HOP安全新观念-企业实用手册-环一公司1030(1)2019

人与组织安全绩效实用手册A Practical Handbook for Managing Human & Organizational Performance

前序

唐秉杰

我在2013年第一次接触HOP，这几年来一直与HOP创始人之一Todd Conklin博士以及HOP Coach创始人 Bob Edward学习交流并共同实践HOP管理理念。本手册是我践行HOP后对工厂安全管理的心得体会，也希望通过我的个人分享对大家的安全管理有一些帮助与启发。本手册的第一版是在2018年3月出版，在获得大家的积极回馈之后，又开启了第二版内容的修订。这里我也想借此机会感谢吴婷、曹汝琼为本手册所做的编辑工作。由于时间有限，亦是在不断学习，难免会有一些不正确的地方，请大家指正。

HOP 是一个建立在多学科背景基础上的管理理念与方法论，它结合了很多学科的内容综合而成。

HOP 的安全管理哲学，为我解开了很多曾经无法解释的难题，也开启我对安全管理的新认识，更是指引我在安全管理中融入新的观念，改变从自

我开始。

第六讲

从HOP的角度提升安全管理部门绩效第七讲

创建安全文化—Make It Just Culture 第八讲

管理不确定性—Manage Uncertainty 附录关于作者

环一公司【HOP】相关课程推荐阅读

第一讲

人与组织安全绩效（HOP）概述 第二讲

HOP与事故调查 第三讲

HOP与风险管理 第四讲

安全管理新观念与老观念 第五讲

对零事故绩效指标的质疑

目录

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许多年来，我们一直试图让工人们“更关心”、

“更加专注于”他们的工作，

这样他们就不会犯错误了（如发生工伤意外），但这并未奏效。在HOP这一新思维方式或“新观点”中，我们正开始反思我们对失败（犯错误）的态度，我们不再对员工的错误和失败（犯错误）感到惊讶或去谴责员工，而是通过成立运营（学习）小组的形式，去聆听和学习可以改进的地方。

当管理者改变了他们对员工失败或犯错误的反应和态度时，我们发现员工更加愿意参与到安全工作中去。我们通过让工人和管理者一起讨论如何真正地完成工作，而不是按照管理者认为它应该被如何完成，这比以往任何时候都获得更高的“操作智慧”。

HOP是关于“我们”的对话，关于“我们”对待彼此的方式，关于倾听那些从事作业的人并向他们学习，关于欣赏那些有着专业技能的员工，也是关于如何更好地相互合作并建立信任关系。

本手册是一本HOP实用心得，里面提到了一些问题，希望引起读者思考以及制定行动计划，因此手册中专门为您预留了书写笔记的页面。希望这本手册能够为您在实践HOP管理理念的过程提供帮助。

第一讲 人与组织安全绩效（HOP）概述

什么是HOP？

HOP的英文全称是Human and Organizational Performance，中文可以称为“人与组织绩效”。很多人问为什么我要做HOP，本章我就来谈一下HOP的背景、起源和原则，即HOP的概述。在后续的章节中，我会进一步与大家分享一些具体的方法与原则，以及如何把HOP运用到我们的日常管理中。

如果您想要了解更多关于HOP的培训内容，欢迎访问环一公司的网站：https://www.360docs.net/doc/0f10297577.html, 。您 也可以通过扫描右侧的二维码，免费收听我在喜马拉雅App上录制的播客节目。

前言

HOP的基本管理理念

HOP为什么在美国这么风靡？其中一个原因是它有非常好的管理理念。例如：

HOP的起源

人与组织绩效（HOP）最初起源于美国的核工业。根据数据统计，在美国核工业所涉及的安全事故中，几乎80%以上的事故被认为是由于人犯错造成的。因此，如何控制因人犯错而引起的安全事故，是HOP应用在安全管理上的一种新的思维方式与管理哲学。Todd Conklin博士和Sidney Dekker博士基于人会犯错误的天性，开发出这一套HOP安全管理理念，帮助我们理解员工是如何完成作业的以及该如何建立安全防御和控制措施。

