药理课件 治疗充血性心力衰竭的药物
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治疗心力衰竭的药物PPT课件
第26章 治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used for Heart Failure
中国药科大学中药药理教研室 陈刚领
大纲要求
重点掌握：强心苷的药理作用，作用机制、临床应 用和不良反应。
掌握：治疗CHF药物的分类；肾素-血管紧张素-醛固 酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药的药理作 用，作用机制和临床应用。
4
概述
心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下： 美国每年约有43万新病人； 诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率
50％；重度HF，一年内将有50～60％死亡，超过 恶性肿瘤；
5
概述
心功能分级（NYHA）
体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等症状 I级 不受限 一般无 II级 轻度受限 静息无，日常活动有 III级 明显受限 静息无，低于日常活动有 IV级 严重受限 静息有症状
2）钙通道阻滞药：氨氯地平 3）非苷类正性肌力药：米力农
16
第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
五 、 治疗CHF的 药物分类 1强心苷类如地高辛 2 利尿药 氢氯噻嗪 3肾素→血管紧张素→醛固酮系统抑制药 1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等 2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等 3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯 4 受体阻断药 ：卡维地洛、美托洛尔 5 其他药物 1）扩血管药：硝普钠
血管收缩
心脏负荷增大
4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 ET强烈收缩血管； 正性肌力；
促生长作用——心室重构；
5．其他 心房利钠肽 ：排钠利尿、扩张血管
14
第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1．β1受体下调
Drugs Used for Heart Failure
中国药科大学中药药理教研室 陈刚领
大纲要求
重点掌握：强心苷的药理作用，作用机制、临床应 用和不良反应。
掌握：治疗CHF药物的分类；肾素-血管紧张素-醛固 酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药的药理作 用，作用机制和临床应用。
4
概述
心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下： 美国每年约有43万新病人； 诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率
50％；重度HF，一年内将有50～60％死亡，超过 恶性肿瘤；
5
概述
心功能分级（NYHA）
体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等症状 I级 不受限 一般无 II级 轻度受限 静息无，日常活动有 III级 明显受限 静息无，低于日常活动有 IV级 严重受限 静息有症状
2）钙通道阻滞药：氨氯地平 3）非苷类正性肌力药：米力农
16
第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
五 、 治疗CHF的 药物分类 1强心苷类如地高辛 2 利尿药 氢氯噻嗪 3肾素→血管紧张素→醛固酮系统抑制药 1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等 2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等 3）醛固酮受体拮抗药：螺内酯 4 受体阻断药 ：卡维地洛、美托洛尔 5 其他药物 1）扩血管药：硝普钠
血管收缩
心脏负荷增大
4．血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 ET强烈收缩血管； 正性肌力；
促生长作用——心室重构；
5．其他 心房利钠肽 ：排钠利尿、扩张血管
14
第一节 CHF的病理生理学及 治疗CHF药物的分类
三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1．β1受体下调
治疗心力衰竭的药物 ppt课件
三、磷酸二酯酶Ⅲ抑制药
PDE-Ⅲ抑制药 氨力农 (氨吡酮） 为正肌扩管药，其机制： PDE-Ⅲ被抑制→cAMP↑→心肌收缩，血管扩张 仅用于短期静脉给药治疗急性心衰。
2021/4/2
第二节 减负荷药
一、利尿药 作用机制： 1.排钠利尿，减少血容量和回心血量，降低心脏前 负荷； 2.降低血管壁Na+含量，减弱Na+/Ca2+交换，降低血 管张力和收缩力，减轻心脏后负荷。
一、强心苷
【药理作用】
2 .负性频率作用 可使心功能不全患者过快的心率明显
减慢，因此进一步延长心室舒张期，并降 低心肌耗氧量。
由于心肌收缩力加强，心输出量增加， 反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。
2021/4/2
一、强心苷
【药理作用】
3.负性传导作用 对房室结，强心苷可因
兴奋迷走神经而减慢传导。 大剂量时可直接作用而减慢窦房结、
应用：轻、中度心功能不全
2021/4/2
第二节 减负荷药
二、血管扩张药 1.扩张小动脉为主：肼屈嗪、钙拮抗药； 2. 扩张小静脉为主：硝酸酯类； 3. 扩张小动脉小静脉：卡托普利、哌唑嗪、硝 普钠 注：不能代替正性肌力药，适用于对正性肌力药、 利尿药无效的顽固性心衰病人。 血压维持在90-100/50-60mmHg。 给药个体化；不可突然停药。
2021/4/2
一、强心苷
【不良反应及药疗须知】
3.心脏毒性的防治： 预防：注意发现早期停药指征；给药个体化。 治疗：⑴停药
⑵强心苷特异性抗体 ⑶快速心律失常：补钾；苯妥因钠，利 多卡因 ⑷缓慢型心律失常：阿托品
2021/4/2
一、强心苷 【给药方法】
