)、支气管扩张(38％)、肺囊 肿(30％)、多发肺大泡。
干燥综合征诊治进展
HLA基因：危险因素:DQA1.0501、DQB1.0201、DRB1.0301、DRB1.0801
保护因素:DQA1.0201、DQA1.0301、DQB1.0501、DRB1.0101、DRB1.0701
C8orf13-BLK、TNFSF4、TNPO3、IRF5基因
发病机制
遗传
康年龄相仿的女性志愿者作对照。 发现为急性渗出性心包炎为表现只有一个病人。 一个强回声心包表现在21例（33 ％）PSS患者中 ，这些患者以前没有心包炎症状。 PSS患者和健康对照者肺动脉压力检测有显著性 差异，PSS（31mm Hg），健康对照（24mm Hg）。 42例患者进行左室舒张功能评价，21例舒张功能 受损。 左室舒张功能不全和强回声心包表现彼此独立发 生，并且这些静息的心脏异常与临床和实验室检 查没有任何关联。
病因及发病机制
性激素：刺激B淋巴细胞来调节细胞的免疫
反应、破坏外分泌腺以及增加抗体的产生而 致病。 泌乳素可刺激T细胞增殖，诱导IL-2受体表 达，促进r-干扰素以及自身抗体的产生，并 能使T细胞释放细胞因子到唾液腺导管上皮 和腺泡细胞，从而造成这些外分泌腺的炎症 。
病因及发病机制瑞、乙酰半胱氨酸、干扰素等。
根据药物基因组检测结果选 择免疫抑制剂
硫唑嘌呤 TPMT 环磷酰胺 CYP2B6*6 MTHFR(677C>T) 环孢素 、他克莫司 CYP3A5*3 吗替麦考酚酯 851MDPH2
病例-1
女，85岁 主因“反复口眼干10余年，尾骨处皮疹半年余”，于
2012-11-13由门诊以干燥综合征收入院 患者10余年前无明显诱因出现口干，平时喜进流食，夜 间需饮水，部分牙齿碎片状脱落，反复舌面溃疡，伴有 明显眼干，自觉双眼有沙粒感，有泪，鼻干，间断鼻衄 ，未系统诊疗。 2余年前患者出现双手第2近端指间关节疼痛、肿胀，双 手晨僵，活动受限，给予雷公藤多苷2周后双手指关节 疼痛稍好转。2年前查ANA1：80颗粒阳性，ENA， dsDNA均阴性，类风湿因子1684U/ml，血沉及HCRP 升高，唇腺活检示2个灶，诊断为“干燥综合征” 既往史：“冠心病、心绞痛”病史10余年，目前无明显 的胸闷、心悸和心前区不适；1年前诊断为“2型糖尿病 、高血脂症和肺间质纤维化”
康人。 T淋巴细胞和B淋巴细胞的异常最终导致外 分泌腺导管和上皮细胞的退化、萎缩、破坏 ，从而引起口干、眼干等相关症状。
IL-10表达（实验数据）
IL-10表达

干燥综合征呼吸系统病变
干燥综合征肺部表现
临床研究表明，75％的PSS患者有不同程度的肺部病变。 肺部病变可在口、眼干燥症之前、之后或同时出现 肺部病变常表现为间质性病变、肺间质纤维化、肺动脉 高压、多发肺大泡、胸腔积液、肺多发结节、纵隔多发 淋巴结等。
病例基本资料介绍
患者于 2 年前出现运动耐量减低，开始 为爬 4 层楼出现憋气，逐渐发展为平地行 走200米后即感到呼吸困难，就诊于北京 某医院中药治疗，症状无缓解， 20 天前 症状加重，活动后喘憋明显，在某院住院 后无缓解转至我院。

病例基本资料介绍
既往史：10年前诊断桥本氏甲状腺炎，否认
者为无症状心包炎。 超声心动图发现，PSS心包炎患者右心室前壁和左室 后壁均显著变小（与无心包炎患者相比）。 并且，同无心包炎患者相比，PSS心包炎患者左室射 血分数显著缩短，左室运动功能减退更显著。 主动脉硬化出现在11例患者，主动脉瓣返流出现在三 名患者。
Mita等报道研究112例干燥综合征患者（33例原
影像学（胸部HRCT）
PSS患者肺部HRCT表现，以小气道及肺间质病变为主。
超声心动图
超声心动图：测定肺动脉压力（PASP ≥ 40
mmHg作为肺动脉高压的诊断依据）
肺组织活检
肺组织活检：肺间质及支气管上皮淋巴细胞浸润、腺体
萎缩、气管壁塌陷、肺不张、肺气肿、肺血管免疫球蛋
白沉积。
肺功能检查
肺间质病变
淋巴细胞性间质性肺炎(1ymphoid interstitial

pneumonia，LIP) 常见性间质性肺炎(usual interstitial pneumonia， UIP) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP) 非特异性间质性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP) 肺组织活检确诊。
免疫异常
T细胞：Th17、Treg B细胞:记忆B细胞、E2A、BAFF AOP在外分泌腺的异常表达 抗胆碱酯酶3受体抗体
环境
（柯萨奇病毒、EBV、HIV、HP）
发病机制
干燥综合征的发病分为2部
分
在易感基因的背景下，外部
因素（如病毒等）的参与导 致外分泌腺上皮细胞过渡凋 亡并表达自身抗原
自身抗原吸引淋巴细胞侵入
我们观察69例干燥综合征患者，60 例作为健康对照。
实验数据

心包积液 肺动脉高压 二尖瓣反流 三尖瓣反流 主动脉瓣钙化 左心室增大 心肌缺血 心律失常
25例 （36.2%） 11例 （15.9 %） 6例 （15.9 %） 5例 （8.7 %） 6例 （15.9 % ） 1例 （1.4 % ） 30例 （43.5 % ） 15例 （15.9 % ）