HOP主要是为了预防重大事故的发生，而国家安监总局在“十三五”期间关注的重点正是遏制重特大事故。这也是企业最为关注的，因为一旦发生一起重大事故、灾难性事故或死亡事故，企业都将耗费巨大的时间和资源，甚至面临停产。

很多EHS管理人员在第一次听到HOP的时候，就觉得它解开了很多之前无法理解或解释不通的疑惑。如今，我们把HOP引进了中国，我们也邀请HOP创始人与专家每年到中国来进行分享，因此得到了越来越多EHS同行的认可。同样的情况也曾发生在美国。2008年，最初只有GE、美铝、雪弗龙等几家企业应用HOP 管理理念，他们定期组织关于HOP的研讨会，到现在美国已经有很多企业开始认可HOP的理念并逐步应用到日常安全工作中。

从字面上看HOP并没有提到安全，因为人与组织绩效并不仅仅只适用于安全管理，它还可以应用到运营的其他方面。因此，当GE在推行HOP时，首先要求所有的公司管理层（厂长及以上）参加此课程，EHS管理人员更是需要参加3-4天的专业发展课程以便深入了解HOP的管理理念。

人都会犯错误，犯错误是人的天性，再伟大的人也会犯错误

我们在安全管理中应该时刻提醒自己，没有从不犯错误的人，犯错误是人的天性，哪怕是天才也会犯错误，我们都是在不断地犯错误中学习和成长的。需要知道的是，我们在事故调查时往往把“犯错误”和“犯规”并列为一个概念。事实上，犯错误是人的天性，往往是无意识的行为；而犯规或者违规带有一定的目的性，是有意识的行为。我们做事故调查时首先就应该区分两者的不同。

工作中的陷阱——组织的缺陷

工作中存在很多让员工容易犯错误的陷阱，员工本身并不想犯错误，而是组织上存在的缺陷导致员工犯错误，如来自生产的压力和主管不适当的言语等。当工厂发生工伤事故时，我们往往第一时间就是急着找出那个犯错误的人，并进行所谓的“根本原因分析”，这样我们就可以写事故整改报告并向上级汇报工作了。事实上，工伤事故不完全是由员工造成的，员工只是启动了工厂（组织）里潜在的、累积的安全缺陷，从而导致了伤害的发生。事故其实一直潜伏在工厂里，只是等着员工去“启动”它（潜在的安全缺陷或隐患，并累积到一定的程度）。

“我错误地认为是员工的过错，但实际上这不是

问题的根本原因”

安全不是没有事故，安全是防御措施

想要杜绝安全事故的发生，就需要建立完善的防御体系。在事故发生前就找出可能的事故隐患或系统缺陷，我们称之为“事故前调查”。借助一些工具，如寻找“安全陷阱”活动，我们可以找出一些小的征象，也可以找出一些容易让人犯错误的“系统陷阱”，如设计上的缺陷等。这些征象与整个系统的缺失或弱项有关联。我们需要针对系统缺陷，建立防御体系，确保层层保护。

我们对待员工失败（犯错误）的态度非常关键

我们一直在强调如何做好沟通，管理者说话的语气、方式非常重要。但如果想要真正获得员工的心声，首先要建立相互之间的信任。如果没有信任为基础，你可能就得不到你想要的反馈。作为管理者，我们需要理解员工为何在当时环境条件下做出这样的举措，在当下这么做是否合理，我们要避免做“事后英雄”。

HOP不仅仅是重大事故的预防，同时也可以帮助企业建立新的安全文化，这是很多公司以前都没有意识到的。很多公司推行了健康安全管理框架和行为安全，但他们可能都不知道公司的安全文化成熟度处于什么样的水平。实施HOP可以帮助不同安全文化成熟度水平下的企业去建立相互信任的企业文化基础。HOP的工具之一 — L earning Team（学习小组）

HOP有一个很好的应用工具，我们称之为Learning Team（“学习小组”）或Operatoinal Learning Team（“运营学习小组”）。很多时候我们做事故调查都有很明确的时间限制，往往我们都还没有明白事故的整个过程就开始做事故调查。事实上，我们要先学习，我们先要明白了才能去做事情。爱因斯坦说过，如果给他100分钟的时间，他可能95分钟都在准备和学习，而用5分钟的时间来实施。换句话说，我们是不是真的准备好了去做这件事情，还是因为时间限制而急急忙忙地结案了。我们需要反思一下，我们的事故调查报告是不是足够完善？