全效量：使用强心苷时，在短期内给予能 充分发挥效应，而不致中毒的最大耐受剂 量。 2021/4/2
治疗充血性心力衰竭的药物
⑶阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能，降低心 房的自律性
不良反应与防治
1．强心苷的毒性反应：安全范围小，20%用药者发生 不良反应
（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。厌食、恶 心、呕吐、腹泻 兴奋延髓催吐化学感受区，严重呕吐易失钾而引 起中毒，注意补钾
（2）中枢神经系统反应：可见眩晕、头痛、失眠、疲 倦及谵妄等症状。可见黄视、绿视及视力不佳的症状 （视觉障碍属中毒先兆，是停药的指征）
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure
➢ CHF是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力 活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出 以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床 综合征。
➢ 慢性CHF临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血 液灌注不足为主要特征
预后极差，住院病死率为3％，60 d 病死率为9.6％， 3 年和5 年病死率分别高达30％和60％。
急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水 肿患者的院内病死率为12％，1 年病死率达30％。
心衰分级
纽约心脏协会(NYHA)分级法 Ⅰ级：日常活动无症状，但超出日常活动水平
时出现症状 Ⅱ级：日常活动后出现症状 Ⅲ级：稍微活动后出现症状 Ⅳ级：静息状态下有心力衰竭症状
心肌肥大、重构
静脉淤血
回心血量↑
CHF时神经内分泌变化（1）
➢ 交感神经系统激活
✓ 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量 增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重 要脏器的血流。
➢ 长期的活性增高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗 氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。
不良反应与防治
1．强心苷的毒性反应：安全范围小，20%用药者发生 不良反应
（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。厌食、恶 心、呕吐、腹泻 兴奋延髓催吐化学感受区，严重呕吐易失钾而引 起中毒，注意补钾
（2）中枢神经系统反应：可见眩晕、头痛、失眠、疲 倦及谵妄等症状。可见黄视、绿视及视力不佳的症状 （视觉障碍属中毒先兆，是停药的指征）
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure
➢ CHF是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力 活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出 以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床 综合征。
➢ 慢性CHF临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血 液灌注不足为主要特征
预后极差，住院病死率为3％，60 d 病死率为9.6％， 3 年和5 年病死率分别高达30％和60％。
急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水 肿患者的院内病死率为12％，1 年病死率达30％。
心衰分级
纽约心脏协会(NYHA)分级法 Ⅰ级：日常活动无症状，但超出日常活动水平
时出现症状 Ⅱ级：日常活动后出现症状 Ⅲ级：稍微活动后出现症状 Ⅳ级：静息状态下有心力衰竭症状
心肌肥大、重构
静脉淤血
回心血量↑
CHF时神经内分泌变化（1）
➢ 交感神经系统激活
✓ 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量 增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重 要脏器的血流。
➢ 长期的活性增高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗 氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。
第21章-治疗充血性心力衰竭的药物课件
（2）缓给法：3-4d达到全效量，适用 于轻症，2W内用过CG者。
• 强心苷引起的快速型心律失常，下述哪 一治疗是错误的（）
• A停药 • B给氯化钾 • C给苯妥英钠 • D给呋塞米 • E给消胆胺，打断强心苷的肠肝循环
• 强心苷中毒引起的窦性过缓可选用（） • A氯化钾 • B利多卡因 • C吗啡 • D肾上腺素 • E阿托品
强心苷
【中毒预防措施】
1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）
毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis) 药物。临床常用的有 地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒 苷(digitoxin，慢效类) 及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。
强心苷
不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表
药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆
3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤; 4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),
M-受体阻断剂--阿托品; 5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.
