陶村镇申请贫困户家庭情况摸底调查表
贫困户入户调查表
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：
农村特困家庭调查表
乡（镇）村村民小组
姓名常住人口整半劳动力
指标
金额
（元）
指标
金额
（元）
一、总收入
5、工业、建设业收入
（一）工资性收入
6、交通运输业收入
其中：1、在本地劳动得到的收入（女16～55、男16～60）
7、批发和零售、贸易、餐饮业收入
2、常住人口在外从业得到的收入（半年以上）
8、其他收入
（二）家庭经营收入
（三）财产性收入
1、种植业收入
其中：（1）利息
（1）稻谷、油料和豆类
（2）租金
（2）蔬菜、瓜果和薯类作物
（四）转移性收入
（3）茶、桑、果
其中：（1）家庭非常住人口寄回或带回
（4）糖料作物
（2）救济、救灾款
（5）烟草
（3）其中内部亲友赠送
（6）药材
二、家庭经营费用支出
（7）其他
1、农业生产支出
2、林业收入
四、生产性固定资产折旧
（2）鳗鱼
农户人均纯收入
（3）其他
计算公式：农户人均纯收入=(总收入—家庭经营费用支出—税费支出—生产性固定资产折旧—赠送农村内部亲友
收入)÷常住人口
村委会主任：（签字）调查人员：（签字）户主：（签字）
2、林业生产支出
（1）木材、毛竹
3、牧业生产支出
（2）林产品
4、渔业产支出
3、畜牧业收入
5、工业、建筑业支出
（1）猪
6、交通运输业支出
（2）羊
7、批发和零售、贸易、餐饮业支出
（3）鸡
8、其他支出
（4）鸭
三、税费支出
（5）鹅
1、缴纳生产税
（6）蛋
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
不能收看原因。
20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
家庭经济状况摸底调查表
2015年秋尹吉甫学校农村义务教育阶段贫困学生
家庭经济状况调查表
备注：
1、请学生在班主任指导下认真填写此表，每空必须填写，未涉及到的可填写“无”，不得留空。
2、学生必须根据实际情况填写，不得弄虚作假。
若凡弄虚作假者，一经核实，一律取消参评资格。
3、此表由申请的学生填写，学校留存。
申请人承诺：
以上内容我已认真阅读，实事求是的填写，保证所填内容真实可靠。
若经核实，有弄虚作假的情况，本人将自动放弃2015年秋尹吉甫学校农村义务教育阶段贫困住宿生生活补助参评资格。
承诺人：
年月日。
贫困户调查摸底表
五 、 生 活 条 件
饮用水来源：自来水、河水、窖水 距最近乡镇集市距离（公里）
××年 家庭全部 现金收入 （元）
工资性收入
家庭现金 ห้องสมุดไป่ตู้入
财产性收入
储蓄借贷收入
×××年 人均纯收入
六、×××年以来得到项目扶持补贴资金和捐赠物 七、 贫困 农户 需求 情况 项目名称 项目类别 建设内容 资金概算 资金来源 帮扶时间
×××20××年贫困户调查摸底表
帮扶单位（盖章）： 户主姓名 帮扶科级 干部姓名 一、 基本 情况 是 否 计划生育户 是 姓 二 、 家 庭 成 员 详细地址
帮扶一般 干部姓名
时间：2015年3月
联系 电话
日
是 否 是 否 参加农民专业 参加新农合 合作社
贫困原因：因灾、因病 是 否 、因残、因学、缺技术、缺 参加养老保险 劳力、缺资金、其他
填表人：
村社区负责人签字：
乡镇街道领导签字：
帮扶单位负责人：
是
是 身体健 劳动力 打工 是 否 参加劳动 康 状 况 状况 技能培训 状 况
与户主 是 否 文化 名 性别 民族 年龄 关 系 在校生 程度
三、住房情况 四、生产条件
房屋结构（砖木 、土木、钢混）
砖木
住房面积（m2）
建房时间 经济作 物面积 （亩）
耕地面积 （亩）
林地面积 （亩）
燃料：煤炭、沼气、液化气、其他（只填主要一个）
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
贫困户登记表入户摸底调查表
庭
成
员
情
况
序号
姓名
性别
公民身份号码（18位数）
与户主关系
民族
文化
程度
是否在校学生
健康状况
劳动能力
务工状况
低保
人口
是否党员
参加新型农村合作医疗
参加城乡居民基本养老保险
1（户主）
2
3
4
5
6
7
8
9
二、基本生活生产现状
8、住房情况
9、生活条件
住房面积（平方米）
饮水情况:□自来水□深井水□浅井水□江湖河海水□塘水□其他
脱贫攻坚减贫人口入户登记表（2016年）
镇（乡）行政村村民小组
1、户主姓名：
2、联系电话：
3、户主身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）：□五保户□一般贫困户
□低保户□低保贫困户
5、贫困类型：□两因户□两缺户□两无户□两有户
6、建档立卡人数：（人）
一、家庭基本情况
7、
四、帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息
15、脱贫路径：（）
姓名
单位
16、帮扶分类
发展生产和就业
易地搬迁
生态补偿
发展教育
保障兜底
医疗救助
发展生产
发展就业
职务
电话
五、收入情况调查
17、
收
支
情
况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
累计数
当季数
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村调查人员（签字）： 镇调查人员（签字）： 年 月 日
陶村镇申请贫困户家庭情况调查表
_________村第______居民组
户主 姓名 家庭 人数 与户主关 系 申 请 贫 困 户 家 庭 基 本 情 况 民 族 身份证号 身体状况 主要收入 来源 身体状 况 工作单位 联系方式
耕地面积
现居住地址
姓
名
现居住地址家 庭 成 员来自基 本 情 况家庭财产及收入情况
工资性收入 经营性收入 财产性收入 转移性收入 种养殖收入 家庭总收入 有无机动车 家庭住房结构 间数 家庭存款 有无门店 有无承包林
型号 结构 元 间 亩 人均收入 元 间
元
家用电器 保有情况
工程机械 保有情况
大型农机 具 保 有情况
商 品 房 保有情况
其他需要说明的情况
村委主任（签字）： 包村领导（签字）：