“HOP，改变了我工作的方式。”

“这真是一门超棒的课程！！”

管理层作为成功推行管理理念的关键人员，应当鼓励员工对各种运营问题（Operational upset） 组织讨论与学习，更应该践行并参与到当中去，在企业内建立自己的威望与员工信任，这是非常重要的。HOP的另一个益处在于它可以整合到所有的工厂健康安全管理框架当中。在后续的章节中，我们会进一步谈到这些

健康安全的管理框架可以如何跟HOP相结合。

思考：事故调查的根本目的

很多公司的事故调查报告中，关于事故的根本原因结论通常有这样几类：1.没有识别作业场所的危害；2.

员工没有遵守标准作业程序；3.员工安全意识薄弱、行为不当。

大家是否思考过，事故调查的根本目的是什么？似乎我们大部分时候都是在调查人，而不是在调查事故的本质。如果事故调查能发现防止事故再次发生的问题，这就是根本原因；如果没有找到事故的根本原因，那事故就可能再次发生。

事故的发生是一个非常复杂的过程，人的行为更是一直被公认为造成很多事故发生的主要原因。海因里希理论也谈到80%以上的事故是由于人的行为产生的，所以事故调查很多时候我们是在做Human Error的调查。但我们需要知道的是，犯错误绝对不是事故发生的根本原因，犯错误只是症状，在这些错误背后，我们应该挖掘的是那些本质因素。

事故调查模型

美国从上世纪30年代起开始使用一些事故模型做事故调查。其中，最为常见的是“事故链模型”，即按照时间节点来追溯事故的发生，风险就存在于某些薄弱节点中。还有一种事故模型是化工行业使用较多的“瑞士奶酪模型”【Swiss

Cheese】——如果要避免事故的发生，就要知道每个“奶酪片”上的“疏松孔”（即弱项）是什么，应该怎么去控制这些弱项，建立相应的防御等级。除此之外，还有“系统理论”，强调事故的发生是一系列的系统问题所造成的，我们要找出系统上的缺失/缺陷，并增强完善与保护来控制事故的发生。

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第二讲 HOP与事故调查

Figure 1 事故链模型

而在HOP中，有一个“标准漂移模型”。这个模型主要阐述了实际工作中的情形（图中的蓝线）和想象中的工作情形（图中的黑线）是不一样的。蓝线表示实际工作中主管并没有对一些微小的不合规或不遵守安全操作规程、安全管理实践做出反馈，并容忍或忽视这些问题，因为他们往往认为这种“容忍” 不会立即产生严重的后果。长此以往这些小问题会积累到一定程度，达到发生事故的级别。因此，漂移其实是一个逐步逼近安全边界线的过程。要防止漂移的发生，其中一个重要的方法是要培养“慢性不安感”【Chronic Uneasiness】，对可能发生的不良情况保持警惕，而不是因为没有发生事故而掉以轻心。

一个高度可靠的组织（High Reliable Organization）会随时关注各种细微的变化，并保持警惕和思考，预判可能发生的潜在后果。

Figure 3 “标准漂移”模型【Todd Conklin】

HOP在事故调查中的运用

我们在做事故调查时，很多时候第一步是去找到相关的人员，做大量的访谈【Interview】，获取他们的建议。可能每个人的建议都不一样，这不重要，我们不需要所有员工给的答案都一样。正因为有不一样，你才可以去做建构【Con-struction】。所谓的事故根本原因，其实并不是我们去找出来的，而是我们根据获得的这些信息建构出来的，所以获取不一样的信息就可以更好地帮助你去理解事故。有一个理论叫“捡樱桃”【Cherry Picking】，讲的就是你可以获取很多碎片

化的信息，然后将它们重新排列组合，再按照事故链一步步放进去。

事故调查中还有一个重要的因素——时间点。时间点在一些重大事故，比

如航空事故中，非常关键。我们很多时候做事故调查时，时间节点可能会具体到几点几分，而航空事故调查中的时间节点通常是具体到秒。当我们去看每一秒我们在做什么事情的时候，你就会发现“Gap”（人犯错误时的差距），进而去分析为什么在当时环境条件下人会犯这个错误。

