北京市住院病案首页
住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明
天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。
2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。
3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。
凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。
二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。
（过敏药物栏除外）3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。
4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。
5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。
6、疾病名称应写全称。
7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。
入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。
8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。
9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。
三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。
（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。
（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
新版住院病案首页填写说明
附件1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。
”（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
北京市住院病案首页手术操作名称与代码标准V6.01版本
实际操作名称v6.01属性v6.01录入选项v6.01 icd9v6.01编码00.01001头部血管治疗性超声治疗性操作必选00.01002颈部血管治疗性超声治疗性操作必选00.02001心脏治疗性超声治疗性操作必选00.03001周围血管治疗性超声治疗性操作必选00.10001化学治疗药物置入治疗性操作必选00.11001输注重组蛋白治疗性操作必选00.12001一氧化氮疗法治疗性操作必选00.13001输注人类B型钠尿肽(hBNP)治疗性操作必选00.14001注射噁唑烷酮类抗生素治疗性操作必选00.15001输注白细胞介素治疗性操作必选00.15002注射阿地白细胞介素治疗性操作必选00.16001药物静脉旁路移植加压疗法治疗性操作必选00.16002经活体外血管治疗治疗性操作必选00.16003高压移植[引导]治疗性操作必选00.17001灌注血管加压剂治疗性操作必选00.18001单克隆抗体治疗治疗性操作必选00.18002多克隆抗体治疗治疗性操作必选00.21002颈动脉血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.21003颅外脑血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.22002胸内血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.22003胸主动脉血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.23002周围血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.23003臂血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.23004腿血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.24001冠状动脉血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.25002肾血管血管内超声(IVUS)诊断性操作必选00.29001血管内超声诊断性操作必选00.31001CT/CTA计算机辅助外科治疗性操作必选00.32001MR/MRA神经导航辅助外科治疗性操作必选00.33001荧光透视计