胸痛的诊断与鉴别诊断_陈惠平
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简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
胸痛的诊断与鉴别诊断
伴随症状
1.胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心 肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。
2.胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统 疾病。
3.胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心 包炎等急性感染性疾病。 4.当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累 及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自 发性气胸、纵隔气肿等多种情况。 5.伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。 6.而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时 应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。
胸痛的鉴别诊断
一、心血管系统疾病 二、呼吸系统疾病
三、消化系统疾病
四、骨骼及胸壁病变 五、精神心理疾病
心血管系统疾病
1.急性冠脉综合征 2.急性主动脉夹层 3.急性心包炎 4.主动脉瓣病变 5.肥厚型心肌病
急性冠脉综合征
不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感 或紧缩感或濒死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉 部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷 汗或恐惧感，舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。 不典型胸痛性质：老年、女性、糖尿病患者可仅有心前 区、后背部闷痛不适，发作时心电图表现为ST段下移， 可有一过性心律失常，心肌生化标记物阴性或不超过正 常值2倍。 急性心肌梗死疼痛：多在心前区与胸骨后，也可位于上 腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛 及刀割样痛，持续时间多在30min以上，可达数小时可 同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等， 心电图动态演变过程，心肌生化标记物阳性。
体格检查
对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、 系统的体格检查，因为多数情况下病情不允 许医生有充分的时间这样做。因此重要的是 要有针对性、有目的性地根据病人的病史特 征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。
胸痛的诊断及鉴别诊断精品PPT课件
2.一般状态
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、 有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也 有一定意义，不应遗漏；
20
3.胸部检查
对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视 诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部 有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。
21
4.腹部体检
有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等， 有助于腹部疾病的鉴别。
痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现
7
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
8
早期快速诊断的临床思路
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
相结合，快判断
9
详问病史
1.胸痛的部位
很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位， 胸痛部位有助于病因判断。
5.其它部位
另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛 等。
22
辅助检查
1.心电图
在所有的辅助检查中，心电图检查最为 简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原 因的第一检查手段；
争取在10分钟内完成第一份心电图
23
如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变 化；
肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性 右束支传导阻滞;
3
国外有一个回顾性研究发现，在最后 确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人 中，有2,992人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。
另一个研究则显示，将近3％在急诊室 被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人， 在回家后30天内发生了恶性心脏事件。
4
因此，在早期对急性胸痛患者进行快 速有效地诊断显得尤为重要。
胸痛的鉴别诊断和诊断流程
精品课件
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
心血管疾病所致胸痛特点
➢多有高血压、心脏病史; ➢疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突
