持续血液净化结合控制性心脏减负荷治疗心血管术后严重急性左心衰_张海涛
连续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者左心室功能和心律失常的影响
连续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者左心室功能和心律失常的影响发表时间：2018-11-27T15:14:23.647Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期作者：刘静关春普孙艳玲[导读] 在改善患者心律失常症状的情况下，改善患者左心室功能，促进患者的治疗效果，对改善患者预后，提高患者治疗后的生活质量具有重要意义。
黑龙江牡丹江心血管病医院 157000【摘要】目的：分析连续性血液净化治疗对难治性心力衰竭患者左心室功能和心律失常的影响。
方法：我院2014年8月~2016年12月期间，入我院实施治疗的难治性心力衰竭患者有352例，其中纳入本次实验的患者80例进行研究，80例患者在常规治疗的基础上采取连续性血液净化治疗，分析治疗前后患者心律失常和左心功能改善情况等。
结果：患者采取连续性血液净化治疗后，75例患者治疗效果较高，其中有31例患者心功能改善在2级以上，28例患者心功能改善程度为1级以上，治疗总有效率为93.75%。
对比患者治疗前后的各项指标，患者治疗后的做心室射血分数明显高于治疗前，舒张末期内径减小、B型钠肽明水平明显低于治疗前，P〈0.05表示统计学有意义。
患者的血清钠钾水平恢复正常，有效降低对患者心脏造成的负担，促进患者心律失常症状等改善。
结论：为难治性心理衰竭患者实施基础治疗联合连续性血液净化治疗，在改善患者心律失常症状的情况下，改善患者左心室功能，促进患者的治疗效果，对改善患者预后，提高患者治疗后的生活质量具有重要意义。
【关键词】连续性血液净化；难治性心力衰竭；左心室功能；心律失常常规心理衰竭患者采用基础治疗后，临床症状能够明显改善，但是患者的慢性心理衰竭若发展到晚期阶段，心力衰竭情况在实施利尿治疗、扩血管治疗和强心治疗等基础措施后，无法得到明显的改善，甚至会加重病情，出现持续性无变化的状态，此类情况则为难治性心力衰竭[1]。
随着连续性血液净化在临床治疗中的应用，难治性心力衰竭患者的治疗有效率明显升高，不仅能够改善患者心律失常的症状，还能有效改善患者的左心室功能。
连续性血液净化对顽固性心力衰竭患者左室结构及功能的影响
治疗 时间 ６—１ｈ ０ ，１次／ ｄ或隔 日 １次 ，采用 小剂 量低分 子肝 素抗凝 ，治疗 ２周。再次复查 心脏 彩超 ，心脏彩超检查采用美 国惠普 ５ ０ ５０型彩 色多普勒 超声仪 ，连续测取 ３个 心动周期 的
舒张期室间隔厚度 （Ｖ Ｔ 、左室后壁厚度 （ ｗ＿ 和左室舒 ＩＳ ） Ｐ Ｔ ）
顽 固性心力 衰竭 （ 心衰 ） 又称 难治性 心衰 ，指 症状持续
且对各种药物 治疗反 应较 差的充 血性 心衰 。连续性 血液净 化 （ｏ ｔ ｕｕ ｌ ｄｐｒ ｃｔ ｎ Ｂ ） 是 指所 有连 续缓 慢 清 ｃｎｉ ｏｓｂ ｏ ｕｉ ａｉ ，Ｃ Ｐ ｎ ｏ ｉ ｆ ｏ 除水和溶质的治疗方式 的总称。Ｃ Ｐ在 血液净 化领域 的应用 ， Ｂ
他生化异常 ，对药物治疗无效及准备接受心脏移植的患者 ，具 有强大的生命力 。 顽固性心衰患者组织学变化主要是左心室扩大 ，左心室肥
例 。以上患者对利尿剂和血管扩张剂均无反 应。所有患者心功
能分级均符合美 国纽约心脏病协会 （ Ｙ Ａ）心功能分级标 准 Ｎ Ｈ 的 Ⅲ 一Ⅳ级 。 Ｊ
性心衰患者 ２ 例 ，均给予床 旁 Ｃ Ｐ治疗 ，采用心脏 彩超观察 治疗前及 治疗 ２周后 患者左 室结构及 功能改变。结果 １ Ｂ Ｃ Ｐ治疗 ２周后与透析前 比较 ，２ 例患者左 室重量、左心室直径、左 心室舒 张功能 、射血分数 间差异均有显著性 意义 Ｂ １