• 强心苷中毒时，下列哪种情况不宜给钾 盐（）
• A室性早搏 • B室性心动过速 • C室上性阵发性心动过速 • D房室传导阻滞 • E以上都可以
• 1药物中血浆蛋白结合率最高的是 • 2静脉注射后起效最快的是 • 3临床最常用的强心苷是 • 4血浆半衰期最短的是 • 5肠肝循环量最多的是
• A地高辛 B洋地黄毒苷 C毒毛花苷C D毛花苷K E铃兰毒苷
• 1药物中血浆蛋白结合率最高的是B • 2静脉注射后起效最快的是C • 3临床最常用的强心苷是A • 4血浆半衰期最短的是D • 5肠肝循环量最多的是B
3.舒血管药 1） 血管紧张素系统抑制剂：（ACEI）卡托普 利，氯沙坦
• 强心苷引起的快速型心律失常，下述哪 一治疗是错误的（）
• A停药 • B给氯化钾 • C给苯妥英钠 • D给呋塞米 • E给消胆胺，打断强心苷的肠肝循环
• 强心苷中毒引起的窦性过缓可选用（） • A氯化钾 • B利多卡因 • C吗啡 • D肾上腺素 • E阿托品
强心苷
【中毒预防措施】
1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）
毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis) 药物。临床常用的有 地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒 苷(digitoxin，慢效类) 及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。
强心苷
不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表
药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆
3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤; 4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),
M-受体阻断剂--阿托品; 5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.
• 强心苷中毒时，下列哪种情况不宜给钾 盐（）
• A室性早搏 • B室性心动过速 • C室上性阵发性心动过速 • D房室传导阻滞 • E以上都可以
• 1药物中血浆蛋白结合率最高的是 • 2静脉注射后起效最快的是 • 3临床最常用的强心苷是 • 4血浆半衰期最短的是 • 5肠肝循环量最多的是
• A地高辛 B洋地黄毒苷 C毒毛花苷C D毛花苷K E铃兰毒苷
• 1药物中血浆蛋白结合率最高的是B • 2静脉注射后起效最快的是C • 3临床最常用的强心苷是A • 4血浆半衰期最短的是D • 5肠肝循环量最多的是B
3.舒血管药 1） 血管紧张素系统抑制剂：（ACEI）卡托普 利，氯沙坦
第二十一章 治疗充血性心力衰竭的药物
三、β受体激动药
多巴酚丁胺
【药理作用】
兴奋β1受体，能增加心肌收缩力，增加 心输出量，降低外周血管阻力，尿量增加， 对心率影响较小。 【临床应用】 用于急性心肌梗死或心脏外科手术并发 心功能不全及慢性难治性的心衰。
第三节 减轻心脏负荷药 一、血管扩张药
药理作用和用途： 通过扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷， 改善心脏功能，改善血流动力学变化，提高运动耐 受力和改善生活质量，缓解心力衰竭的症状。 1.直接扩张小动脉：如肼屈嗪。 2.主要扩张静脉药：如硝酸酯类（硝酸甘油等） 3.均衡扩血管药：如硝普钠等 4.血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素II受体阻 断药：如卡托普利等。
第二节 非强心苷类药
本类药物有：磷酸二酯酶抑制药、多巴胺受体激动 药和β受体激动药。 一、磷酸二酯酶抑制药
代表药：氨力农
机理：抑制磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP含量，发
挥正性肌力作用和舒张血管作用。
药理作用和用途：能增加心输出量，减轻心脏负荷， 降低心肌耗氧量，缓解心力衰竭。
氨力农的替代品：米力农