算机辅助外科治疗性操作必选00.34001无显像导航计算机辅助外科治疗性操作必选00.34002磁导航计算机辅助外科治疗性操作必选00.35001显像导航计算机辅助外科治疗性操作必选00.40001单一血管的操作治疗性操作必选00.41001两支血管的操作治疗性操作必选00.42001三支血管的操作治疗性操作必选00.43001四支血管的操作治疗性操作必选00.43002四支以上血管的操作治疗性操作必选00.44001血管分叉部位的操作治疗性操作必选00.45001置入一个血管支架治疗性操作必选00.46001置入两个血管支架治疗性操作必选00.47001置入三个血管支架治疗性操作必选00.48001置入四个血管支架治疗性操作必选00.48002置入四个以上血管支架治疗性操作必选00.50001双心室起搏器置入术治疗性操作必选治疗性操作必选00.50002心脏再同步起搏器脉冲发生器置入术(全系统)[CRT-P置入术]00.51001双心室起搏伴心内除颤器置入术治疗性操作必选00.51002心脏再同步除颤器脉冲发生器置入术[CRT-D置入术]治疗性操作必选00.52001左心室冠状静脉电极置入术治疗性操作必选00.52002左心室冠状静脉电极置换术治疗性操作必选治疗性操作必选00.53002心脏再同步起搏器脉冲发生器置换术(全系统)[CRT-P置换术]治疗性操作必选00.54002心脏再同步除颤器脉冲发生器置换术[CRT-D置换术]00.55007经皮股动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55008经皮降主动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55009经皮周围动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55010经皮周围静脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55011经皮尺动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55012经皮腓动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55013经皮肱动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55014经皮桡动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55015经皮上肢静脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55016经皮头臂静脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.55017经皮外周动脉可降解支架置入术治疗性操作必选00.55019经皮锁骨下动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.59001冠状动脉血流储备分数检查[FFR检查]诊断性操作必选00.59002冠脉瞬时无波形比值检查[iFR检查]诊断性操作必选00.59003冠脉微循环阻力指数检查[IMR检查]诊断性操作必选00.61008经皮颈总动脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.61009经皮颅外血管成形术治疗性操作必选00.61011经皮椎动脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.61012经皮颈静脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.61013经皮颈动脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.62003经皮颅内血管成形术治疗性操作必选00.62005经皮大脑中动脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.62006经皮基底动脉血管成形术治疗性操作必选00.62007经皮交通动脉血管成形术治疗性操作必选00.63004经皮颈动脉支架置入术治疗性操作必选00.63005经皮颈动脉远端保护装置置入术治疗性操作必选00.63006经皮颈动脉覆膜支架置入术治疗性操作必选00.63007经皮颈动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.64007经皮基底动脉支架置入术治疗性操作必选00.64009经皮椎动脉支架置入术治疗性操作必选00.64012经皮颅外远端保护装置置入术治疗性操作必选00.64013经皮椎动脉药物洗脱支架置入术治疗性操作必选00.65006经皮大脑中动脉