（Ｐ ＜ ．５ 。结论 ００ ）
Ｌ Ｍ （） Ｖ ｇ
治 前 于
是治疗学 一项突破性进 展 ，其临床应用范 围远远超出了肾脏替 代治疗领域 。对利 尿剂和血 管扩 张剂无 反 应的顽 固性心 衰患
持续静-静脉血液滤过治疗重症热射病合并多脏器功能衰竭临床分析
127 Journal of China Prescription Drug Vol.15 No.1·临床研究·2 结果本研究结果显示，7例患儿，6例心电图有异常，7例心肌酶学检查均高于正常值，其中2例为暴发性心肌炎，1例死于心力衰竭及肺水肿，另1例死于心源性休克，其余5例患儿临床治愈。
3 讨论小儿病毒性心肌炎是指病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性和间质炎性细胞及纤维素渗出的过程。
各年龄均可发病，但以学龄前及学龄儿童多见，多种病毒都可以引起心肌炎，尤以肠道病毒最常见，其他为柯萨奇病毒B（1-6型）、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒及单纯疱疹病毒等。
由于急性炎症累及心肌组织的广泛性及严重程度不同，其临床表现和结局差异甚大。
多数轻型患儿预后良好，但少数危重患儿，起病急骤，呈暴发性，可导致心源性休克、急性心功能不全和严重心律失常，后者可导致阿-斯综合征发作，一旦没有尽早采取有效的急救治疗措施，极易造成患儿死亡。
本研究结果提示，2例患儿死亡与严重的心肌损伤有密切关系，因此，临床医生要提高对病毒性心肌炎的认识。
小儿病毒性心肌炎其前驱大都有呼吸道或消化道的感染，感染的病原微生物毒素可经血液或淋巴管侵犯肠道引起肠痉挛或急性肠系膜淋巴结炎，消化道感染可引起自体腹痛。
对以腹痛为表现的患儿在排除外科疾病后就应引起临床医生的重视，体检要全面，详细检查心脏，以得到诊断该病的线索。
病毒性心肌炎的发病机制目前尚未完全明确，诱因繁多，且较为复杂。
临床表现以心外表现为主者也不少，且变化多样，又由于该病缺乏特异的临床诊断指标，同时临床治疗还没有特效药物，因此给临床诊治带来较大的困难，极易误诊。
临床确诊这种疾病的金标准就是心肌活体检查，心肌活体检查又属于有创检查，阳性率较低，且临床操作可行性也低。
心肌酶学检查操作便捷、快速，心肌炎时一定会有酶学的改变，最早可以在发病1～3 d就会出现变化，CK-MB 是心肌特异性胞浆同工酶，正常血清含微量，若血清中CK-MB 明显增高则多提示心肌受累，与CK总活性相比，对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性[2]。
连续性血液净化术后急性左心衰竭患者的护理
连续性血液净化术后急性左心衰竭患者的护理目的探讨连续性血液净化术后急性左心衰患者的护理方法。
方法选取本院于2012年2月～2013年4月收治的心血管术后急性左心衰患者100例作为临床研究对象，给予连续性血液净化治疗，并总结临床护理经验。
结果行连续性血液净化治疗的患者取得了良好的疗效，100例患者中有1例抢救无效死亡，其他患者的心功能均得到恢复。
结论连续性血液净化对治疗心血管术后急性左心衰有良好的效果，实施有效的护理措施能够提高治疗成功率。
标签：连续性血液净化治疗；心血管；急性左心衰；护理在心血管手术所引起的并发症中，急性左心衰竭是其中比较常见的一种[1]。
患者发生急性左心衰竭之后，需要及时进行抢救以挽回生命。
目前，临床中治疗急性左心衰竭通常采用连续性血液净化术，而这种治疗手段必须在有效的护理干预下才能发挥出最佳的疗效。
为此，本院选取了100例心血管术后急性左心衰竭患者作为临床研究对象进行专项研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院于2012年2月～2013年4月收治的心血管术后急性左心衰患者100例作为临床研究对象。