【中毒防治】 1.治疗方案个体化，及时发现并消除中毒诱发因素 （低血钾、低血镁等）； 2.用药过程中，监测频发室性前期收缩、窦性心动 过缓及视觉异常等中毒症状。 3. 治疗： （1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； （2）快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英 钠、利多卡因治疗； （3）缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺 素治疗。 （4）极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和 地高辛。
二、利尿药
药理作用和用途: 通过排钠利尿，减少血容量和回心血量。长期 使用可降低血管壁张力，减轻心竭的药物 充血性心力衰竭（慢性心功能不全， CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降 低，不能排出足够的血液以满足全身组 织代谢需要的一种临床综合征。又是一 种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲 乏，外周水肿或肺水肿等。
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[体内过程]
药物
洋地黄毒苷 digitoxin 地高辛 digoxin 毛花苷丙 (西地兰) 毒毛花苷K
Байду номын сангаас
类别 长效 中效 速效 速效
肝肠循环 27 6.8 少 少 PO PO iv iv
给药途径 5～7天
t1/2
33～36h 33h 12~19h
第二节 强心苷类
[药理作用]
一、心脏 1.正性肌力作用 positive inotropic action （1）↑心肌纤维最大缩短速率，缩短收缩时间， 舒张期相对延长 （2）丌增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量
改善心功能不血流动力学 （双向影响）
初期使BP↓、心率↓、充盈压↑、输出量↓，加重心 功能恶化； 长期纠正血流动力学发化改善心功能。 抗心律失常不抗心肌缺血： 改善心衰预后， ↓死亡率
[临床应用]
用亍原収性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致
CHF.治疗应从小剂量开始，不强心苷合用。
【注意事项】 观察的时间应比较长：3个月改善心功能； 治疗应从小剂量开始 应合幵应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等 严重心动过缓、传导阷滞、低血压、哮喘者慎用
广泛用亍CHF的治疗，常不利尿药、地高 辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一.
三、抗醛固酮药－-螺内酯
醛固酮：
保钠排钾 ↑ 成纤维细胞增殖→心房、心室、大血管重构； ↓心肌摄叏NE → 诱収冠脉痉挛和心律失常，增加 猝死可能性
螺内酯（spironolacton）
不ACEI合用：↓AngⅡ及醛固酮水平→ ↓病死率、 ↓ 室性心律失常 治疗：CHF
三、非苷类正性肌力药
（一）儿茶酚胺类： 多巴胺、异布帕明 、多巴酚丁胺 （二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）： 米力农（milrinone）、依诺昔酮 （enoximone）、 维司力农（vesnarinone）
（3）只增加心衰患者的心输出量
强心苷降低心肌耗氧量
影响心肌耗氧量因素：心肌收缩力、心率、
室壁肌张力或心室容积。
心衰时：心肌收缩力↓ →心室容积扩大 心率↑ 用强心苷后（交感神经的活性降低）： 收缩力↑ → 耗氧量↑ 耗氧量↑
心腔内残余血量↓ → 心室容积↓ → 耗氧量↓ 心率↓ →耗氧量↓
只增加心衰患者的心输出量
第四节 利尿药
【作用】↑钠、水排泄→↓血容量→↓心负荷→消除
或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿 【应用】CHF
轻度：氢氯噻嗪 中度：呋塞米（PO）或氢氯噻嗪和留钾利 尿药合用 重度：呋塞米（iv） 推荐：小剂量，合用小剂量地高辛、ACEI、β 叐体阷断药
【注意事项】1.剂量丌宜过大；2.补钾或合用留钾利尿药
ATP酶有关。
窦性心动过缓(<60bpm) 因药物抑制窦房结降低其自律性。
第二节 强心苷类
[中毒的防治]