支架置入术治疗性操作必选00.65008经皮颅内动脉支架置入术治疗性操作必选00.65009经皮颅内血管支架置入术治疗性操作必选00.65010经皮颅内动脉远端保护装置置入术治疗性操作必选00.66003经皮冠状血管成形术治疗性操作必选00.66004经皮冠状动脉球囊扩张成形术治疗性操作必选00.66008经皮冠状动脉药物球囊扩张成形术治疗性操作必选00.67001胸腔内动脉血管内压力测量诊断性操作必选00.68001肢体动脉压测量诊断性操作必选00.68002周围动脉血管内压力测量诊断性操作必选00.70001髋关节假体翻修术必选00.71001髋臼假体翻修术必选00.72001髋关节股骨假体翻修术必选00.74001金属-聚乙烯髋关节置换必选00.75001金属-金属髋关节置换必选00.76001陶瓷-陶瓷髋关节置换必选00.77001陶瓷-聚乙烯髋关节置换必选00.80001全膝关节假体翻修术必选00.81001膝关节胫骨假体翻修术必选00.82001膝关节股骨假体翻修术必选00.83001膝关节髌骨假体翻修术必选00.85001全髋关节表面置换术必选00.86001股骨头表面置换术必选00.87001髋臼表面置换术必选00.91001与供者有血缘关系的活体移植必选00.92001与供者无血缘关系的活体移植必选00.93001来源于尸体的移植必选00.94001术中神经生理监测必选01.01001脑池穿刺术治疗性操作必选01.01002小脑延髓池穿刺术治疗性操作必选01.02001经脑室分流导管脑室穿刺术治疗性操作必选01.09002脑室穿刺术治疗性操作必选01.09003前囟门穿刺术治疗性操作必选01.09004硬脑膜下腔穿刺抽吸术治疗性操作必选01.10001颅压监护探极置入术必选01.11001经皮脑膜活检诊断性操作必选01.12001直视下脑膜活检术必选01.13001经皮脑活检诊断性操作必选01.13002立体定向脑活检诊断性操作必选01.14001直视下脑活检术必选01.15001颅骨活检术必选01.18002神经内镜检查术必选01.21001颅静脉窦切开修补术必选01.22001颅内神经电刺激器去除术必选01.23001颅骨原切口再切开术必选01.24005开颅探查术必选01.24006颅骨切除减压术必选01.24007颅骨钻孔减压术必选01.24009颅内脓肿引流术必选01.24013硬脑膜外血肿清除术必选01.24014硬脑膜外脓肿清除术必选01.24017颅骨切开异物取出术必选01.24018硬脑膜切开术必选01.24019硬脑膜外切开引流术必选01.24021颅骨钻孔探查术必选01.25002颅骨部分切除术必选01.25003颅骨清创术必选01.25004颅骨死骨切除术必选01.25007茎突截除术必选01.25008颞骨部分切除术必选01.31002脑膜切开伴蛛网膜下腔血肿引流术必选01.31003脑膜切开伴硬脑膜下脓肿引流术必选01.31004脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术必选01.31005脑膜切开伴蛛网膜下腔脓肿引流术必选01.31008硬脑膜下钻孔引流术必选01.32002脑叶切开术必选01.32003脑神经束切断术必选01.32004经皮扣带回切断术必选01.32005脑胼胝体切开术必选01.32006延髓束切断术必选01.39001脑膜切开引流术必选01.39002脑白质切开术必选01.39003颅内血肿硬通道穿刺引流术必选01.39004脑内异物取出术必选01.39007脑切开术必选01.39008脑室切开引流术必选01.39009脑内血肿清除术必选01.39010杏仁核海马切开术必选01.39011经颞叶脑内血肿清除术必选01.39012经外侧裂脑内血肿清除术必选01.39013立体定向颅内血肿穿刺引流术必选01.39014神经内镜下脑内血肿引流术必选01.39015脑室钻孔引流术必选01.39016脑脓肿穿刺引流术必选01.41001丘脑化学破坏术必选01.41002丘脑切开术必选01.41003丘脑射频治疗术必选01.42001苍白球切开术必选01.42002苍白球射频毁损术必选01.51001开颅蛛网膜剥离术必选01.51002脑膜病损切除术必选01.51004蛛网膜病损切除术必选01.51006大脑镰脑膜病损切除术必选01.51007小脑幕脑膜病损切除术必选01.52001大脑半球切除术必选01.53001额叶切除术必选01.53003颞叶切除术必选01.59001鞍区病损切除术必选01.59002侧脑室病损切除术必选01.59003大脑病损切除术必选01.59004大脑清创术必选01.59005第三脑室病损切除术必选01.59006第四脑室病损切除术必选01.59007顶叶病损切除术必选01.59008额叶病损切除术必选01.59009海绵窦病损切除术必选01.59010经蝶窦脑病损切除术必选01.59012经顶脑病损切除术必选01.59013经额脑病损切除术必选01