本组男45例，女55例，年龄35～70岁，平均年龄（54±5.5）岁；手术情况：冠状动脉旁路移植24例，心瓣膜手术38例，大血管手术27例，冠脉旁路移植合并瓣膜手术11例。
1.2 方法所有患者均给予常规抗心力衰竭药物治疗，同时采用连续性血液净化机（金宝肾护理产品（上海）有限公司，国食药监械（进）字2005第3452867号）进行治疗：进行颈内静脉穿刺，建立血管通路，置入双静脉导管，之后根据患者的病情及身体素质调整置换液的浓度、流速及血流速。
此外，还要根据患者的血凝时间及身体素质来给予适量的低分子肝素或肝素治疗[2]。
对比患者治疗前后的心功能变化情况。
1.3 护理对策基础护理：心血管术后急性左心衰竭患者的基础护理工作主要应从以下几个方面展开：第一，心理护理。
持续静-静脉血液滤过治疗妊娠高血压疾病合并急性左心衰竭的疗效及安全性研究
【 关键 词 】 持续静静脉血液 滤过 ； 妊娠高血压疾病 ； 急性左心衰竭
中图分类号 ：Ｒ ５ ． ４９５ 文献标 识码：Ａ
Ｅｆ ｃ ｃ ｎ ａ ｅ ｙ ｓｕ ｙ ｏ ｏ ｔｎ ｏ ｓｖ ｎ － ｅ ｏ ｓｈ ｍ ｏ ｌｒ ｔｏ ｈ ｒ ａ ｍｅ ｔｏ ｒ ｇ ａ ｃ － ｄ ｃ ｄ ｉ ｆ ａ ｙ ａ ｄ ｓ ｆｔ ｔ ｄ ｆ ｎ ｉ ｕ ｕ ｅ ｏ ｖ ｎ ｕ ｅ ｆ ｔ ａ ｉ ｎ ｉ ｔ ｅｔ ｅ ｔ ｎ ｆｐ ｅ ｎ ｎ ｙ ｉ ｕ ｅ ｃ ｉ ｎ ｎ
Ｔ ｎ ｙ・ ｘｐ ｅ ａ ｃ — ｄ ｃ ｄ ｈ ｅ ｔ ｎ ｉ ｎｐ ｔ ｎ ｓ ｏ ｌ ａ ｅ ｔ ｃ ｔ ｆ ｅ ｒ ｉ ｒ ｎ ｔ ｏ ｔ ｍｐ ｏ ｅ ｗｅ ｔ －ｉ ｒ ｇ ｎ ｙ－ ｕ ｅ ｙ ｒｅ ｓｏ ａｉ ｔ ｍｐ ｉ ｔｄ ｗｉ ａ ｕ ｅｌｔ ｈ ａ ｔ ａ ｌ ｅａ ｄ ｗｉ ｕ ｒ ｖ － ｓ ｎ ｉ ｎ ｐ ｅ ｃ ｃ ｈ ｅ ｆ ｕ ｈ ｉ －
Ｃ ｒｅ ｏｄｎ ｕｈ ｒＺ ｅｇＺ ｅｘ ｎ ； ｍ ｉ ｚｘ ｒ０ ８ ６ ． ｍ ｏｒｓ ｎ ｉ ａ ｔ ． ｈ ｎ ｈ ｎｉ ｇ Ｅ ａｌ ｚ ２ ０＠１ ３ ｏ ｐ ｇ ｏ＂ ａ ： ｐ ｃ
［ ｓｒ ｃ］０ｂｅ ｔ ｅＴ ｖ ｓ ｇ ｔ ｔｅ ｆｃ ｃ ｎ ａｅｙｏ ｎｉｕ ｕ ｅ ｏｖ ｎ ｕ ｅ ｆ ｔ ｔ ｎ Ａｂ ｔａ ｔ ｊｃｉ ｏｉ ｅｔ ａｅ ｈ ｉ ａ ｙａ ｄｓｆｔ ｆ ｏ ｔ ｏ ｓ ｎ －ｅ ｏ ｓ ｍｏ ｌ ａ ｏ ｖ ｎ ｉ ｅ ｃ ｎ ｖ ｈ ｉ ｒｉ （ Ｗ Ｈ）ｎｔｅ ｒａ ｎ ｆ ｒｇ ａ ｃ— ｄ ｃｄｈ ｐ ｒ ｎｉｎｃｍｐｉ ｔｄｗ ｔ ｕｅｌｆｈａｔａｌｒ．Ｍ ｅｈ ｄ Ｃ ｉ ｅｔ ｔ ｐｅｎ ｎ ｙｉ ｕ ｅ ｙ ｅｔ ｓ ｏ ｌ ａｅ ｉ ａ ｔ ｅｔ ｅｒｆｉ ｅ ｈ ｔ ｍｅ ｏ ｎ ｅ ｏ ｃ ｈｃ ｕ ｔｏ ｓ
CVVH在多器官功能障碍综合征治疗中的应用
CVVH在多器官功能障碍综合征治疗中的应用
王欣芳;赵显国;栗河莉;李素珍;张宏涛
【期刊名称】《中国血液净化》
【年(卷),期】2004(3)2
【摘要】27例均为多器官功能障碍(MODS)患者，平均累及脏器3．5个。
男性20例，女性7例，平均年龄53．9岁，最高年龄89岁。
原发病分别为：急性出血坏死性胰腺炎7例、重症感染4例、多发创伤3例、妊娠死胎2例、急性肾衰竭6例、手术后4例、甲状旁腺功能亢进危象1例。
27例患者均为少尿或无【总页数】2页(P97-98)
【作者】王欣芳;赵显国;栗河莉;李素珍;张宏涛
【作者单位】450052,郑州,河南省郑州大学第一附属医院血液净化中心;450052,郑州,河南省郑州大学第一附属医院血液净化中心;450052,郑州,河南省郑州大学第一附属医院血液净化中心;450052,郑州,河南省郑州大学第一附属医院血液净化中心;450052,郑州,河南省郑州大学第一附属医院血液净化中心