HOP在事故调查中的运用有很多，其中有一个问题非常关键，就是当你做事故调查时，作为一个调查员，一定要身临其境。具体来说，如果当时你是那个员工，你会做出怎样的决定？我们往往都很擅长做“事后英雄”，因为我们是在盒子外面的，而盒子里面的人其实看不到自己在做什么，这就是所谓“旁观者清”。由于我们已经看到了后果，很多时候我们会有“后见之明” 的偏见：如，这么简单的事情，为什么员工会犯这种错误？如果他/她没有这么做，应该是怎么样？这种偏见对于事故的调查无济于事。从结论反推原因是很容易的，而从原因到结论中间其实有很多的情形，这就是为什么我们经常很难区分造成事故的是一个人的行为还是一个系统的故障。人的行为受制于当时的情形，比如当时的工具、当时的系统、当时的运营状态。而作为调查员，你需要去思考，为什么在当时的情形下，员工做出那种行为对他来说是合理的？当时的情形中有哪些条件限制【L o c a l Factors】，让员工做出了当时的行为？了解了这些条件限制，你可能就可以得知事故中与人为错误相关的原因。

Figure 2 瑞士

奶酪模型

“事故调查”or“事故学习”？

“事故调查”很多时候隐藏着“质问”的含义。如果换一个词来表示“事故调查”，你觉得哪个词更合适？我们在事故调查时经常会问5个“Why”，问得人汗毛直立、非常紧张。试想一下，问5个“How”会不会更好？尝试去询问发生的情形，而不是质问为什么。如果一直问为什么，员工可能就不愿意告诉你真相。请记住事故调查的任务是找出根本原因，而不是质问或调查人。我们有句成语叫做 “失败乃成功之母”，多数情况下，我们都是经历了教训或失败，才从中领悟并成长。所以，如果用“事故学习”【Incident Learning】或“事故回顾”【Incident Review】，是不是更好呢？

如果把一个组织看成一支铅笔，员工在前线，是铅笔的尖端，而钝的一端则是背后的系统与制度。我们在做事故学习的时候，需要同时考虑这两端。除此之外，一个事故的根本原因不可能只有一个，而是由多个因素混合在一起导致了事故的发生。

希望这些思考可以对大家的事故学习有所启发。

第三讲 HOP与风险管理

对于风险管理，很多企业会使用岗位危害分析（JSA）、LEC等风险评估工具，还有一些化工企业会用到PHA方法。大家认为这些方法对控制事故发生的效果好不好？表面上，我们都认同事故的发生大部分是人的不安全行为所造成的，物的不安全状态造成的事故可能只占10-20%。而我们现在所用的工具和方法，大部分都不是从研究和认识人的行为真相以及背后的诱导因素着手，那这些工具和方法能管控好我们的事故吗？我不是说这些方法不好，而是要看用在哪里，如果在机械和物理因素方面的调查与评估，可能就是合适的。

一个神奇的问题

在这一章节中，我想介绍HOP中的一个关于风险管理的工具。这个工具是HOP的创始人Todd Conklin在他的新书《Workplace Fatalities》中提到的。这本书中谈到在做风险管理时，我们可以问岗位上的员工以下三个问题：

1.你所在的岗位上有什么样的风险存在？

2.你觉得我们现在对这个岗位上的风险控制措施有哪些？

3.这些够吗？

“这些够吗？”这是一个非常神奇的问题。很多时候员工都会觉得这可能不够，但是他们可能不会去报告并建议如何采取更多的方法来控制风险。建议大家可以在自己的工厂尝试一下，主动地去问员工“你觉得这些够吗？”，或许你就可以获得意料之外的答案。

风险热图与防御强度

对于风险控制，HOP的理念是“安全不是没有事故，安全是建立防御”。基于此，企业需要做的是识别并找到工厂中容易造成严重后果的重大危害，我们把它称为工厂的“危害热图”【Hazards Heat Map (HHM)】。有了危害热图，就可以根据所识别的每一个危害热图建立防御，我们称之为“防御强度”【Strength of Defenses (SODs)】。