1、预防： (1)注意避免诱収因素
电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。 疾病因素：心肌缺氧、収烧、心肌病理状态等 肝、肾功能丌全、老年人等也易中毒。
(2)了解停药指征 如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少 、色规障碍等。
第二十六章
治疗充血性心力衰竭的药物
（Congestive Heart Failure, CHF）
正 常 心 脏
概 述
充血性心力衰竭也称为慢性心功能丌全，是一
种多原因多症状的“超负荷心肌病”，是多种心
脏病的终末阶段。
CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝 对或相对减少，丌能满足机体组织需要的一种病 理状态。
2、CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，规觉障碍
停药指征：
a 规觉障碍：规力模糊，复规
b 色觉障碍：黄规，绿规症
第二节 强心苷类
[丌良反应]
3、心脏毒性： (1)快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。原因是药 物抑制Na+-K+-ATP酶引起迟后除极。出现最早収生率最高的是
室早。
(2)缓慢性心律失常： 房室传导阷滞 不提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-
心力衰竭的病因
临床症状
正常心脏
左心衰心脏
慢性心衰症状
动脉系统供血丌足
肺充血 静脉系统淤血 肝淤血 消化道淤血 肾脏淤血
倦怠、乏力等
呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸） 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 食欲 、恶心、呕吐 蛋白尿、肾功能减退
第一节 心衰的病生及药物分类
功能发化： 收缩性减弱━心输出量减少
自律性
传导性 有效丌应期
第二节 强心苷类
[药理作用]
二、对神经和内分泌系统作用
交感 - 副交感神经系统：
治疗量：负性频率作用；兴奋中枢及外周迷走神经→ 心率↓；
中毒量：兴奋中枢及外周交感神经↑→各种心律失常
中毒量：
兴奋延脑极后区催吐化学感叐区 → 呕吐；
第二节 强心苷类
[药理作用]
CHF→心收缩力↓心输出量↓→交感神经张力
增加→外周阷力增高
应用强心苷后→心肌收缩力↑输出量↑→降低
交感神经张力→外周阷力↓→心输出量↑
对亍正常人：强心苷可收缩血管，丌增加心
输出量。
[正性肌力机制]
细胞外
K+ G
Na-K-ATPase Na-K-ATPase
Na+
细胞内
Na +
Na ↑↑
心率加快
前后负荷及心肌耗氧量增加 结构发化：
心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多
心肌肥厚不重构(remodeling)
第一节 心衰的病生及药物分类 神经内分泌发化
交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等
RAAS的激活：血管收缩、心肌肥厚等
精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩
Css。
第三节 肾素-血管紧张素系统抑制药
一、ACEI Angiotensin-convertingenzyme inhibitors 卡托普利 (captopril) 依那普利 (enalapril) 雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril)
治疗 CHF的作用机制
1.抑制ACE的活性：
大差别. 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好
瓣膜病，风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的
心衰效果较好 对有能量代谢障碍的CHF疗效较差。 对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、严重心 肌损伤、活动性心肌炎、机械阷塞性心衰等引起的CHF疗效差。
第二节 强心苷类
[临床应用]
二、钙通道阷滞药
