医院职能科室医疗质量与安全管理目标
医院职能科室医疗质量及安全管理目标
医院职能科室医疗质量及安全管理目标医院职能科室医疗质量与安全管理目标主要包括以下几个方面：一、门诊部质量管理目标1. 质量管理相关目标：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
2. 相关评价指标：普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%。
门诊病历合格率90%。
门诊处方合格率95%。
挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟。
二、护理部质量与安全管理目标1. 具体目标：建立院科二级护理质量小组，职责明确，加强护理质量管理和监督。
实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理制度，明确各级职责，加强护理人员培训和考核。
加强临床护理工作管理，提高护理服务质量。
2. 相关评价指标：护理部质量控制指标包括基础护理合格率、特级和一级护理合格率、护理文件合格率、护理操作合格率等。
各项指标均应达到国家中医药管理局《中医病院护理工作规范》的要求。
三、医技科室质量与安全管理目标1. 具体目标：加强医技科室的质量管理，确保医技检查结果的准确性和可靠性。
建立医技科室质量控制小组，明确各级职责，加强医技人员的培训和考核。
加强医技科室之间的协调和沟通，提高医疗服务效率。
2. 相关评价指标：医技科室质量控制指标包括检查项目合格率、报告准确率、报告发放及时率等。
医院医疗质量与医疗安全责任书
医院医疗质量与医疗安全责任书第一章总则第一条为了加强医院医疗质量和医疗安全管理，保障患者的生命安全和身体健康，依法提供优质医疗服务，确保医疗质量和安全水平符合国家相关法规和标准的要求，制定本责任书。
第二条医院单位医疗质量和医疗安全责任履行的核心是患者安全，目标是提供高质量、高效率、人文关怀的医疗服务。
第三条本责任书适用于医疗机构的全体医务人员。
第二章医院医疗质量责任第四条医院负责建立和完善医疗质量管理制度，明确质量管理的职责和分工，为医务人员提供开展质量控制和质量改进的条件。
第五条医院应当规范医疗服务流程，确保医疗服务符合法律法规和规范的要求。
第六条医院负责组织和开展医疗质量监测和评价，确保医疗质量和安全水平符合国家和行业标准。
第三章医院医疗安全责任第七条医院应当建立和完善医疗安全管理制度，明确医疗安全的主体责任和分工。
第八条医院应当加强对医务人员的培训，提高其医疗安全意识和操作技能，减少医疗事故和不良事件的发生。
第九条医院应当建立和完善医疗设施和设备的安全监督管理制度，确保医疗设施和设备的正常运行和安全使用。
第四章医务人员的责任第十条医务人员应当遵守法律法规和医德医风，严格按照规范规程履行医疗工作，保证医疗质量和安全。
第十一条医务人员应当真实记录患者的病情和治疗过程，准确完成病案资料和医疗记录，确保患者的权益和合法权益。
第十二条医务人员应当及时报告医疗事故和不良事件，配合医院开展调查和处理工作，并及时采取补救措施，减少损失和风险。
第五章医院的责任追究第十三条医院对医疗质量和医疗安全质量不达标的，应当及时采取措施加以整改，并对责任人进行处理和追究。
第十四条医院对医务人员的医疗事故和不良事件，应当及时进行调查和处理，对责任人依法依规进行追究。
第十五条医院对医疗事故和医疗纠纷，应当积极与相关部门合作，配合调查和处理，保护患者的合法权益。
第六章附则第十六条本责任书由医院负责起草和签订，并向全体医务人员进行宣传和培训。
(内科部)医疗质量安全管理目标责任书
(内科部)医疗质量安全管理目标责任书一、概述为提高我国内科部的医疗质量安全水平，确保患者得到更加优质的医疗服务，根据国家卫生健康委员会的相关规定，制定本责任书。
本责任书旨在明确内科部医疗质量安全管理目标，强化责任意识，提高医疗服务质量，保障患者安全。
二、医疗质量安全管理目标1. 质量目标1.1 提高诊断准确率：确保门诊、住院患者的诊断准确率分别达到98%以上。
1.2 提高治疗效果：确保门诊、住院患者的治疗效果满意率分别达到95%以上。
1.3 提高医疗安全：降低患者医疗事故发生率，确保医疗安全事件年发生率不超过万分之三。
1.4 提高医疗文件质量：确保医疗文件的完整性、准确性和及时性，达到国家相关规定要求。
2. 安全目标2.1 提高患者满意度：确保患者满意度调查结果达到90%以上。
2.2 降低感染发生率：确保医院感染发生率不超过5%。
2.3 提高药品安全：确保药品不良反应发生率不超过1%。
2.4 提高设备安全：确保医疗设备事故发生率不超过万分之三。
三、责任分配1. 内科部领导责任1.1 负责制定内科部医疗质量安全管理制度，并对制度的执行情况进行监督。
1.2 负责组织内科部医疗质量安全培训，提高医务人员的安全意识和服务水平。
1.3 负责对内科部医疗质量安全情况进行定期评估，并根据评估结果进行改进。
2. 医务人员责任2.1 严格遵守国家法律法规和医院规章制度，严格执行医疗质量安全操作规程。
2.2 认真履行诊疗职责，确保诊断准确、治疗有效、护理安全。
2.3 积极参与医疗质量安全培训，提高自身业务水平和服务能力。
2.4 及时报告医疗质量安全事件，积极参与医疗质量安全管理改进。
四、考核与奖惩4.1 内科部定期对医疗质量安全目标完成情况进行考核，考核结果作为医务人员绩效评价的重要依据。
4.2 对在医疗质量安全管理中做出突出贡献的医务人员，给予表彰和奖励。
4.3 对未达到医疗质量安全管理目标的医务人员，根据实际情况进行约谈、培训或处罚。
医院质量管理总体目标
医疗质量与医疗安全工作目标1、实施层级监督，确保质控要求落到实处⑴抓好医疗质控管理网络建设.医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质控管理网络，即院级质控、科室质控。
医院制定质控目标,明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。
⑵抓好临床科室质控小组监督。
各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。
同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起,自我约束，互相监督。
⑶抓好职能部门质控监督。
医务科每季度组织各科室质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作,根据实际情况调整考评标准和质量控制方案,推进医疗安全工作管理。
⑷抓好医疗质量管理委员会质控监督。
医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，一起高度重视,预防各类医疗事故发生。
⑸建立医疗风险责任追究制度。