.59014经颞脑病损切除术必选01.59016经翼点脑病损切除术必选01.59017经枕脑病损切除术必选01.59019颅底病损切除术必选01.59020脑干病损切除术必选01.59021脑囊肿造袋术必选01.59022多个脑室病损切除术必选01.59025胼胝体病损切除术必选01.59028小脑半球病损切除术必选01.59029小脑蚓部病损切除术必选01.59030中颅窝病损切除术必选01.59031后颅窝病损切除术必选01.59032颈静脉孔病损切除术必选01.59033立体定向脑病损切除术必选01.59034斜坡病损切除术必选01.59035枕叶病损切除术必选01.59036海马杏仁核切除术必选01.59037大脑半球病损切除术必选01.59038大脑深部病损切除术必选01.59039岛叶病损切除术必选01.59040蝶鞍旁病损切除术必选01.59041额颞岛叶病损切除术必选01.59042小脑扁桃体部分切除术必选01.59043小脑病损切除术必选01.59044小脑桥脑角病损切除术必选01.59045颞叶病损切除术必选01.59046桥脑小脑角病损切除术必选01.59047丘脑病损切除术必选01.59048岩斜区病损切除术必选01.59049枕骨大孔区病损切除术必选01.59050神经内镜下脑室病损切除术必选01.6 001颅骨病损切除术必选01.6 002颅骨肉芽肿切除术必选02.01001颅缝切开术必选02.01002线形颅骨切除术必选02.01003条带状颅骨切除术必选02.02001颅骨骨折复位术必选02.02002颅骨骨折减压术必选02.02003颅骨骨折清创术必选02.03001颅骨骨瓣修补术必选02.04001颅骨骨移植术必选02.04003颅骨骨膜移植术必选02.05002颅骨钛板置入术必选02.05004颅骨硅橡胶板置入术必选02.05005颅骨有机玻璃板置入术必选02.06003颅骨修补术必选02.07001颅骨金属板去除术必选02.11001硬脑膜缝合术必选02.12001脑脊液鼻瘘修补术必选02.12005脑脊液耳瘘修补术必选02.12006脑脊液切口瘘修补术必选02.12007脑膜膨出修补术[还纳术]必选02.12009人工硬脑膜补片修补术必选02.12010神经内镜下经鼻腔脑脊液鼻漏修补术必选02.13001脑膜血管结扎术必选02.14001脉络丛切除术必选02.14002脉络丛烧灼术必选02.21001Ommaya囊置入术必选02.21002脑室导管置换术必选02.22001神经内镜下第三脑室底造瘘术必选02.22002脑室-脑池分流术必选02.22003脑室-蛛网膜下腔分流术必选02.22004脑室-小脑延髓池分流术[Torkildsen手术]必选02.22005脑室-静脉窦分流术必选02.31001脑室-鼻咽分流术必选02.31002脑室-乳突分流术必选02.32001脑室-颈外静脉分流术必选02.32002脑室-腔静脉分流术必选02.32003脑室-心房分流术必选02.33001脑室-胸腔分流术必选02.34001脑室-胆囊分流术必选02.34002脑室-腹腔分流术必选02.35001脑室-输尿管分流术必选02.39004脑室-骨髓分流术必选02.41001脑室分流管冲洗术必选02.41003脑室分流管探查术必选02.42002脑室分流管置换术必选02.42003脑室-腹腔分流管脑室端调整术必选02.42004脑室分流管修正术必选02.43001脑室分流管去除术必选02.91001大脑皮层粘连松解术必选02.93002颅内神经电刺激器置入术必选02.93003颅内神经电刺激器置换术必选02.94001颅钳插入术必选02.94002环状钳插入术必选02.94003颅钳置换术必选02.94004环状钳置换术必选02.95001颅钳牵引装置去除术必选02.95002环状钳牵引装置去除术必选02.96001蝶骨电极插入术必选02.99001导水管粘连松解术必选03.01001椎管内异物去除术必选03.01002椎管内病损切除术必选03.01003神经内镜下椎管内病损切除术必选03.01004椎管内外病损切除术必选03.01005椎管外神经根病损切除术必选03.02001椎板切除术部位再切开必选03.09003颈椎后路单开门椎管减压术必选03.09004颈椎后路双开门椎管减压术必选03.09005颈椎前路椎管减压术必选03.09006腰椎椎板切除减压术必选03.09007胸椎椎板切除减压术必选03.09009椎管成形术必选03.09010椎管减压术必选03.09014椎管钻孔减压术必选03.09015椎管探查术必选03.09016椎间孔切开术必选03.09018脊髓背根入髓区切开术必选03.09019脊髓后正中点状切开术必选03.09020脊髓神经根探查术必选03.09021颈椎椎间孔钻孔减压术必选03.1 001椎管内神经根切断术必选03.1 