【正文语种】中文
【中图分类】R459.5
【相关文献】
1.CVVH在治疗肾功能不全合并急性左心衰竭中的应用 [J], 董磊;张海燕;张晓东;李良三
2.CVVH在多器官衰竭治疗中的应用 [J], 杨建民;王关乔;俞铭儿
3.日间CVVH在肾移植术后重症间质性肺炎治疗中的应用 [J], 李小庭;程学军;谢小平;袁谦;柯凌;安湘;罗明霞
4.CVVH在重症急性胰腺炎并发MODS治疗中的应用 [J], 薛嵘;马志刚;黄文辉;荆晓江
5.日间CVVH在肝移植术后急性肾功能衰竭治疗中的应用 [J], 杨俊;李小庭;罗显荣;谢晓萍;文新芳;柯凌
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
循环理念阜外心血管病医院张海涛
了解术前
原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 动脉血氧分压 心电图。
了解术中
麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。
硝酸甘油的临床作用
通过释放NO，刺激尿酐酸环化酶，使cGMP增加，血管扩张。 主要扩张周围静脉，减少回心血量，减少左心前负荷。 少量减少外周的小动脉，减少外周阻力。 扩张某些区域的冠状动脉，扩张部分平滑肌。 应用剂量：0.2～2.0ug/min.kg 主要应用：冠心病心肌缺血，冠脉术后，充血型心衰。 禁忌：早期心梗伴低血压和心率过快， 严重贫血、脑出血颅内高压、缩窄性心包炎。
水肿减轻 疲劳减轻
第1天
24%→42% 18%↓
21~58%↑ 15~31%↓
63% 62% 40%
磷酸二酯酶抑止剂（米力侬） 作用副作用及禁忌症
主要副作用： 室性心律失常12％（室早9％、非持续性室性心律紊乱3％ 、持续性心律紊乱1％ 、室颤0.2％ ） 室上性心律紊乱4％； 低血压35％；心绞痛胸痛1％。
心功能不全时应用。 重点防范： 室性心律失常，只要及时发现，给予利多卡因、胺碘酮及时治疗（不需预防应用）。
硝普钠的临床应用
动静脉均有直接到扩张作用。直接降低前后负荷。 对冠状动脉影响不大、对平滑肌的影响不大。 应用：高血压急症，急性心衰（主要瓣膜病、先心病）。 剂量：0.1～3.0ug/min.kg；不应超过10ug/min.kg 静脉给药：5分钟达到高峰，停药后药效持续1～15分钟。 长期应用注意氰化物中毒（尤其肾功能不全时），透析不需调整剂量。
连续性血液净化治疗在老年急性心肌梗死后合并心肾综合征中的应用分析
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｍｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｍｉ ｎ ｅ ｒ ｖ ａ Ｅ ｎ ｄ ｏ ｃ ｒ ｉ ｎ ｄ ， ２ ０ ０ ５ ， ３ ０ （ ４ ） ：
２１ ７ 。 ２ ３６ ．
［ ２ ］ 王 亚虹， 任 安． 糖尿病 与亚 临床 甲状 腺功 能减退 ［ Ｊ ］ ． 医学 综述， ２ ０ １ １ ，
有 典型 的 临床表 现 ，故 多在 常规 体检 时 发现 。国外流 行病学 研究 发 现糖尿病 患 者群 中 甲状 腺功 能异 常的 发生率 明显 增高 ，是 非糖 尿病 患者 的２ ￣ ３ 倍 １ ，其 中尤 以Ｓ Ｃ Ｈ最常见 。糖尿 病合 并Ｓ Ｃ Ｈ可能 的发病 机制与 甲状 腺 自身 抗体和葡萄 糖毒性有 关 ］ 。 目前 国内外多项研 究表 明Ｓ Ｃ Ｈ 参 与 了糖 尿病血 管并 发症的 发生发展 。其 中Ｓ Ｃ Ｈ 与Ｄ Ｎ的发生