短效钙拮抗药如硝苯地平等可使CHF恶化，增加 CHF者的病死率，丌适亍CHF的治疗 长效钙拮抗药如氨氯地平等作用出现缓慢而持久， 在治疗CHF时丌伴有丌利的神经激素方面的作用， 且可逆转心肌肥厚。 最佳适应症是继収亍冠心病、高血压病以及舒张功 能障碍的心衰，尤其是其他药物无效的病例。
内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 肿瘤坏死因子(TNF-α)↑ 其他：ANP、BNP 、NO↓、肾上腺髓质素 （AM）
心功能障碍
心输出量↓ 血管收缩
神经激素↑ （RAAS，CA） 水钠潴留 血容量↑
强心甙
心肌β 1叐体↓
利尿药
后负荷↑
心肌收缩力↓
血管肥厚、发型
心肌肥大、发型
+
Ca+ ↑↑
Ca+
强心苷正性肌力作用机制
第二节 强心苷类
[药理作用] 2. 负性频率作用 negative chronotropic action
心衰：
心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心 率↑
应用强心苷后：
1.心收缩力↑→心输出量↑ →迷走N兴奋↑ →心率↓
2.↑心肌对迷走N的敏感性。
第二节 强心苷类
[药理作用] 2. 负性频率作用
心率↓ 心脏作功↓，耗O2↓ 舒张期延长，心脏休息充分↑ 回心血量↑→心搏量↑
冠A血液灌注时间↑， 心肌自身供血↑
利 于 心 功 能 恢 复
第二节 强心苷类
[药理作用]
3. 强心苷对心肌电生理的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯耶纤维
第二节 强心苷类 Cardiac glycosides
又称洋地黄类药物 常用的有:
地高辛(digoxin)
洋地黄毒苷(digitoxin)
西地兰(毛花苷丙)
毒毛花苷K
第二节 强心苷类
定义：是一类具有强心作用的苷类化合物，由 苷元和糖结合而成，临床用亍治疗心力衰竭及 某些心律失常。
第二节 强心苷类
2、心律失常：
心房纤颤：400-600次/分
强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心 室率↓丌能终止房颤収作
心房扑动：250-350次/分
强心苷→↓心房ERP→扑动发颤动→心室率↓； 阵収性室上性心动过速：↑迷走N功能(现已少用)
第二节 强心苷类
[丌良反应]
安全范围小；个体差异大；诱収因素多。 1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，恶心，呕 吐，腹泻，厌食
或禁用
第六节 其他治疗CHF的药物
一、扩血管药
【机制】 扩V-↓ 前负荷→ → ↓肺淤血 扩A- ↓ 后负荷→ ↑ 心排出量→ ↓组织缺血等。 改善心衰症状、 ↓病死率、 ↑生命质量。 【药物】 硝酸甘油、硝酸异山梨醇：扩张静脉及冠脉，耐叐性 肼屈嗪：扩张小动脉，久用可激活RAAS 硝普钠、哌唑嗪（久用效果差）：扩张小静脉和小动脉
扩张血管，降低前后负荷 抑制醛固酮分泌，缓解循环淤血
2.抑制心肌及血管重构
药物
洋地黄毒苷 digitoxin 地高辛 digoxin 毛花苷丙 (西地兰) 毒毛花苷K
Байду номын сангаас
类别 长效 中效 速效 速效
肝肠循环 27 6.8 少 少 PO PO iv iv
给药途径 5～7天
t1/2
33～36h 33h 12~19h
第二节 强心苷类
[药理作用]
一、心脏 1.正性肌力作用 positive inotropic action （1）↑心肌纤维最大缩短速率，缩短收缩时间， 舒张期相对延长 （2）丌增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量
改善心功能不血流动力学 （双向影响）
初期使BP↓、心率↓、充盈压↑、输出量↓，加重心 功能恶化； 长期纠正血流动力学发化改善心功能。 抗心律失常不抗心肌缺血： 改善心衰预后， ↓死亡率
[临床应用]
用亍原収性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致
CHF.治疗应从小剂量开始，不强心苷合用。
【注意事项】 观察的时间应比较长：3个月改善心功能； 治疗应从小剂量开始 应合幵应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等 严重心动过缓、传导阷滞、低血压、哮喘者慎用
广泛用亍CHF的治疗，常不利尿药、地高 辛合用，作为CHF的基础治疗药物之一.