管理层和安全人员如果想要知道所在工厂的危害情况，危害热图【HHM】能够清楚地诠释工厂的主要高风险危害；如果想要了解具体某种危害的控制措施，看防御强度【SODs】就可以知道工厂现有哪些防护，现有防护在SODs

中看上去是否足够、是否系统等。

Figure 4 风险热图【HHM】

示例

第四讲 安全管理新观念与老观念

对事故或犯错的观念

很多人都参与过事故调查。我们在工厂工作时，如果发生工伤事故，很多人的直接反应是问“员工是否违反标准作业程序，JSA有没有识别出此危害？”，我们的整改经常是“更新标准作业程序，或重新提供培训”。想想你们是否也是这样？我们普遍会认为是员工违规造成事故的发生，但我们从来没有想过，如果换一个人在当时的场景，他是否也会造成同样的事故。HOP让我们以新的安全观念来看待员工造成的事故。

Table 1 对事故或错误的新旧观念对比【Sydney Dekker】

对标准作业程序的观念

我们需要知道，在实际的作业环境条件中，让员工完全按照标准作业程序去做事是很难实现的。如果让员工按照标准作业程序去做事，那他们可能根本无法成功地完成工作，要知道作业环境是十分复杂的，还有各种生产压力等，【想一想工作中的“蓝线”】。这就像开车一样，你可以看一看，司机在日常工作中是否按照标准作业程序去开车？多数情况是在车辆发生异常问题的时候，司机才去回顾车辆驾驶手册里写到的那些步骤和要求。一个人能够成功地开车，是基于他已经熟练地掌握何时应当怎样去应用这些程序文件中的关键要点。

Table 2 对标准作业程序的新旧观念对比【Sydney Dekker】

我们的很多客户，都会有这样的现象：当发生事故时，他们会直观地认为第一件要做事件就是去责怪、谴责员工，再就是罚钱。而事实上，他们会发现，这没有效果，因为事故还是会再次发生。其实无论是什么样的企业，如果公司将惩罚作为主要的管理手段，就可能很难去预防事故的再次发生。因为很多时候，当我们把滞后指标【Lagging Indicator】作为衡量标准的时候，我们会发现员工不敢汇报事故，他们会非常地紧张。一旦发生事故，他们会纠结“我要不要报告”这个问题。如果员工不去报告，那何来的改善呢？

我们很多时候都是在错误和教训中获取经验并成长的。我突然想到荒漠甘泉中谈到“英雄的故事”都是“流血的故事”，想要获取多大的成就，就要付出多少的血泪。所以，发生了错误和事故，我们应该利用这个机会去学习，不断地组织员工一起探讨为什么会发生这种情形，怎样可以避免事故再次发生。没有一个员工来上班就是为了造成错误，我们都想“高高兴兴上班，平平安安回家”，没有人愿意违反规则，大家都想做好员工。然而，复杂的作业环境和生产中存在着各种条件限制（组织、系统 “缺陷”），迫使员工在当时的情形下去做出错误的举措或者造成事

故。

我们能否预测未来？

对于“零事故”，大家一定不陌生，因为这几乎是每一家公司都会设置的愿景或绩效指标。为此，我们的安全部门和车间主管们都倍感压力，因为实际上，零事故的目标很难实现。公司和管理层设定零事故的愿景或绩效，其本意是一种很好的承诺，但在日益复杂和多变的工作环境中，我们真的很难去预测是否会有事故

发生。

第五讲 对零事故绩效指标的质疑

关于良好安全绩效的几点建议

如果您的公司一直处于没有事故或异常情况发生的安全绩效和安全状态之中，这个时候可能你就需要更加地警惕并反思：我们的公司真的有那么好吗？我们的工厂真的没有任何问题吗？这里有几点建议请大家参考：

零事故的愿景或绩效有用吗？

在上一个章节中，我们讨论了新老安全观念的对比，本章节我们要思考一下零事故的愿景或绩效真的有用吗？如果只是单一的设定零事故目标，相当于把“安全”定义为没有负面的事件或事故，从而掩盖了那些真实的风险。因为公司为了实现零事故的指标而制定各种措施，从而影响员工对于事故或真实风险的“判断”，有些小的、细微的事件或风险就不会被上报或直接被忽略，而它们会成为累积的安全隐患。

