气道管理

人工气道管理Development of Airway首都医科大学附属北京朝阳医院李春燕2009-12-10人工气道管理范畴•人工气道的建立–咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube)–气管插管、气管切开–困难气管插管•人工气道的维护--安全性、有效性–人工气道的固定–人工气道的净化•分泌物的清除和防止返流–人工气道的温湿化–感染和非感染相关并发症的预防及处理•人工气道的撤离Opening or securing the AirwayOpening or securing the AirwayOpening or securing the AirwayOpening or securing the Airway“Patients do not die from lack of intubation they die from lack of oxygenation”Opening or securing the Airway•Can’t intubate, Can Ventilate–Don’t panic, call for hel p–Reposition patient, airway–Cricoid pressure–Consider other advanced airwaysOpening or securing the Airway•BMV•OPA/NPA•LMA•Combitube®•ETTOpening or securing the AirwayOpening or securing the Airway•使用方法：长度测量、置入方法•适用指征：昏迷患者•不适用：长期留置、清醒患者•并发症：存在呕吐和误吸的危险Sizing and Placement of Oral Airways•Choose correct size.Insert with tip pointing toward roof of mouth.•When tip reaches back of mouth and you feel resistance, rotate airway 180 degrees. Continue to insert until flange rests on lips.Opening or securing the AirwayOpening or securing the Airway•For maintaining airway in “more awake” patients•Sits in nasopharynx and opens airway•Does NOT protect against aspiration喉罩导气管（LMA)☐优势☐紧急气道处理的辅助工具☐不需喉镜☐快☐损伤小☐不足☐不能防止胃内容物误吸☐不适用于长期机械通气患者☐清醒的患者很难耐受气管导管的深度•导管尖端距离隆突3-5cm•经口插管：门齿（22 ±2）cm•经鼻插管：鼻孔（27 ±2）cm•儿童(>2岁）：双唇( 12 + 年龄/2) cm–经口插管外露过长：适当剪掉检查气管导管位置的方法•听诊听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内•观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；若气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内检查气管插管位置的方法•ETCO2监测出现ETCO2波形或ETCO2≥5mmHg，表明插管位于气道内•SpO2监测观察SpO2升高者,表明插管在气管内•胸片插管尖端应位于隆突之上3～5cm，金标准气囊的管理气囊的种类及区别•低容量高压力气囊•高容量低压力气囊•等压气囊(Biavona充泡沫套囊）气囊的压力要求有研究显示：气管的毛细血管灌注压力在20～30mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，在37mmHg时可完全阻断血流。

气囊对气管壁的压力取决于：–气囊的基础容量–气囊壁的厚度–气囊材料的顺应性气管食管瘘-谁之过？定时检测气囊压力-抵抗力低下充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、低蛋白血症、创伤、中风、感染等放气囊指征•评价气囊的漏气情况•廓清上气道的分泌物•评价气管扩张情况•气管切开患者发声锻炼气囊测压表气囊的充气方法为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）•气囊的压力（CP）应保持在气道的毛细血管灌注压以下最小闭合容量技术（MOV）定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤–将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止–然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声–再注气，直到吸气时听不到漏气声为止最小漏气技术（MLT)定义-气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤–同MOV–然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止人工气道净化--分泌物的清除和防止返流气管内吸痰：如何正确地施行？吸痰目的➢保持气道通畅➢清除气道内分泌物➢获得化验标本吸痰途径➢气管插管（ET)➢气管切开管（Trach tube)➢经鼻腔（NT or naso-tracheal)选择合适型号的吸痰管7.0mm--10FR7.5mm--12FR8.0mm--14FR8.5mm--14FR9.0mm--16FRPatients with artificial airways人工气道的病人♦Laryngeal protection bypassed 缺乏喉保护性反射♦Inadequate humidification 湿化不充分♦Impaired mucus transport 排痰功能下降risk of nosocomial pneumonia增加医源性肺炎的风险吸痰时机常规vs 按需？吸痰程序（1）•评估病人•调节合适的负压吸引压力［AARC Guideline (1993)］–成人：－100 - 120 mmHg–儿童：－80 - 100 mmHg–幼儿：－60 - 80 mmHg–与患者充分交流!!•胸部物理治疗•吸痰前充分氧和吸痰前评估吸痰程序（2）•打开无菌盐水•打开吸痰包，戴手套•润滑吸痰管（NT suction only）•轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分•旋转上提吸痰时再给负压（10-15 seconds only）Instillation of normal saline via the swivel adaptor吸痰程序（3）•吸痰后充分氧和•监测并评估病人是否需要再次吸痰•病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程吸痰过程中的监测项目➢生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态¡­¡­➢吸痰次数、痰量及性状➢患者的主观感受➢有无气道内出血的表现ETT/TT suction (colour/Amt)•M=Mucoid, whitish sputum•P=Purulent, yellowish sputum•BS=Blood stained sputum•黄色：感染•绿色且有臭味：Pseudomonas•粉红色且有泡沫：肺水肿•鲜红色：受伤，出血，肺梗塞•咖啡色：old blood•铁锈色：Klebsiella吸痰后注意观察以下变化:♦Sputum production 痰液量♦Auscultation findings 听诊结果♦Breathing pattern 呼吸模式♦Patient’s subjective response to therapy♦病人对治疗的反应♦Oxygen saturation 血氧饱和度♦Arterial blood gases 动脉血气分析♦Chest X-ray 肺部X光♦Ventilator setting 呼吸机的设定吸痰合并症*低氧血症*肺不张*气道损伤*感染*进入右支气管吸引*颅内压增高*咳嗽、支气管痉挛*人工气道堵塞经人工气道吸痰的注意事项▪无菌操作▪提高吸氧浓度▪使用合适型号的吸痰管▪吸痰时手法要轻柔▪吸痰时间≤10-15秒▪将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压▪鼓励病人自主咳痰如何防止返流和误吸？Opening or securing the Airway•Oral cavity contains bacteria•In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized •Swallowing mechanism normally protects respiratory tractOpening or securing the Airway•Cuff prevents gross aspiration (inhalation of large quantities of fluid or chunks) •Cuff does not prevent micro-aspiration (small quantities)–Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively newHow Hi-Lo Evac works•Separate suction lumen in wall of tube•Suction port above cuff•Secretions are suctioned through the lumen, out of the patient–Process called continuous aspiration of subglottic secretions (CASS)–Hi-Lo Evac is currently the only way to perform CASS清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法•使患者取头低脚高位或平卧位•充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物•简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器•同时助手放气囊•充气囊•再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物Elevate Head of Bed 30º(unless contraindicated)气道管理中为什么要重视气道湿化?气体湿化不足造成的损伤◆破坏气道纤毛和粘液腺◆假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化◆基膜破坏、细胞脱落、粘膜溃疡◆气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性◆气道损伤后反应性充血◆最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能气道湿化➢机体可以耐受的湿化程度很难确定。