逐渐 成为治疗老年 急性心肌梗死 后合并心 肾综合 征的有效方法 。对我 院近两 年来收治 的老年 急性心肌梗死 后合并心 肾综合 征患者３ ８ 例 ，对 患者病例 资料 做历 史性回顾 ，得 出如下结论 。
表 １两组 患者一 般 资料 比较
分比表示，比较采用 检验。￣ Ａ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５ 为差异有显著性意义。
【 关键 词】 连 续性血 液 净化 ；老年 患者 ；急性心 肌梗 死 ；心 肾综合征 中 图分类 号 ：Ｒ ５ ４ ２ ． ２ ＋ ２ 文献 标识 码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ５ — ０ １ ３ ６ — ０ ２
随着人 口老龄化 的加快 ，老 年患者心肌梗 死逐渐成为 常见的 临床 症状之一 。该疾病主要是 由冠状动脉粥样硬 化引起 ，容易 诱发心 。 肾 综 合征 ，严重 影响着老龄患 者的健康质量 。现阶段 ，连续血 液净化治疗
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床研究持续血液净化结合控制性心脏减负荷治疗心血管术后严重急性左心衰张海涛,刘 楠,杨 戎,于存涛,朱俊明,常 谦,孙立忠(中国医学科学院,北京协和医学院,阜外心血管病医院血管中心,北京100037)摘要:目的 本前瞻性研究旨在应用持续血液净化技术(CRRT)控制机体处于浅低温,迅速减少心脏前负荷,减少心脏做功治疗心血管术后严重左心衰。
方法 6例心血管术后急性左心衰(左室射血分数LVEF<30%,肺动脉楔压(PAW P)>20mmH g),4种正性肌力药物难以维持循环。
CRRT控制中心血温34 ;4h内滤出水分使PAW P从23mmH g降至11mmH g;减少血管活性药维持平均动脉压(MA P)60~70mmH g,心排出量(CO)>2.0 L/m i n;镇静、呼吸机控制呼吸、静脉营养。
结果 CRRT平均支持6天后心功能显著改善,恢复中心血温36.5 ,增加血管活性药使M AP回升>80mmH g,恢复容量负荷,维持PAW P10~12mmH g,给予速尿20m g/h,24h尿量大于2000m l停速尿。
5例患者顺利出院,1例于心肾功能完全恢复后20天死于残余动脉夹层破裂。
结论 应用CRRT减低心脏前负荷、减少心脏做功,辅以浅低温减低机体代谢使机体在浅低温下达到新的供需平衡,提高对缺血缺氧的耐受,心脏得以休息而康复,效果显著,为严重左心衰治疗提供了一个新思路。
关键词: 严重左心衰;浅低温;心脏减负荷;持续血液净化技术中图分类号:R654.1 文献标识码: A 文章编号:1672-1403(2008)04-0213-04Conti nuous R enal R ep l ace m ent Therapy Co mbi nes w ithR educi ng the H eart Prel oad to Treat the Severe A cuteLeftH eart Fail ure after Cardi ovascul ar Operations Z HANG H a i-tao,LIU N an,YANG Rong,YU Cun-tao,Z HU Jun-m i n g,C HANG Q i a n,S UN L i-zhong(D epart m ent of Cardiovascular C enter,Cardiovascular Instit u te and FuW aiH osp ital,CAMS and PU MC,Beijing100037,China)Ab stract:OBJECT I VE The purpose o f this prospecti ve st udy is to reduce the pre load o f the