003马尾神经切断术必选03.21001经皮脊髓切断术必选03.21002立体定向脊髓切断术必选03.29001脊髓前外侧束切断术必选03.29002脊髓神经束切断术必选03.29003脊髓前连合切断术必选03.29004脊髓前连合切开术必选03.31002腰椎穿刺诊断性操作必选03.32001脊髓活检诊断性操作必选03.32002硬脊膜活检诊断性操作必选03.4 002脊髓病损栓塞术必选03.4 003硬脊膜囊肿造袋术必选03.4 004硬脊膜切除术必选03.4 007脊髓脊膜病损电凝破坏术必选03.51003脑脊膜膨出修补术必选03.52001脊髓脊膜膨出修补术必选03.52003脊髓外露修补术必选03.53001脊椎骨折复位术必选03.53002脊椎骨折修补术必选03.59003脊髓纵裂修补术必选03.59004脊柱裂修补术必选03.59005硬脊膜修补术必选03.6 001脊髓蛛网膜粘连松解术必选03.6 005脊髓神经根粘连松解术必选03.6 007脊髓粘连松解术必选03.6 008脊髓终丝切断术必选03.6 010脊髓脊膜松解术必选03.6 011脊髓栓系松解术必选03.71001脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流术必选03.72001脊髓蛛网膜下腔-输尿管分流术必选03.79001脊髓-硬膜外分流术必选03.79002脊髓-蛛网膜下腔分流术必选03.8 002椎管内注射无水酒精治疗性操作必选03.90001连续硬膜外阻滞术治疗性操作必选03.91002椎管内置管止痛术治疗性操作必选03.91004椎管内止痛剂注入术治疗性操作必选03.92001椎管内注射封闭治疗性操作必选03.93001脊髓电刺激器置入术必选03.94001骶神经电刺激器取出术必选03.95001脊髓血块补片必选03.96001经皮椎骨关节面去神经术必选03.97001脊髓膜分流修正术必选03.98001脊髓蛛网膜下腔-腹腔分流管去除术必选03.99003脊髓造瘘术必选03.99004脊髓切开引流术必选04.01001听神经病变切除术必选04.01003听神经切断术必选04.01004前庭神经切断术必选04.01005经迷路内听道前庭神经切除术必选04.01006经迷路内听道听神经瘤切除术必选04.01007乙状窦后入路听神经切除术必选04.02001经颞下三叉神经根切断术[Frazier手术]必选04.02004经后颅窝三叉神经感觉根切断术必选04.02005三叉神经感觉根部分切断术必选04.03002闭孔神经切断术必选04.03003脊神经根切断术必选04.03004胫神经肌支切断术必选04.03005颅神经切断术必选04.03007指神经切断术必选04.03009颈神经后根切断术必选04.03010腰骶神经后根切断术必选04.03011运动神经切断术必选04.03012坐骨神经切断术必选04.03015趾神经切断术必选04.03016周围神经切断术必选04.03017面神经切断术必选04.04001臂丛神经探查术必选04.04002尺神经探查术必选04.04003股神经探查术必选04.04004喉返神经探查术必选04.04005胫神经探查术必选04.04006颅神经探查术必选04.04007面神经探查术必选04.04009桡神经探查术必选04.04011正中神经探查术必选04.04012指神经探查术必选04.04013足底神经探查术必选04.04014坐骨神经探查术必选04.04018腋神经探查术必选04.04019肌皮神经探查术必选04.04020肩胛上神经探查术必选04.04021副神经探查术必选04.04022骶丛神经探查术必选04.04023腰丛神经探查术必选04.04024腓总神经探查术必选04.04025牙槽神经探查术必选04.04026膈神经探查术必选04.04027颈丛神经探查术必选04.04028肋间神经探查术必选04.04029胸背神经探查术必选04.04030周围神经探查术必选04.05001半月神经节切除术必选04.07002鼓室神经丛切除术必选04.07003滑车神经撕脱术必选04.07005颈神经病损切除术必选04.07007眶上神经撕脱术必选04.07008眶下神经撕脱术必选04.07009肋间神经切除术必选04.07010颅神经病损切除术必选04.07014面神经病损切除术必选04.07015周围神经病损切除术必选04.07022视神经病损切除术必选04.07023视神经切除术必选04.07026颅神经切除术必选04.07027周围神经切除术必选04.07028三叉神经撕脱术必选04.07029坐骨神经病损切除术必选04.07030神经内镜下经鼻腔视神经管减压术必选04.11001闭合性颅神经活检诊断性操作必选04.11002闭合性周围神经活检诊断性操作必选04.12001直视下颅神经活检术必选04.12002直视下周围神经活检术必选04.2 001肋间神经冷冻镇痛术必选04.2 002肋间神经射频消融术必选04.2 003周围神经破坏术必选04.2 004三叉神经射频消融术必选04.2 007翼腭神经节破坏术必选04.2 