下, 并可向左肩放射;
➢常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终
止;
➢常有血压改变(降低或增高); ➢ 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,
部分病人可闻及心脏杂音。
➢ 心电图多有异常。
精品课件
急性ST段抬高型心肌梗死 辅助检查
➢ 血清心肌损伤标记物：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石 症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗 死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病
精品课件
急性胸痛诊断思路
➢ 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等 ➢ 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 ➢ 判断危险度
心绞痛特点
➢ 胸痛部位 ➢ 放射部位 ➢ 胸痛性质 ➢ 持续时间 ➢ 诱因 ➢ 缓解因素 ➢ 伴随症状
精品课件
急性冠脉综合征
不稳定性心绞痛、 急性ST段抬高型心肌梗死， 急性非ST段抬高型心肌梗死
ACS临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
非ST段抬高 正常或不确定 ST-T改变
精品课件
详细了解胸痛特点
➢部位、放射痛 ➢性质、范围 ➢时间（发作和持续） ➢诱因、加重及缓解因素 ➢规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、
皮疹) ➢与活动、呼吸的关系 ➢既往史和已做的处理
精品课件
胸痛的特点与相关疾病
• 胸痛起病急剧： 胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动
脉夹层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常
胸痛的诊断与鉴别诊断详解演示文稿
胸痛的诊断与鉴别诊断详解演 示文稿
第一页，共85页。
（优选）胸痛的诊断与鉴别诊 断
第二页，共85页。
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因 均可引起胸痛。
第三页，共85页。
诊断思路
在分析诊断胸痛时，要注意以下几点：
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性 气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者要注意 心绞痛、心肌梗死与肺癌。
检查
肺栓塞
第八页，共85页。
①突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困 难。②患侧胸部饱满，呼吸运动减 弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听 诊患侧呼吸音低
胸片检查
自发性气胸
其
他
①诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、
部 位 的 急
呕吐。②突然发作中上腹部或左上 腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼 痛，阵发加重并向后腰背部放射。 ③病情严重者可有休克、腹膜炎、 麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反 跳痛。皮肤巩膜可有黄染
第十八页，共85页。
疼痛 为最突出的症状，约占80％～85％。随
着心肌梗死发病人群的不断扩大，疼痛部位、疼痛 性质可表现为多种多样，但最典型的疼痛部位多位 于心前区及胸骨后，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、 绞痛，并往左肩及腋下放散。休息或含服硝酸甘油 不能缓解。病人可有烦躁不安、恐惧、濒死感。
第十九页，共85页。
化验血、尿 淀粉酶，血 糖
性
胸
痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病，突发性上腹或右上腹痛，
疼痛呈持续性，刀割样钝痛， 阵发性加剧，可向右肩或右肩
腹部B超
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
急性胰腺炎
第一页，共85页。
（优选）胸痛的诊断与鉴别诊 断
第二页，共85页。
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因 均可引起胸痛。
第三页，共85页。
诊断思路
在分析诊断胸痛时，要注意以下几点：
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性 气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者要注意 心绞痛、心肌梗死与肺癌。
检查
肺栓塞
第八页，共85页。
①突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困 难。②患侧胸部饱满，呼吸运动减 弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听 诊患侧呼吸音低
胸片检查
自发性气胸
其
他
①诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、
部 位 的 急
呕吐。②突然发作中上腹部或左上 腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼 痛，阵发加重并向后腰背部放射。 ③病情严重者可有休克、腹膜炎、 麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反 跳痛。皮肤巩膜可有黄染
第十八页，共85页。
疼痛 为最突出的症状，约占80％～85％。随
着心肌梗死发病人群的不断扩大，疼痛部位、疼痛 性质可表现为多种多样，但最典型的疼痛部位多位 于心前区及胸骨后，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、 绞痛，并往左肩及腋下放散。休息或含服硝酸甘油 不能缓解。病人可有烦躁不安、恐惧、濒死感。