heart and the heart acti ng to pro m ote the heart f unction restorati on afte r cardiov ascu l a r opera ti ons by usi ng conti nuous rena l rep l acement t herapy (CRRT)andm il d hypother m i a(34 ).M ETHODS S i x pa ti ents w ith sev ere acu te left hea rt fa il ure afte r card i ovascu-l ar surge ry w ere enro ll ed(LVEF<30%,pu l m onary artery w edge pressure(PAW P)>20mmH g).F our k i nds o f po siti vei notropic drugs can no t m a i nta i n c ircu l a tion stab ilit y.CRRT and m il d hypo t her m ia(34 )w ere appli ed t o reduce t hepre l oad of t he heart.T he PAW P w as reduced from23to11mmH g,and the m ean arteria l pressure(MA P)w as60-70 mmH g.Sedation,contro lled ventilation w ere app lied to reduce t he body oxygen consu mption rate and t he PAW P were m a i nta i ned to10-12mmH g.RE SULT S A fter6-day of CRRT appli cation,t he l e ft heart f uncti on o f the pati ents w asi m proved.Then t he core temperat u re was re w ar m ed to36.5 ,and the M AP were i ncreased t o>80mmH g.F ive of t hepa ti ents d i scharged from hosp i tal after com plete l y cured and one died o f t he rupture of resi dua l aortic dissec tion.CON-CLUSION The app licati on o f CRRT accompan ied the the rapeutic m il d hypo t her m ia can reduce the pre l oad o f the heart and i m prove the left heart functi on after card i ovascular operati ons.It is a new m e t hod for treat m ent t he sereve l e ft heart fa ilure.K ey w ords: Severe l e ft hea rt fa ilure;M il d hypothe r m ia;R educe heart preload;Conti nuous rena l rep l ace m ent therapy收稿日期:2008-08-28; 修订日期:2008-10-22作者简介:张海涛(1964-09),男,副主任医师,硕士通讯作者:孙立忠(1960-08),男,主任医师,博士 严重左心衰是心血管术后最严重并发症之一,轻者可通过应用正性肌力药,增加心脏做功代偿,重者只有依靠机械循环辅助、体外膜肺氧合(EC MO)方可生存,其技术难度大,费用多、并发症多,成功率仍较低[1-2]。