很多公司简单地推行惩罚与奖励政策：哪个部门没有安全事故，就奖励；如果出现问题，就没有奖励，或者直接处罚整个部门，将每位员工的安全绩效与部门绩效联系在一起。曾经有一个公司设置了这样的一个规则：如果有员工发生工伤，就让该员工穿上一件荧光背心，目的是警示大家不要再犯错。但事与愿违的是，这仅仅是在告诉大家：他/她是我们这个月奖金取消的罪魁祸首。有一个概念叫第二受害人【Second Victims】，不管穿上背心的这位员工是直接受伤者还是由于他/她的错误导致了其他员工受伤，穿上这个背心后他/她将承受更大的心理压力和自责情绪。

一家没有任何负面事件或事故的公司，真的是一家安全的公司吗？美国政府部门曾做过调查，调查发现经常发生事故的公司发生死亡事故的概率反而较低，而那些一直保持良好事故率的公司发生死亡事故的概率更高。这也是为什么我们看到很多大公司都有着出色的安全事故率，但冷不防会发生一起致命的灾难性事故。没有任何负面事件的工厂才是隐藏着重大安全风险的工厂，重大事故往往发生于日常常规工作之中，而不是发生于异常情况之下，那些日常工作中发生的工作偏移与累积才是潜在的致命伤害。发生漏洞去补漏，并不能解决实际问题，大问题

往往发生于漏洞之外。

您公司中的安全监测系统真的运行正常吗？不要过度相信安全监测系统，在我们参与的很多现场验证工作中，有很多的安全监测系统其实都是失效的。我们要确保这些系统是真正有效的，而不是摆设。

管理层需要保持慢性不安感【Chronic Uneasiness】，认识工作的复杂性和不确定性。

我们需要鼓励员工参与所在岗位的风险讨论【Risk Learning】，即使没有任何安全问题，重新回顾现有的安全措施与状况。

创建安全文化，让员工敢于提出质疑，当我们停止问问题的时候，也是我们开始犯错误的时候……

以上这些都是组织实现绩效高度可靠（High Reliable Organization）所需

要考虑的因素。

安全部门应该怎样管理安全？

各行各业都存在不同的安全风险，会有不同类型的事故发生。作为安全管理部门或是EHS 部门，我们应该怎样管理安全？不同的人、不同的行业肯定有不同的答案。国内目前很多行业都还没有设立安全部门，譬如学校、医院。其实，医院就是一个安全高风险的行业，任何一个与病人相关的安全事故都会造成复杂的医患关系，造成二次伤害。这样的案例举不胜数，但目前为止我们暂时还没有看到这些行业配备相应的EHS 部门。有的工厂配备了安全人员，但这些安全人员如果缺乏足够的专业技能和实践经验，同样会造成问题不断。当然也有很多工厂, EHS 部门配备了很多人员，但这些人员都在忙碌于数据保存、分配安全义务和责任，而忽略了真正的安全运营工作。事实上，事故的发生率与EHS 部门配备安全人员的人数多少没有明显的相关性。

第六讲 从HOP的角度提升安全管理部门绩效

你们工厂安全人员与员工的关系是否像警察与小偷的关系，或是猫与老鼠的关系，看到一个“坏”份子，马上拍照、写报告、向上汇报？【这里想一想，在前面的章节中，我们谈到没有一个员工来上班就是想来做坏事的。】你们工厂现在的安全文化成熟度在哪一个水平？

你是否评估你们工厂目前的安全文化成熟度处在哪一个管理水平？

请大家思考以下三个问题：

作为 EHS 管理部门的人员，我们一直在强调标准作业程序、宣传海报、量化图表和绩效数字，管理体系如 ISO、OHSAS 等等。很多时候，我们都在忙于证明我们自己做了各种安全承诺，准备了各种漂亮的文件。而当我们把做了这些事情作为工作的主要任务时，我们的 EHS 管理系统就变成了责任管理系统。

1.2.3.

