长春幼儿园教师资格认定体检专用表
申请教师资格证体检表样表
既往病史（本人如实填写
XX
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳 米
左耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭齿Βιβλιοθήκη 其它外壳身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其 他
妇科检查
签名
胸部透视
签名
化验检查
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章：
年 月 日
江西省教育厅监制
学院：文学院班级：11汉本1班学号：XX
*表头部分必须写明学院、班级、学号
江西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
xxx
出生
年月
XX年X月
性别
X
婚否
X
民族
X
相片
（贴与网络报名同底相片）
籍贯
X
工作单位及任教学科
11汉本1班
邮政编码
XX
联系电话
XX
申请教师资格种类及学科
高级中学/初级中学/小学/幼儿园语文
身份证号
河南省教师资格申请人员体检表
(幼儿园专用河南省教师资格申请人员体检表
）
姓名年龄
性别
婚否民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他受检者签字：五官科
裸眼视力右矫正视力右辨色力
签名
左左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿
其他外
科
身高公分
体重公斤
签名
淋巴脊柱四肢关节皮肤颈
部
其
他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾
B 超
签名
内科
发育情况签名
血压
mmHg
心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其
他
化验检查（附化验单）
肝功能淋球菌签名梅毒螺旋体滴虫外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）
其他
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年月日
备
注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
教师资格证专用体检表
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢ห้องสมุดไป่ตู้
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及 精神
肺及 呼吸道
心 脏 及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射 线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
盖章
负责医师
签字：
备注
体检日期 年 月 日
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名
性别
出生日期
年 月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省 市
县
既往病史
现住址
骑缝章
以上由本人如实填写
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
教师资格证体检表格模板
陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生
年月日
小二寸
蓝底证件照片
（教师资格认定办公室印章）
身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或
毕业学校Biblioteka 现住所及通讯处既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五
官
科
眼
视力
左
辨色
医师签字
右
矫正
视力
左
其他
眼病
右
耳
听力
左米
耳疾
医师签字
右米
口鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节
胸廓
外貌
异常
脊柱
平跖足
其他
内
科
血压
千帕毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部B超
肝
脾
神经及精神
其他
妇科检查
医师签字
心电图
医师签字
胸部X线
医师签字
化验检查
（另附化验单）
血液
化验员签字
尿液
化验员签字
体检结论
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）
负责医师
签字
《教师资格认定体格检查表》
姓名
性别
年龄
民族
文化
程度
职业
照
片
籍贯
省市(县)乡
现在
住所
既往
病史
外
科
身高
厘米
体重
公斤
脊柱
四肢淋巴皮肤 Nhomakorabea泌尿生殖器
肛门
其他
医生
意见
签字：
内
科
血压
毫米汞柱
脉搏
1分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
腹 腔
脏 器
精神
神经
其他
医生
意见
签字：
五官
眼
视力
右
矫正
视力
右
色觉
医生
意见
签字
左
左
耳
听力
右
鼻疾
右
咽喉
医生
意见
签字
左
左
X光
检查
签字：
体
检
单
位
意
见
公章
年月日
结
论
备
考
注：体格检查须经县级以上医院或认定机构指定医院检查有效。
教师资格认定体检表
填写说明：
一、本表系定西市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公务员体检有关标准。
二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。