008脊神经破坏术必选04.2 009周围神经神经烧灼术必选04.2 010经皮腹腔神经丛射频消融术治疗性操作必选04.2 011脊神经根射频消融术必选04.2 012骶神经根囊肿穿刺充填术治疗性操作必选04.2 013腹膜后无水酒精神经阻滞术治疗性操作必选04.2 014腹腔神经阻滞术治疗性操作必选04.2 015经皮肾动脉去交感神经射频消融术治疗性操作必选04.2 016超声内镜下腹腔神经丛阻滞术(CPN)治疗性操作必选04.3 001闭孔神经缝合术必选04.3 002尺神经缝合术必选04.3 004颅神经缝合术必选04.3 006正中神经缝合术必选04.3 007指神经缝合术必选04.3 008腓神经缝合术必选04.3 009肌皮神经缝合术必选04.3 011臂丛神经吻合术必选04.3 012臂丛神经上、中、下干缝合术必选04.3 013桡神经缝合术必选04.3 014胫神经缝合术必选04.3 015骶丛神经缝合术必选04.3 016腰丛神经缝合术必选04.3 017腓肠神经吻合术必选04.3 018腋神经吻合术必选04.3 019下颌神经吻合术必选04.3 020隐神经吻合术必选04.3 021隐神经修复术必选04.3 022周围神经缝合术必选04.3 023马尾神经缝合术必选04.3 024皮神经缝合术必选04.3 025耳大神经吻合术必选04.3 026腓总神经吻合术必选04.3 027股神经吻合术必选04.3 028迷走神经干吻合术必选04.3 029面神经吻合术必选04.3 030牙槽神经吻合术必选04.3 031坐骨神经吻合术必选04.41003三叉神经减压术必选04.42001副神经减压术必选04.42004迷走神经减压术必选04.42005面神经解剖术必选04.42006经后颅窝面神经减压术必选04.42007枕下神经减压术必选04.42008舌咽神经减压术必选04.42009视神经减压术必选04.42010听神经减压术必选04.42012鼻内窥镜下视神经减压术必选04.42013听神经根粘连松解术必选04.42014面神经根粘连松解术必选04.42015三叉神经根粘连松解术必选04.43001关节镜下腕管松解术必选04.43004腕管松解术必选04.44002跗管松解术必选04.49002臂丛神经松解术必选04.49005尺神经松解术必选04.49006骶神经松解术必选04.49007腓神经松解术必选04.49009腓总神经松解术必选04.49011喉返神经松解术必选04.49012胫神经松解术必选04.49013马尾神经松解术必选04.49017桡神经松解术必选04.49018舌神经根松解术必选04.49019神经根管松解术必选04.49024正中神经松解术必选04.49025跖间神经松解术必选04.49026趾间神经松解术必选04.49030足神经松解术必选04.49031坐骨神经松解术必选04.49032腰丛神经松解术必选04.49033腓浅神经松解术必选04.49034腓深神经松解术必选04.49035腋神经松解术必选04.49036股神经松解术必选04.49037胫后神经松解术必选04.49038迷走神经根粘连松解术必选04.49041指神经松解术必选04.49042周围神经松解术必选04.5 001尺神经移植术必选04.5 002腓肠神经移植术必选04.5 005颅神经移植术必选04.5 007面神经移植术必选04.5 009耳大神经移植术必选04.5 011桡神经移植术必选04.5 012臂丛神经移植术必选04.5 013坐骨神经移植术必选04.5 014腓总神经移植术必选04.5 015股神经移植术必选04.5 016周围神经移植术必选04.6 001肋间神经移位术必选04.6 002尺神经移位术必选04.6 005指神经移位术必选04.6 006正中神经移位术必选04.6 007胸背神经移位术必选04.6 008副神经移位术必选04.6 009膈神经移位术必选04.6 010同侧脊神经根移位术必选04.6 011健侧颈7神经移位术必选04.6 012闭孔神经移位术必选04.6 013尺神经部分神经束移位术必选04.6 014尺神经前移术必选04.6 015肱三头肌支移位术必选04.6 016颈丛神经移位术必选04.6 017脑神经移位术必选04.6 018桡神经浅支移位术必选04.6 019正中神经部分神经束移位术必选04.6 020周围神经移位术必选04.71001舌下神经-面神经吻合术必选04.72001面神经-副神经吻合术必选04.73001副神经-舌下神经吻合术必选04.74031面神经-膈神经吻合术必选04.74032面神经-三叉神经吻合术必选04.75001颅神经调整术必选04.75002周围神经调整术必选04.75003正中神经调整术必选04.76002尺神经延迟修补术必选04.76003桡神经延迟修补术必选04.76004皮神经延迟修补术必选04.81003周围神经麻醉止痛治疗性操作必选04.91001神经牵伸术必选04.92002骶神经电刺激器置入术必选04.92003周围神经电刺激器置入术必选04.92004周围神经电刺激器置换术必选04.93001周围神经电刺激器去除术必选05.0 