首先，建立与员工的信任，没有信任，什么都做不成。

创建一个公开的、没有压力的环境，让员工可以自由地报告和表达自己的安全想法，而不是设立各种负向的安全指标、整天忙碌于修改数字去迎合各种安全要求和目标。

员工可以参与各种安全决定，让他们对做出贡献而感到自豪。

当然大家可以想一想其他更好的方法，以新的安全观念去思考老的问题，打开你的思路。

安全应该由谁来带头？

安全应该由谁来带头管理呢？安全部门、员工还是其他人员？作为安全或者EHS 部门，我们应该意识到要创建安全作业与确保安全，最为核心的不仅是员工，还有线上的主管、领班，他们才是安全管理的核心。研究表明，线上主管、领班积极参与安全管理有着非常积极的效果：他们不但促进员工遵守规则，同时可以建立起与员工的信任关系，员工可以没有忌讳地说出真正的安全问题。有了信任，才是一切管理的基础。不然，我们永远得不到真实的答案。当然，线上主管、领班的主要任务不是“专注于安全”，而是应该专注于下属员工的工作。如果线上主管和员工的谈话中只谈安全，就变成一种刻意练习，你来我往。如果一直在谈论安全，员工会觉得你把他们当小孩在看待；而如果你关注员工的工作，他们才会觉得你把他们当成真正的同事在看待。我们曾经协助一家跨国公司在中国的供应链企业实施一个培训前期的调研项目，我们调研的对象正是工厂的班组长，几乎所有参与调研的班组长给予我们的反馈是对于EHS 培训课程的强烈需求和自身缺乏系统的管理知识……

我们经常会问，如何让生产线上的员工参与安全工作？或许这是一个错误的问题。想想如果我们换一个角度思考，那么问题不再是一线员工不参与安全工作，而是安全人员没有参与到他们的运营工作中去。是我们安全部门，忙于制定各种不合理的安全制度，限制了员工的手脚，

让他们没法真正去开展工作。

出色的安全团队

一个出色的安全团队，

应该做到：

在前面的几个章节中，我们谈到了关于HOP 的一些基本信息，包括HOP 的几个基本原则、认识到人会犯错误的本质；谈到了从系统的角度去避免人为的错误，从本质上去提高安全；谈到了我们怎么从现有的安全措施出发，去识别现有防御机制的强与弱；我们也讨论了什么是安全的新观念。希望这些安全管理理念对你的日常工作会有新的启发。

在这个章节中，我们来讨论一个经典的议题，也是很多公司向往的主题——建立公司的安全文化。HOP 本身是一个很好的工具，可以用来建立团队之间、管理层与员工之间的信任。在我们参与推行HOP 的工厂中，我们看到了公司整体氛围和融洽度上的变化。很多时候，一些项目无法有效地推行，就是因为我们缺乏最基本的信任，所以无论怎么沟通都达不到效果。

谈到安全文化，大家可能马上会想到推行行为安全管理BBS，或者想到通过奖品激励来鼓励员工提出安全建议等安全月活动。但很多公司在推行这些项目到一定程度时，会发现没法继续下去，员工会失去兴趣。把安全文化做到Just Culture，是一个长期的不断改进的过程。首先，公司先要有一个很好的安全基础。同时，我们应该运用一些工具，如Perception Survey，来了解公司目前的安全文化在哪一个发展阶段，这是非常重要的。很多企业总是急着去推行安全项目，而没有事先评估一下自己工厂的安全文化正处于哪一个阶段。就像一个人生病了，需要先做一个诊断，才可以有针对性地用药。

公司也是一样，处于不同安全文化成熟度阶段的公司应该采取不同的措施，

从而实现文化上的提升。如果公司还没有准备好进入下一个阶段，可能我们就需要在前期先做一些铺垫和辅导，之后才能推行新的改善项目。

第七讲 创建安全文化—Make It Just Culture

Figure 5 安全文化的不同阶段举例

总经理、厂长往往都是非常重视安全，而到中间层面就脱节了。上一章节我们谈到主管、领班对于安全工作的重要性。主管、领班是一个承上启下的环节，他们的一举一动直接影响到员工的行为表现。ABC 理论也谈到，要改变行为，首先要正向地加强认知，即不断地重复并养成一个好的习惯，从习惯再慢慢转变为一种文化。