第十九页，共85页。
化验血、尿 淀粉酶，血 糖
性
胸
痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病，突发性上腹或右上腹痛，
疼痛呈持续性，刀割样钝痛， 阵发性加剧，可向右肩或右肩
腹部B超
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
急性胰腺炎
胸痛的诊断及鉴别诊断鉴与常见误区
胸痛的诊断及鉴别诊断鉴与常见误区江苏省人民医院胸痛中心桂鸣胸痛或胸不适是缺血性心脏病最典型的常见症状，亦是常见的急诊症状之一，可由多种病因引起。
胸痛可能是轻微的、中等程度的,又可能是剧烈的；可能伴有其他症状或不伴有其他症状；可能局限于一个部位, 可能牵涉到其他部位；有的胸痛确能反映出疾病的特征, 而有的则可能与病情并不完全成正相关；胸痛因其病因及病情不一而表现出的临床预后不相同, 即有的胸痛发生后不久即可导致猝死,而有的胸痛则对生命无关紧要。
因此正确辨别胸痛的性质,找出胸痛的原因,分析胸痛的严重程度,对于正确处理胸痛、判定病人预后非常必要的。
在美国，以急性胸痛到急诊室就诊的病人约560万。
资料显示在急诊室误诊的急性心肌梗死病人的近期死亡率约为25％，至少是住院病人的两倍。
由这类病人误诊而引起诉讼的病例在急症室占很大比重。
与此同时，低危险性的住院胸痛病人，由于不必要的检查和治疗使平均住院费高达2 000～5 000美元，增加了医疗开支。
其结果一方面因急性冠脉综合征（ACS）误诊、漏诊导致病人危险性增加（致死、致残），另一方面由于ACS“过度诊断”而导致病人精神负担和医疗费用增加。
因此，有必要提高对急性胸痛病人的评价效率。
1981年，美国的Bahr博士建立了世界上第一个胸痛中心(Chest Pain Center)，如今美国已有30％的医院建立了胸痛中心（胸痛单元/胸痛观察单元），总数达到了1500多个，使AMI 的漏诊率下降10倍。
江苏省人民医院已建立了胸痛中心，为省内第一家。
一、胸痛分类按引起急性胸痛的原因可以分为缺血性和非缺血性胸痛。
按引起急性胸痛的危险程度可分为致命性和非致命性胸痛。
最常见的缺血性胸痛有稳定性心绞痛和ACS，ACS可危及生命，属致命性胸痛，应争分夺秒处理病人。
其他的急性胸痛还包括主动脉夹层、肺栓塞及自发性气胸等，虽然是非缺血性胸痛，但属于致命性胸痛，也应积极处理。
引起非缺血性胸痛的疾病较多，如：•情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛•其他心脏病引起的胸部不适或胸痛（肥厚梗阻性心肌病、瓣膜病、早搏、急性心包炎、心肌炎、心肌病、心脏高动力综合征、二尖瓣脱垂等）•胸部、肺部疾病•上腹和胸部不适的胃肠道疾病这些胸痛很少是致命性的，但要多加鉴别。
胸痛鉴别诊断,别漏了胃食管反流病
且 持续超 过６ ０ 分钟 的现 象 。夜间酸 突破 迷走 神经兴奋 或夜间组 胺升高 ，导 致夜 现 象的 发现解 释了 部分难治 性酸相 关性 间的 胃酸分泌异常增加 。 疾病 的发生机 制 ，其发生 的原因主 要有 ４ ． Ｐ Ｐ Ｉ 的药物代谢 。因不同个体身上 Ｐ Ｐ Ｉ 的代谢 酶即 肝脏 细胞 色素Ｐ ４ ５ ０ 的不 同 ，引起个体间Ｐ Ｐ Ｉ 代谢不 同。口
Ｕ Ｘ ｉ ａ ｏ ｍ ｅ ｉ ￣ ｊ ｃ ｙ ｙ １ ２ ０ ． Ｃ Ｏ ｍ Ｇ ｎ责 编 ， 刘 晓 梅
夜间酸 突破是 指每 日２ 次应用 Ｐ Ｐ Ｉ 的
ｌ 缶 床 诊丽
患者出现夜间酸 突破现象较少 。
３ ． 胃酸昼 夜分泌机 制 的影响。夜 间
患 者在夜间 （ ２ ２ ： ０ ０ ～ ６ ： ０ ０ ）胃内ｐ Ｈ＜４ ． ０
栓塞 、胸膜 炎等疾 病。
如何 引起胸 痛发作 的呢？
胃食 管反流病发 生胸痛 的机制
胃食管反 流病 （ Ｇ Ｅ ＲＤ）是 指由于
运动 试验 多呈阳性 。
食管 源性胸痛主 要特征为胸 骨后烧 灼样 疼痛 ， 多于 餐后 １ 小时 发生 ，平卧 时疼痛加 重 ，疼痛 部位 多位于胸 骨后 。 部 分 可向 后 背 部放 射 ，时限 为４～５ 机 肌 分 迟 管 钟 ，服 用碱性药物 可缓解 ；部分由 食管 用
有 食 管 源性 胸 痛 、 消化 性 溃疡 、胸 膜 炎 、气胸 、精 神 障碍 、肋 间神 经
炎 、胸膜 炎 、焦 虑症 、肌 炎 、带 状 疱 疹 、颈椎 病 等 累及 消 化 系统 、呼
平滑肌运 动功能障 碍引起 者应 用硝酸酯
类药物 ｃ 乜 可缓解症 状 ，多伴 有食 胃管反
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
31
急性肺栓塞的临床诊断
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺 型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer 大于500µg/L。
多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮
助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可 基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不 能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓 形成时D-Dimer也升高。
32
肺栓塞的症状：
①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。
33
34
2
急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料 显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人 的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～ 30％。
急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在 着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力 性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是 致命的后果。
BP↓
心肌缺血
舒张期缩短
冠状动脉小血管异常
38
39
心肌炎