001交感神经切断术必选05.0 003腔镜下交感神经切断术必选05.11001交感神经活检术必选05.11002交感神经节活检术必选05.21001蝶腭神经节切除术必选05.22001颈交感神经切断术必选05.23001腔镜下腰交感神经切除术必选05.23002腰交感神经切除术必选05.24001骶前交感神经切除术必选05.29002胸交感神经切除术必选05.29004胸腔镜下胸交感神经部分切除术必选05.31003交感神经麻醉剂注射止痛治疗性操作必选05.31006星状神经节阻滞术治疗性操作必选05.32001交感神经注射破坏剂治疗性操作必选05.81001交感神经修补术必选05.81002交感神经节修补术必选05.89001交感神经瘤切除术必选06.01001甲状腺区抽吸引流术治疗性操作必选06.02001甲状腺术后探查止血术必选06.09001甲状腺切开探查术必选06.09002甲状腺切开引流术必选06.09004颈部探查术必选06.09005甲状旁腺探查术必选06.11001甲状腺穿刺活检诊断性操作必选06.12001直视下甲状腺活检术必选06.13001甲状旁腺活检诊断性操作必选06.2 001单侧甲状腺切除术必选06.2 003腔镜下单侧甲状腺切除术必选06.2 005单侧甲状腺切除伴其他叶部分切除术必选06.2 006单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术必选06.2 011单侧甲状腺切除伴峡部和其他叶部分切除术必选06.31001甲状腺病损切除术必选06.31003腔镜下甲状腺病损切除术必选06.39001残余甲状腺大部切除术必选06.39002残余甲状腺切除术必选06.39003单侧甲状腺部分切除术必选06.39004单侧甲状腺次全切除术必选06.39006甲状腺峡部部分切除术必选06.39009异位甲状腺切除术必选06.39010腔镜下甲状腺部分切除术必选06.39011腔镜下甲状腺次全切除术必选06.39012双侧甲状腺部分切除术必选06.39013双侧甲状腺次全切除术必选06.4 003双侧甲状腺全部切除术必选06.4 005腔镜下双侧甲状腺全部切除术必选06.51001胸骨后甲状腺病损切除术必选06.51002胸骨后甲状腺部分切除术必选06.52001胸骨后甲状腺全部切除术必选06.6 001舌部甲状腺切除术必选06.7 001甲状舌管病损切除术必选06.7 003甲状舌管瘘闭合术治疗性操作必选06.7 005甲状舌管切除术必选06.81001甲状旁腺全部切除术必选06.81002腔镜下甲状旁腺全部切除术必选06.89001甲状旁腺病损切除术必选06.89002甲状旁腺部分切除术必选06.89004腔镜下甲状旁腺病损切除术必选06.89005移植自体甲状旁腺切除术必选06.89006异位甲状旁腺切除术必选06.91001甲状腺峡部横断术必选06.92001甲状腺血管结扎术必选06.93001甲状腺缝合术必选06.94001甲状腺自体移植术必选06.95001甲状旁腺自体移植术必选06.99002超声引导下甲状旁腺射频消融术治疗性操作必选07.01001单侧肾上腺区探查术必选07.02001双侧肾上腺区探查术必选07.11001肾上腺闭合性活检诊断性操作必选07.11003腹腔镜下肾上腺活检术必选。
病案首页数据填写规范-王怡
1 2 3
ER15呼吸系统肿瘤，不伴合并症与伴随病 EB15胸部大手术，不伴合并症与伴随病 EB11胸部大手术，伴重要合并症与伴随病
0.91 左下肺腺癌 2.34 左下肺腺癌 2.88 左下肺腺癌
无 胸腔镜下肺楔形切除术 胸腔镜下肺叶切除术
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
出 院 诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显 升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。 后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只 是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。
影响医院及专科声誉
评定首页数据质量等级
数据质量等级 DRGs评价结果的可信度 优 良 中 可 靠 供参考 不采用
垃圾数据
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
差
不采用
02
相关政策
填报规范
基本要求
各类项目填报规范
填报规范-相关政策（1）
1990年第一版 2001年第二版 2012年第三版 2016年首页规范