以上这些新的安全观念对于工厂推行安全文化都是有价值的。如果你想改变你公司的安全文化，不一定要把这些安全观念全部推行出去。但是你可以思考一下，怎么把这些新的安全观念融入到你具体的工作中。当你不断地去改变，用这些新的思维去推行安全管理项目，用新的观念去思考安全的老问题的时候，本身也就

是在形成新的安全文化的过程中。

要想改变工厂的安全文化，那就应该拥抱新的安全观念，放弃老的观念，去掉“问责”的文化。例如：

不再认为员工是问题制造者，而是资源提供者，他们可以协助解决问题。不仅仅专注于员工的态度和行为，而关注作业环境对于员工行为的影响。不再强调负向的考核指标，而是设立正向积极的指标。

不再认为老板或安全部门总是对的，而是谁了解现场，谁就是专家。

不仅仅看安全，而更关注工作本身；不仅仅只关注员工，而关注起着关键作用的线上主管。

一旦有问题，不是盲目地改进制度和标准或者重新给员工培训，而是探索新的

视角和运营方式。

生产工艺的日益复杂、工作难度的不断增加以及各种新挑战的持续出现，使得我们的工厂充满着各种各样的不确定性，可以说每个岗位每天都面临着新的情形和挑战。工作场所的不确定性就带来了安全的不确定性，随之而来的是我们对错误的容忍程度越来越低。主管、经理动不动就是开口大骂，甚至直接对员工罚款，这种现象我想大家并不陌生，大家可以留心一下，看看你们公司的情况。

现代社会，一个人在同一个时间段内所从事的工作可能不止一件，想一想这

种多内容、多任务的工作，我们可以同时处理多少件呢？常规来说，一般人能够同时处理3件，而能同时处理4-5件的人是非常厉害的。而对于安全管理工作来说，各种不确定因素可能会是致命的，不确定因素的背后，是不确定的后果。事故的发生往往就是因为我们不知道会发生什么样的后果，也就不会采取应对措施。这就

是所谓的“无知者无畏”。

第八讲 管理不确定性—Manage Uncertainty

一次与我的一位英国朋友Hugh Sullivian 一起出差，当我们谈到什么是正向的安全管理时，他提到一个工具——Toolbox Meeting，即我们所说的“班前会”。我们对他说这已是很多公司老生常谈的工具了，没什么特色，起不到大的作用。他马上严肃地说，事实上Toolbox是一个非常有用的工具，但是几乎所有的公司都存在的问题是，他们在开“班前会”时都是主管在告诉员工不要做这、不要做那，而不是邀请员工来讨论这一天工作的难点和员工对即将发生的事件及任务的建议、对策等。这其实和HOP中的Learning Team很像，很多时候我们限制了员工的想法，员工本身有自己的看法，但我们却把我们的要求强加给员工，而不是听取他们的建议。想想，你们公司的“班前会”是怎样的呢？

有效的“班前会”是一个很好的管理不确定性的工具，如果能够真正调动员工的参与感和积极性，我们相信这不仅对事故预防有效果，对于生产本身一定也会起到良好作用，Toolbox Meeting也是在考验工厂员工之间的信任度。

另外一个管理不确定性的方法，我们称之为“两分钟规则”【2-Minutes Rule】。一般来说，这个规则会建议我们的员工在开始今天的工作或在接触一些不确定的因素或作业时，先停下来想一想，自己是否准备好了所需要的工具，有没有其他的不确定因素，需要哪些事先的准备？如果不知道，是不是应该和主管去沟通？

管理不确定性并时刻警惕不确定性也是实现高度可靠组织（High Reliable Organization）所需要具备的能力，这是一种持续不断的改进，并不断地去定义、想象、监测那些潜在的可能造成严重危害的微弱信号（隐患），同时在这些信号变成“问题”之前采取必要的行动。

关于如何管理不确定性，这里我们只是开了个头，还有很多其他的工具可以使用。大家也可以在自己的工厂组织一些小组讨论，看一看工厂中有哪些不确定因素。我们也可以每天邀请员工参与到讨论中，听听他们的意见，相信最终的答案一定是来自于员工的。建议大家就这个主题去与你们工厂的员工做进一步的讨论，可能你也会得到意料之外的答案。