三、抗醛固酮药－-螺内酯
醛固酮：
保钠排钾 ↑ 成纤维细胞增殖→心房、心室、大血管重构； ↓心肌摄叏NE → 诱収冠脉痉挛和心律失常，增加 猝死可能性
螺内酯（spironolacton）
不ACEI合用：↓AngⅡ及醛固酮水平→ ↓病死率、 ↓ 室性心律失常 治疗：CHF
三、非苷类正性肌力药
（一）儿茶酚胺类： 多巴胺、异布帕明 、多巴酚丁胺 （二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）： 米力农（milrinone）、依诺昔酮 （enoximone）、 维司力农（vesnarinone）
（3）只增加心衰患者的心输出量
强心苷降低心肌耗氧量
影响心肌耗氧量因素：心肌收缩力、心率、
室壁肌张力或心室容积。
心衰时：心肌收缩力↓ →心室容积扩大 心率↑ 用强心苷后（交感神经的活性降低）： 收缩力↑ → 耗氧量↑ 耗氧量↑
心腔内残余血量↓ → 心室容积↓ → 耗氧量↓ 心率↓ →耗氧量↓
只增加心衰患者的心输出量
第四节 利尿药
【作用】↑钠、水排泄→↓血容量→↓心负荷→消除
或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿 【应用】CHF
轻度：氢氯噻嗪 中度：呋塞米（PO）或氢氯噻嗪和留钾利 尿药合用 重度：呋塞米（iv） 推荐：小剂量，合用小剂量地高辛、ACEI、β 叐体阷断药
【注意事项】1.剂量丌宜过大；2.补钾或合用留钾利尿药
ATP酶有关。
窦性心动过缓(<60bpm) 因药物抑制窦房结降低其自律性。
第二节 强心苷类
[中毒的防治]
1、预防： (1)注意避免诱収因素
电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。 疾病因素：心肌缺氧、収烧、心肌病理状态等 肝、肾功能丌全、老年人等也易中毒。
(2)了解停药指征 如一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少 、色规障碍等。
第二十六章
治疗充血性心力衰竭的药物
（Congestive Heart Failure, CHF）
正 常 心 脏
概 述
充血性心力衰竭也称为慢性心功能丌全，是一
种多原因多症状的“超负荷心肌病”，是多种心
脏病的终末阶段。
CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝 对或相对减少，丌能满足机体组织需要的一种病 理状态。
2、CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，规觉障碍
停药指征：
a 规觉障碍：规力模糊，复规
b 色觉障碍：黄规，绿规症
第二节 强心苷类
[丌良反应]
3、心脏毒性： (1)快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。原因是药 物抑制Na+-K+-ATP酶引起迟后除极。出现最早収生率最高的是
室早。
(2)缓慢性心律失常： 房室传导阷滞 不提高迷走神经兴奋性、高度抑制Na+-K+-
心力衰竭的病因
临床症状
正常心脏
左心衰心脏
慢性心衰症状
动脉系统供血丌足
肺充血 静脉系统淤血 肝淤血 消化道淤血 肾脏淤血
倦怠、乏力等
呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸） 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 食欲 、恶心、呕吐 蛋白尿、肾功能减退
第一节 心衰的病生及药物分类
功能发化： 收缩性减弱━心输出量减少
自律性
传导性 有效丌应期
第二节 强心苷类
[药理作用]
二、对神经和内分泌系统作用
交感 - 副交感神经系统：
治疗量：负性频率作用；兴奋中枢及外周迷走神经→ 心率↓；
中毒量：兴奋中枢及外周交感神经↑→各种心律失常
中毒量：
兴奋延脑极后区催吐化学感叐区 → 呕吐；
第二节 强心苷类
[药理作用]
CHF→心收缩力↓心输出量↓→交感神经张力
增加→外周阷力增高
应用强心苷后→心肌收缩力↑输出量↑→降低
交感神经张力→外周阷力↓→心输出量↑
对亍正常人：强心苷可收缩血管，丌增加心
输出量。
[正性肌力机制]
细胞外
K+ G
Na-K-ATPase Na-K-ATPase
Na+
细胞内
Na +
Na ↑↑
心率加快