急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。
40
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可 缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度 换气等。
急性肺栓塞的临床诊断
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺 型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer 大于500µg/L。
多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮
助，短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可 基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500μg/L不 能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓 形成时D-Dimer也升高。
32
肺栓塞的症状：
①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛 及咯血)的患者不足1/3 。
33
34
2
急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料 显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人 的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～ 30％。
急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在 着较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如 急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力 性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和 处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是 致命的后果。
BP↓
心肌缺血
舒张期缩短
冠状动脉小血管异常
38
39
心肌炎
急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。
40
二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndrome
胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可 缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度 换气等。
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1分
体征满足以下任 1 项
灌注不足表现（ 脉博短绌、双侧收缩压不对称、局灶性神经功能缺损） 、新发主动脉瓣关闭
1分
不全杂音、低血压或休克状态
注： 评分 0 分为低度可疑，1 分为中度可疑，2 ～ 3 分为高度可疑。
主动脉夹层的常用分型为 DeBakey 分型与 Stand-
目前临床常用 Geneva 评分表（ 见表 3） 对肺栓塞
症状； ⑤如累及肾动脉，则可引起腰部剧烈疼痛、血尿、 CT 血管成像检查。
少尿、无尿，甚至急性肾功能衰竭； ⑥如累及到腹主动
表 2 主动脉夹层筛查量表
病史及体征
症状
评分
病史满足以下任意 1 项
马凡综合征、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、近期主动脉手术、胸主动脉瘤
1分
胸痛特点满足以下任 1 项 骤然出现、剧烈疼痛、撕裂样疼痛
Ⅲ型即 Standford Ⅲ型，Standford A 型是主动脉夹层中
表 3 急性肺栓塞 Geneva 评分表
较常见也是最为高危的类型。
评分项目
评分
3 肺动脉栓塞（ PE） 肺栓塞是指栓子从外周静脉或右心腔进入肺循环
系统造成肺动脉堵塞。栓塞的栓子可为血栓栓塞、脂 肪栓塞和羊水栓塞等。肺栓塞的主要临床表现为： ① 胸痛，发生率占 70% ，包括周边小栓子所致胸膜性疼痛 和低氧血症及 应 激 诱 发 的 心 绞 痛。 ② 呼 吸 困 难，见 于 80% 的肺栓塞患者，活动后更加明显，这需要与劳力型 心绞痛鉴别。③ 惊 恐、烦 躁 不 安，这 可 能 与 低 氧 血 症、
色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。胸痛部位及 便等症状。
体征与主动脉夹层部位和累及器官有关： ①如主动脉
对于主动脉夹层的诊断，主动脉 CT 血管成像多数
夹层累及心包则会导致心包填塞，出现贝氏三联征（ 颈 可确诊，其可显示主动脉内夹层部位及可能累及的周
静脉怒张，脉压下降，心动过速） ； ②如夹层累及主动脉 围器官情况。经胸超声心动图对累及主动脉根部的患
抬高心肌梗死（ NSTEMI） 和不稳定型心绞痛（ UA） 。典 型心绞痛位于胸骨后中下 1 /3 区域，不同患者表现不 同，可为压迫憋闷感、压榨疼痛感甚至濒死感，也可放 射至下颌、咽喉部、上腹部（ 有时被误诊为胃痛） 、左肩 或左前臂。疼痛持续时间一般为 2 ～ 10 min，休息或舌 下含服硝酸甘油 3 ～ 5 min 可以缓解。常见的诱发因 素包括 运 动、疲 劳、饱 餐、寒 冷 刺 激、情 绪 激 动 等。UA 与典型心绞痛的区别就是患者或在休息时发作，或胸
临床医生需要根据获得的临床资料如患者主诉、
评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。 病史、体格检查和实验室检查结果进行诊断。尤其疾
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内， 病的早期临床表现和体征对诊断最有价值。根据胸痛
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要症状为疼痛，也可以表现为麻木、胸闷、胸部压榨 的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛
主动脉夹层患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀
中华全科医学 2015 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chinese Journal of General Practice，February 2015，Vol. 13，No. 2
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割样或持续性撕裂样疼痛，严重者常伴有烦躁不安、面 脉或肠系膜动脉可反复出现腹痛，可伴恶心、呕吐、黑
常见的疾病，占中小医院内科急诊的 5% ～ 20% ，三级 于以下原因，常常难以快速诊断： ①疾病的风险程度与
医院的 20% ～ 30% 。而且急性胸痛往往是某些致命 胸痛程度不成比例； ②各种疾病的发展过程对疼痛症
性疾病如急性冠脉综合征（ ACS） 、肺栓塞和主动脉夹 状的影响； ③疼痛的部位和疾病的部位常不一致； ④有
ford 分型。同时累及升主动脉及降主动脉者归为 De- 进行筛查和评估。欧洲心脏病学会 2014 年制定了急
BakeyⅠ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动 性肺栓塞诊断和管理指南，提出了高度可疑肺栓塞患
脉者为Ⅲ型，前二者同归属为 Standford A 型，DeBakey 者诊断流程（ 见图 1） 。
层等的主要表现。不同病因的胸痛其临床表现存在多 些胸痛的即刻实验室检查和放射学检查对诊断的价值
样化和复杂性，风险性不相同，处理也因病而异，如若 有限； ⑤老年患者常合并多器官疾病，有时甚至 2 种胸
处理不当或延误治疗会导致严重后果。因此，临床医 痛原因并存，如急性心肌梗死合并胃溃疡等。
生需要辨别胸痛的性质，做出迅速、准确的病因诊断及
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·全科医学讲堂·
胸痛的诊断与鉴别诊断
陈惠平，曹克将
胸痛临床上较为常见，急性胸痛是一种急诊室最 不同表现的胸痛常提示不同的病因和病理。然而，由
研究数据显示，ACS 在急诊就诊的胸痛患者中占 据致命性胸痛病因首位。而作为致命性胸痛病因的急 性肺栓塞和主动脉夹层，虽然发生率相对较低，但考虑 到其高风 险 及 临 床 上 易 漏 诊 误 诊，也 需 要 特 别 注 意。 以下对致命性胸痛的病因诊断进行阐述，而非致命性 胸痛在此不予赘述。
1 急性冠脉综合征（ ACS） ACS 包括 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI） ，非 ST 段
一般量少。⑥血压下降，大面积肺栓塞可致休克。⑦
晕厥，主要见于大块肺栓塞，也可以是慢性栓塞性肺动
脉高压首发或唯一症状。
肺栓塞患者体检时可闻及肺部啰音，少数可有胸
膜摩擦音。血气分析多有低氧血症、低碳酸血症和肺
泡-动脉血氧分压差升高。心电图示 V1 ～ V4 和Ⅱ、Ⅲ、
aVF 导联 T 波改变与 ST 段异常，部分患者可有 SⅠQ
根部，可引起主动脉瓣关闭不全及相应的杂音形成； ③ 者可有辅助诊断价值。
如锁骨下动脉受压可能会导致两上肢收缩压及两侧脉
对于具有主动脉夹层相关危险因素而诊断不明确
搏不对称表现； ④如累及颈总动脉或无名动脉可引起 患者，建议采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查（ 见
脑灌注障碍，导致肢体瘫痪、失语、定向力障碍、嗜睡等 表 2） 。对于中度可疑或高度可疑的患者，首选主动脉
作者单位： 210029 南京医科大学第一附属医院心脏中心； 江苏 省心肺疾病研究所
痛持续时间较往延长、程度加重，或发作频率增加。急 性心肌梗死发作时，其胸痛的持续时间通常 ＞ 30 min， 含服硝酸甘油不能得到有效缓解，可伴有呼吸困难、恶 心、出汗等症状。老年患者和糖尿病患者，其发生心绞 痛甚至急性心肌梗死也可无典型的临床症状，需要仔 细鉴别。
稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等
肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、肌炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（ 急性白血病、多发 性骨髓瘤） 等 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 胃食管反流病（ 包括反流性食管炎） 、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等
年龄≥65 岁
1分
下肢静脉曲张或肺栓塞病史
1分
1 个月内手术或骨折史
1分
肿瘤
1分
单侧下肢疼痛
1分
咯血
1分
心率 75 ～ 94 次 / min
1分
≥95 次 / min
1分
单侧下肢触痛或肿胀
1分
注： 0 ～ 1 分低度可疑，2 ～ 4 分为中度可疑，≥5 分为高度可疑。
胸痛有关。④咳嗽，多为干咳或有少量白痰。⑤咯血，
结合胸痛症状、心电图和心肌损伤标志物这 3 项 检查有助于 ACS 的诊断。值得提出的是 ACS 的介入 治疗可以明显改善预后，而介入治疗前的冠状动脉造 影则是 ACS 诊断的金标准。
2 主动脉夹层 主动脉夹层是由于主动脉中层形成夹层血肿，其
沿着主动脉壁向两端剥离延展所致。大约有一半的主 动脉夹层为高血压所致，尤其是恶性或急进型高血压 或长期难控制或未控制的高血压。其他导致主动脉夹 层的病因有血管炎性疾病、遗传性血管疾病（ 如马凡综 合征、主动脉瓣二叶畸形、埃莱尔-当洛综合征） 、医源 性因素等。
ⅢTⅢ心电图改变，但出现率只有 1 /3。血浆 D-二聚
体≥500 μg / L，高度提示有栓塞的可能； 如若 D-二聚体
≤500 μg / L，则基本可排除肺栓塞。CT 对诊断肺栓塞
有重要辅助价值，选择性肺动脉造影常被认为是诊断
肺栓塞的金标准，但有一定的风险。
图 1 高度可疑肺栓塞患者诊断流程
感伴气促和恐惧感，以及一些难以形容的症状。胸痛 2 大类（ 见表 1） 。
有时可放射至脸颊和咽喉部、肩背部、手臂或上腹部。
表 1 胸痛的分类与常见病因
分类 致命性胸痛
心源性 非心源性 非致命性胸痛 心源性 非心源性
胸壁疾病
呼吸系统疾病 消化系统疾病 心理精神原性 其他
病因
急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（ 冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