本前瞻性研究旨在利用持续血液净化技术(CRRT)减低心脏前负荷,减少心脏做功,使机体在浅低温下达到新的平衡,起到与心脏辅助和EC MO 心脏支持时减低心脏前负荷相同的作用,促进严重左心衰的心脏恢复。
1 资料与方法1.1 临床资料 2007年6月至2008年8月,阜外医院心血管外科术后9~96(52)h出现急性左心衰患者6例,其中男性2例,女性4例,年龄27~66 (42)岁。
术前血肌酐72~137(96.4)mm o l/L;体外循环时间75~235(162)m i n;停循环时间0~23 (9.8)m i n;主动脉阻断时间45~145(96.6)m i n。
入选标准: 术前左室射血分数(LVEF)>30%; 术后应用4种正性肌力药物(多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农)、扩容纠酸仍难以维持循环稳定(LVEF<30%、肺动脉楔压(PAWP)>20mmH g)、平均动脉压(MAP)<70mm H g(1mm H g=0.133kPa)、动脉乳酸>3.0mm o l/L。
具体资料详见表1。
1.2 CRRT方法和撤除 采用Pris m a全自动床旁连续血滤系统,股静脉插管,碳酸盐平衡液(终浓度N a+140mm o l/L、C l-108mm o l/L、H CO3-34mm o l/ L),CRRT时体外循环管道置于冰水混合容器内控制中心血温在34 ,同时末梢保温。
CRRT血流量6L/h,滤器前稀释1.5L/h、透析1.5L/h。
通过CRRT治疗使液体排出>输入,PA W P降至10~12 mmH g,逐渐减血管活性药用量以维持MAP在60~ 70mmH g,心排量(C O)2.0~3.0L/m i n。
呼吸机控制呼吸,充分镇静,呼吸终末正压(PEEP)5c mH2O (1c mH2O=0.098kPa),吸入氧浓度(F i O2)45%~ 55%,呼吸频率10~12次/m in,潮气量8~10m l/ kg,维持血Pa O2>70mmH g,Pa CO235~40mmH g。
胃肠减压、完全肠外静脉营养:非氮热卡20kcal/(kg d),脂肪与碳水化合物能量组成比例为6 4,氨基酸1.5g/(kg d)(包括力肽20g/d)。
肝素持续静脉泵入维持激活全血凝固时间(AC T)在120~ 140s。
定期翻身和气垫床支持防止压疮。
积极补充和维持血浆白蛋白>35g/L、血小板 5.5 109/L。
CRRT支持减负后待PA W P稳定于10~12mmH g,CO 增加到3.5~4.0L/m i n;心脏超声提示心肌收缩力增强且LVEF>45%时,恢复中心血温至36.5 ,适量增加血管活性药物用量,使MAP逐渐升至80~85 mmH g后给予速尿20m g/h静脉泵入,24h尿量大于2000m l/d后停用速尿。
心功能逐渐恢复后即可撤除CRRT。
1.3 数据监测 六腔漂浮导管持续监测C O、静脉氧饱和度(Sv O2)、中心血温,PA W P、外周血管阻力;每2h进行血气、K+、Na+、C l、M g2+、Ca2+、B UN、B G、H b、H ct的监测。
每天监测血常规、血生化全套、床头胸片并记录尿量、总出入量。
1.4 统计学处理 统计分析用SPSS13.0统计软件,CRRT前后PAW P、MAP的比较用配对的t-检验;外周白细胞、血小板计数的多组间比较用单因素方差分析。
P<0.05为有显著性差异。
2 结 果CRRT辅助下心脏减负治疗时肌酐为112~207 (176.4)mm ol/L;CRRT4h内净负出液体2500 m l。