对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚,对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。
⑹建立激励与约束制度。
医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。
2、加强质控管理可以增强纪检监察的效能医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口"前移，确保医院安全无事故。
3、深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步依靠层级监督抓落实,从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用。
医疗质量与安全管理工作计划8篇
医疗质量与安全管理工作计划8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2021年度医院质量与安全管理目标及计划
某县人民医院质量与安全管理目标及计划结合各委员会年度工作总结报告，经医院质量与安全管理委员会讨论决定，特制定年度质量与安全管理目标与计划。
一、医院质量与安全管理目标１、逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进质量保障体系。
２、强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生。
３、加大临床路径实施力度，规范诊疗行为。
４、规范手卫生管理，提高依从性；预防控制医院感染，降低院感发生率。
５、加强输血管理，确保输血安全。
６、严格落实核心制度。
７、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
８、不断提高患者满意度，提升医院社会效益。
二、质量与安全管理指标(一)医疗质量与安全指标１、政府指令性任务完成率100%２、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%３、不良事件上报率100%，及时率100%４、医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%５、法定传染病报告率为100%，传染病报告及时率100% ６、非计划再次住院(手术)率同比下降11、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％12、各种申请检查单书写合格率100%13、医嘱、处方合格率≥95%14、院内急会诊到位时间≤10分钟，普通会诊到位时间≤24小时15、临床路径入组率≥50%，入组完成率≥70%16、甲级病案率≥90%,无丙级病历17、出院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%，患者出院后7日归档率100%18、床位使用率≤93%19、平均住院日≤10天20、急诊危重患者抢救成功率≥80%，住院危重患者抢救成功率≥84%21、入出院诊断符合率≥95%22、手术前后诊断符合率≥95%23、择期手术患者术前平均住院日≤3天24、住院产妇死亡率≤0.02%，剖宫产率＜40%，非医学需要剖宫产率≤5%，纯母乳喂养率≥80%(妇产科)25、麻醉死亡率≤0.02%(二)护理质量与安全指标１、查对流程执行错误发生例数为0２、护理不良事件漏报例数为0３、护理投诉发生例数为0４、在岗护理人员年度考核覆盖率为100%５、在岗护理人员年度考核合格率为100%６、护理文书书写合格率≥98%７、重点环节交接正确率≥98%８、非难免压疮发生率0９、住院患者难免压疮发生率≤0.14‰10、住院患者跌倒/坠床发生率≤0.11‰11、用药错误发生率≤0.11‰12、新生儿产伤发生率013、患者对护理工作满意度≥98%(三)医院感染质量与安全指标１、医院感染发病(例次)率≤8%２、医院感染现患(例次)率≤10%３、医院感染漏报病例0４、Ⅰ类切口手术部位感染率≤1.5%５、抗菌药物治疗前病原学送检率：非限制级≥30%，限制级≥50%，特殊使用级≥80%６、手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%，洗手正确率≥95%７、血管内导管相关血流感染发病率≤5‰８、呼吸机相关肺炎发病率≤20‰９、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10‰(四)药事质量与安全指标１、药品收入占医院总收入比例≤37%２、基药、常药使用率≥80%３、门诊处方抗菌药物比例≤20%４、抗菌药物使用率：门诊患者≤20%，急诊患者≤40%，住院患者≤60%５、住院患者抗菌药物使用强度40DDD以下６、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30% ，品种选择合理率100%，给药时机合理率100%，使用疗程合理率100%(五)输血质量与安全指标１、知情同意书签署率100%２、申请单审核率100%３、输血适应症合格率大于90%４、大量用血报批审核率100%５、输血不良反应评价结果反馈率100%(六)门诊质量管理指标１、门诊及时开诊比例≥80%２、门诊病历书写合格率≥90%３、申请单书写合格率100%４、大型X线设备检查阳性率≥50%５、CT、MRI检查阳性率≥60%(七)行管、后勤管理指标1、监控设备设施完好率100%2、特种设备完好率100%3、计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内4、急救类、生命支持类装备完好率100%5、水、电、气等指标同比下降三、2017年质量与安全管理计划１、各委员会每年至少召开２次质量与安全管理专题会议，研讨本部门区域内质量相关问题，提出改进方案，发挥各委员会作用，推动与督导全院质量与安全工作。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
医疗质量与安全管理工作计划与考核方案
医疗质量与安全管理工作计划与考核方案一、前言医疗质量与安全是医院管理的核心，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为提高医疗服务质量，保障患者安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》及上级医政管理部门的管理文件要求，结合我院实际情况，制定本医疗质量与安全管理工作计划及考核方案。
二、目标1.建立健全医疗质量与安全管理组织体系，明确各级人员职责，确保医疗质量与安全管理的有效实施。