体检结论分别填写“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。
编号由教师资格认定机构填写。
五、该标体检结果本年度内有效。
编号
定西市申请教师资格人员体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期
定西市教育局
定西市卫生局。
教师资格认定表格填写说明及体检要求
教师资格认定表格填写说明及体检要求一、《教师资格认定申请表》和《思想品德鉴定表》填写要求《教师资格认定申请表》和《思想品德鉴定表》一律使用A4复印纸正反面打印，每位申请人两份《教师资格认定申请表》，左侧装订、一份《思想品德鉴定表》。
填表之前请认真阅读填写说明，填表一律使用黑色钢笔或黑色碳素笔（不得打印），填写要求：书写工整、字迹清楚、不得涂改，不得空项，否则填写无效。
（一）《教师资格认定申请表》1.个人填写部分（1）封面姓名：必须与本人身份证完全一致。
工作单位：一律填写南开大学户籍所在地：按户口所在地填至乡镇或者街道办事处。
申请资格种类：填写高等学校教师资格。
填表日期：统一填写为2008年11月25日。
（2）第三页每人交三张1.5寸同版近期正面免冠彩色照片，两张分别贴在两份申请表上，另一张存在学校人事处，以备颁发教师资格证使用。
姓名：同上。
性别、民族、出生地、通讯地址、邮编、联系电话、电子邮件地址：如实填写。
政治面貌：填全称(如中共党员、共青团员等)。
出生日期：与本人身份证完全一致（＊＊＊＊年＊＊月＊＊日）。
毕业学校：与最高学历相一致并全称填写。
所学专业：与最高学历相一致并按毕业证上专业名称填写。
最高学位、最高学历：如实填写。
现从事职业：一律填写“教师”。
专业技术职务：如实填写。
申请任教学科（课程）：以全国教师资格认定管理信息系统规定的学科科目为准(可查询人事处网站“全国教师资格认定管理信息系统任教学科对照表”）。
身份证号码：按现有身份证号码填写。
本人简历：从初中填起，不要加附页。
2.单位填写部分第四页思想品德鉴定意见：符合申请条件填“合格”，院、系或部门负责人签字(或盖章)。
身体和健康状况：符合申请条件填“合格”，院、系或部门负责人签字(或盖章)。
修学教育学……课程情况：具有教授、副教授职务或具有博士学位的人员填“免测”。
其他人员填写“****年**月在南开大学学习，成绩合格”。
****年按来校工作时间填写；**月一律填写9月。
北京幼儿教师资格体检表
北京幼儿教师资格体检表一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 联系电话：6. 邮箱地址：二、体格检查1. 身高：根据国家标准，符合适龄幼儿教师身高要求。
2. 体重：体重应符合身高体型比例，不得超过标准范围。
3. 视力：视力应达到国家规定的标准，双眼裸视力不低于1.0。
4. 听力：听力应正常，无听力障碍或听力下降。
5. 呼吸系统：检查肺部是否正常，无呼吸困难、哮喘等疾病。
6. 心脏和血管系统：检查心脏是否正常，无心脏病、高血压等疾病。
7. 消化系统：检查胃肠功能是否正常，无消化系统疾病。
8. 泌尿系统：检查肾脏和泌尿系统是否正常，无泌尿系统疾病。
9. 神经系统：检查神经系统是否正常，无神经系统疾病。
10. 皮肤：检查皮肤是否正常，无传染性皮肤病。
11. 其他系统：检查其他系统是否正常，无明显异常。
三、传染病筛查根据国家卫生部门要求，进行以下传染病筛查：1. 乙肝表面抗原（HBsAg）；2. 乙肝e抗原（HBeAg）；3. 乙肝表面抗体（HBsAb）；4. 乙肝e抗体（HBeAb）；5. 丙肝抗体（HCV-Ab）；6. 艾滋病抗体（HIV-Ab）；7. 梅毒螺旋体抗体（TP-Ab）；8. 结核菌抗体（T-SPOT）。
四、血常规检查进行血常规检查，包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等项目，确保血液指标在正常范围内。
五、尿常规检查进行尿常规检查，包括尿蛋白、尿糖、尿酸碱度等项目，确保尿液指标正常。
六、胸部X光检查进行胸部X光检查，排除肺结核等呼吸系统疾病。
七、心电图检查进行心电图检查，确保心脏功能正常。
八、口腔检查进行口腔检查，排除口腔疾病。
九、眼科检查进行眼科检查，确保视力正常，无眼部疾病。
十、耳鼻喉科检查进行耳鼻喉科检查，确保听力正常，无耳鼻喉疾病。
十一、体检结论根据体检结果，判断是否适合从事幼儿教师工作，给出体检结论。
以上是北京幼儿教师资格体检表的内容要点，通过对个人基本信息、体格检查、传染病筛查、血常规检查、尿常规检查、胸部X光检查、心电图检查、口腔检查、眼科检查、耳鼻喉科检查等方面进行详细描述，确保幼儿教师的身体健康状况符合相关要求。
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第号
姓名
年 龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
现住所
联系电话
既 往 病 史
本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
医师意见
签名
耳 疾
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
医师意见
签名
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
医师签名
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血 压
医师意见
签名
心脏及血管管
呼吸系统
腹部器官
（ห้องสมุดไป่ตู้超）
肝
脾
其 他
神经及精神
妇科检查
滴 虫
念 球 菌
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查
（附化验单）
肝功
血糖
淋球菌
梅毒螺旋体
医师签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明：1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
4.此表须正反面打印