个体化健康教育上门访视记录表格模板
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防损害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素操作
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重〔目标kg〕9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
〔盖章〕
姓名
性别
年龄
联系
现住地址
干预宣教方法
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象〔人群〕类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防损害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素操作
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重〔目标kg〕9建议接种疫苗
10其他
危险因素操作：
宣教医
〔盖章〕
姓名
性别
年龄
联系
现住地址
干预宣教方法
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
最新个体化健康教育记录表(新)
个体化健康教育记录表华容县新建卫生院第一单元成长的节拍第一课中学时代第1框中学序曲1、为什么说中学生活是我们的新起点？答：(1)我们有了一个新的名字----中学生。
(2)中学生活把我们带进一个别样的天地：富有挑战的新课程，新奇的实验器材，丰富多彩的社团，新校园、新老师、新同学，我们站在一个新的起点上。
2、中学时代在生命历程中的重要作用有哪些?答：(1)中学时代是人生发展的一个新阶段，可以为我们的一生奠定重要基础。
(2)中学时代见证着一个人从少年到青年的生命进阶。
体现在：①随着身心的不断发展，我们开始深入探寻生命的奥秘，撩开精神世界的面纱。
②随着自我意识的逐步觉醒，我们开始主动发现和认识自己。
③随着思维水平和理解能力的不断提高，我们对世界的认识越发具体而深入。
④随着生活体验的日渐丰富，我们开始自觉磨砺意志和品格，思考生活的意义。
3、中学生活为我们提供了哪些发展自我的多种机会?答：(1)集体生活，涵养我们的品格，丰富我们的个性。
(2)新的课程，引领我们探索新的知识领域。
(3)丰富多彩的社团活动，给我们提供发展兴趣的平台。
(4)各种各样的社会实践，为我们打开认识社会之门。
第2框少年有梦1、少年的梦想有什么特点？答：（1）少年的梦想，是人类天真无邪、美丽可爱的愿望。
它虽然总是和现实有一定距离，有时甚至不切实际，但是人类需要这样的梦想，因为有了这样的梦想，才能不断地进步和发展。
（2）少年的梦想，与个人的人生目标紧密相连。
（3）少年的梦想，与时代的脉搏紧密相连，与中国梦密不可分。
2、什么是努力?答：(1)努力是一种生活态度。
努力是一种不服输的坚忍和失败后从头再来的勇气。
努力是对自我的坚定信念和对美好的不懈追求。
3、我们青少年如何做到努力？怎样为实现梦想而努力?答：（1）努力，需要立志。
志向是人生的航标。
青少年要从小学习立志，早立志，立大志，立长志，并且把自己最重要的人生志向同祖国和人民联系在一起。
个体化健康教育活动记录表
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表（一）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育பைடு நூலகம்式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
(模板)个体化健康教育活动记录表
填表人（签字）: 负责人（签字）：葛建宇
填表时间：
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育类型
健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□ 饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□ 孕产妇□产后访视病人□ 儿童（监护人）□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□ Biblioteka 院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
健康指导内容及意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。
个体化健康教育记录表(新)
华容县新建卫生院国家基本公共卫生服务个体化健康教育记录表 1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料 3电话随访4.其它 1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊 8村卫生室9.儿保门诊 1. 孕产妇①孕期指导②产后访视 2.65岁及以上老年人 3.0-6岁儿童 4. 慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者 5.___________________________________________________________________ 其他 1. （高血压）神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸 2. （糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖 3. 器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管 4.___________________________________________________________________ 如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面 _____________________ 即时测血压 ______ mmHg 测血糖 1. 非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒—④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥ 自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖 2._____________________________ 药物治疗①口服降压药 ②口服降糖药 3.__________________________________________ 对症处理措施 4. 中医药康复治疗 ㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足 ㈡环境因素1•自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染2•社会环境 ①无 ②有 ㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史 ㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有 ______________ ㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合, 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。