2.提高医疗质量与安全管理水平，通过持续改进，提高医疗服务质量，降低医疗差错发生率。
3.提升全院医务人员对医疗质量与安全的认识，提高医疗质量与安全参与能力。
4.加强医疗质量管理，确保医疗行为规范，提高患者满意度。
三、具体措施1.健全质量管理组织体系（1）设立院级医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长、医务科、质控科及相关职能科室负责人为成员。
（2）设立科室级医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长、质控员为成员。
（3）设立医疗质量管理职能部门，负责组织实施医疗质量与安全管理，指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作。
2.加强医疗质量管理（1）制定医疗质量管理制度，明确医疗质量管理职责、工作流程和要求。
（2）落实医疗核心制度，严格执行诊疗规范和操作规程。
（3）加强临床路径管理，提高诊疗活动的规范性。
（4）加强病历质量管理，提高病历书写质量。
（5）加强医疗安全环节管理，防范医疗事故发生。
3.加强医疗安全教育与培训（1）开展医疗安全教育，提高医务人员对医疗质量与安全的重视程度。
（2）制定医疗安全培训计划，纳入全员培训年度计划，定期进行培训，确保培训效果。
（3）加强医务人员“三基”训练，提高临床操作技能和应急处理能力。
4.加强医疗质量监管与考核（1）建立健全医疗质量监管制度，加强对医疗质量的动态监控。
（2）定期开展医疗质量检查，对存在的问题进行整改，并对整改效果进行评价。
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医院职能科室医疗质量与安全管理目标内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
二、相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.门诊病历合格率≥90％。
3.门诊处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。
护理部每月组织全院护理质量检查。
科室每月开展自查并有活动记录。
2、基础护理合格率≥90%。
3、危重病人合格率≥90%。
4、每月护理质控检查综合评分≥85分。
5、病人对护理工作满意度≥95%。
6、护理文件书写合格率≥90%。
7、护理技术操作合格率≥90%。
（二）护理安全1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。
2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。
3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。
5、急救物品齐全，处于应急备用状态。
每日有检查记录。
6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。
7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。
（三）培训学习1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。
主管护师及以上人员继教参与率≥90%。
护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。
2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。
3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。
各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。
4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。
5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。
6、新护士上岗前培训率达100%。
7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。
（四）护理服务1、开展优质护理服务4个病区。
2、各科患者健康宣教覆盖率100%3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。
二、考核标准1、《护理质量管理检查评分表》2、《分级护理质量评价标准》3、《基础护理评分标准》4、《健康教育专项检查评分表》5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标一、具体目标1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作总结，预防措施有检查记录2、有相关的法律文件3、预防控制：有各项制度及相关管理制度4、有医院感染突发事件的预案5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。
7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。
8、医疗废物管理有制度。
9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。
10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。
11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。
12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。
加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。
二、相关质控指标1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
2、清洁手术切口感染率≤1.5％。
?3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
?4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
?5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
?6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
?7、医院感染现患率≤8％。
?8、法定传染病报告率100％。
?9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
第四部分：医务科质量与安全管理目标一、质控指标：原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。
1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。
2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。
3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。
4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。
5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。
6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。
7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。
二、环节质量管理1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。
2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。
进修、实习医师不得单独出门诊。
3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。
若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。
4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。
5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。
5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。
实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。
7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。
首次病程录由首诊医师当班完成。
8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。
9、严格执行“三级查房”制度。
副主任（科主任）医师每周至少查房2次。
主治医师每天至少查房一次。
住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。
10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。
11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。
12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。
临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。
13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。
对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。
14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。
15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。
16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。
报告文书要书写规范诊断结果正确。
17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。
危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。
三、终末质量管理指标1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
?2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%?。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
?4、入、出院诊断符合率≥95％。
?5、手术前后诊断符合率≥90％。
?6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
?7、首次病程记录完成≤8小时。
?8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
?10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
?11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
?12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
?13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%?。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100%?。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%?。
17、手术安全核查表落实并签字率100%?。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT、核磁检查阳性率≥60%。
?20、大型X光机检查阳性率≥50％。
?21、急危重症抢救成功率≥80％。
?22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
?23、危急值报告率100%?。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
?25、治愈好转率≥90％。
?26、麻醉死亡率≤0.02％。
?27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰?29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。