不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
主要诊断选择案例
出院诊断 主要诊断 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 正确的出院诊断 不稳定性心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术操作：经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局关于加强住院病案首页质量管理工作的通知
北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局关于加强住院病案首页质量管理工作的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生和计划生育委员会,北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2018.02.09•【字号】•【施行日期】2018.02.09•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局关于加强住院病案首页质量管理工作的通知各区卫生计生委、人力社保局、各有关医疗机构：为做好医药分开综合改革后续工作，加强医疗机构住院病案首页质量管理，提升首页数据质量，为医保支付方式改革和医疗服务能力评价提供支持，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《北京市人民政府办公厅关于印发〈医药分开综合改革后续重点任务及分工方案〉的通知》和《国家卫生计生委医政医管局关于加强住院病案首页质控管理工作的函》等文件精神，现就加强医疗机构住院病案首页质量管理的有关工作通知如下：一、完善住院病案首页质量管理与改进工作机制（一）市卫生计生委会同市人力资源和社会保障局，组织北京市卫生计生委信息中心、北京市医疗保险事务管理中心、北京市病案质量控制与改进中心等相关部门共同建立完善住院病案首页质控管理工作机制，组建工作小组，根据医药分开综合改革和医保支付方式改革工作要求，研究完善住院病案首页质量管理的质量控制和改进要求。
建立市级住院病案首页质量管理工作专家组，按职责开展督导考核和培训工作。
（二）卫生计生行政部门按照国家卫生计生委发布的《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》和病历管理的有关规定，对医疗机构进行病案质量评估和培训，定期组织专家开展督导检查，通报检查结果，促进医疗机构持续改进病案首页质量。
（三）人力社保部门根据医保相关规定对定点医疗机构医保病案首页填报质量进行监督并纳入考核，定期对定点医疗机构医保病案首页填报质量开展专项检查，做好医保病案首页数据质量的日常监控工作，确保基金合理使用。
北京市卫生健康委员会关于明确病理等医疗服务价格项目病案首页分类的通知
北京市卫生健康委员会关于明确病理等医疗服务价格
项目病案首页分类的通知
文章属性
•【制定机关】北京市卫生健康委员会
•【公布日期】2019.02.01
•【字号】
•【施行日期】2019.06.15
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医政医管其他规定
正文
北京市卫生健康委员会关于明确病理等医疗服务价格项目病
案首页分类的通知
市中医局、市医管局，各区卫生计生委，各有关医疗机构：
为提高本市住院病案首页信息质量，根据《北京市医疗服务收费项目分类（2012年）》规则，经专家组研究、政府部门核定，现对《北京市医疗保障局
北京市发展和改革委员会北京市卫生健康委员会北京市人力资源和社会保障局关于规范调整病理等医疗服务价格项目的通知》（京医保发〔2018〕1号）中涉及的医疗服务价格项目病案首页分类进行明确（详见附件）。
本通知自2019年6月15日起执行，请各单位认真落实。
附件：病理等医疗服务价格项目病案首页分类（略）
北京市卫生健康委员会
2019年2月1日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院病案首页
医疗保险手册（卡）号：
医疗付款方式：□第次住院病案号：_____________
说明：
医疗付款方式： 1.医疗保险（补充保险、特大病保险） 2.商业保险 3.自费医疗
4.公费医疗
5.大病统筹
6.其它
年龄：对于年龄不足1周岁的患儿，要求按实际天数填写。
新生儿体重：测量新生儿体重要求精确到10克；应在活产后一小时内称取重量；空格内填入四位数字。
新生儿入院体重：新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；测量新生儿体重要求精确到10克；空格内填入四位数字。
呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。