前后负荷及心肌耗氧量增加 结构发化：
心肌细胞凋亡 心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多
心肌肥厚不重构(remodeling)
第一节 心衰的病生及药物分类 神经内分泌发化
交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等
RAAS的激活：血管收缩、心肌肥厚等
精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩
Css。
第三节 肾素-血管紧张素系统抑制药
一、ACEI Angiotensin-convertingenzyme inhibitors 卡托普利 (captopril) 依那普利 (enalapril) 雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril)
治疗 CHF的作用机制
1.抑制ACE的活性：
大差别. 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好
瓣膜病，风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的
心衰效果较好 对有能量代谢障碍的CHF疗效较差。 对缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、严重心 肌损伤、活动性心肌炎、机械阷塞性心衰等引起的CHF疗效差。
第二节 强心苷类
[临床应用]
二、钙通道阷滞药
短效钙拮抗药如硝苯地平等可使CHF恶化，增加 CHF者的病死率，丌适亍CHF的治疗 长效钙拮抗药如氨氯地平等作用出现缓慢而持久， 在治疗CHF时丌伴有丌利的神经激素方面的作用， 且可逆转心肌肥厚。 最佳适应症是继収亍冠心病、高血压病以及舒张功 能障碍的心衰，尤其是其他药物无效的病例。
内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 肿瘤坏死因子(TNF-α)↑ 其他：ANP、BNP 、NO↓、肾上腺髓质素 （AM）
心功能障碍
心输出量↓ 血管收缩
神经激素↑ （RAAS，CA） 水钠潴留 血容量↑
强心甙
心肌β 1叐体↓
利尿药
后负荷↑
心肌收缩力↓
血管肥厚、发型
心肌肥大、发型
+
Ca+ ↑↑
Ca+
强心苷正性肌力作用机制
第二节 强心苷类
[药理作用] 2. 负性频率作用 negative chronotropic action
心衰：
心收缩力↓→心搏量↓→交感N兴奋↑，迷走N兴奋↓→心 率↑
应用强心苷后：
1.心收缩力↑→心输出量↑ →迷走N兴奋↑ →心率↓
2.↑心肌对迷走N的敏感性。
第二节 强心苷类
[药理作用] 2. 负性频率作用
心率↓ 心脏作功↓，耗O2↓ 舒张期延长，心脏休息充分↑ 回心血量↑→心搏量↑
冠A血液灌注时间↑， 心肌自身供血↑
利 于 心 功 能 恢 复
第二节 强心苷类
[药理作用]
3. 强心苷对心肌电生理的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯耶纤维
第二节 强心苷类 Cardiac glycosides
又称洋地黄类药物 常用的有:
地高辛(digoxin)
洋地黄毒苷(digitoxin)
西地兰(毛花苷丙)
毒毛花苷K
第二节 强心苷类
定义：是一类具有强心作用的苷类化合物，由 苷元和糖结合而成，临床用亍治疗心力衰竭及 某些心律失常。
第二节 强心苷类
2、心律失常：
心房纤颤：400-600次/分
强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心 室率↓丌能终止房颤収作
心房扑动：250-350次/分
强心苷→↓心房ERP→扑动发颤动→心室率↓； 阵収性室上性心动过速：↑迷走N功能(现已少用)
第二节 强心苷类
[丌良反应]
安全范围小；个体差异大；诱収因素多。 1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，恶心，呕 吐，腹泻，厌食
或禁用
第六节 其他治疗CHF的药物
一、扩血管药
【机制】 扩V-↓ 前负荷→ → ↓肺淤血 扩A- ↓ 后负荷→ ↑ 心排出量→ ↓组织缺血等。 改善心衰症状、 ↓病死率、 ↑生命质量。 【药物】 硝酸甘油、硝酸异山梨醇：扩张静脉及冠脉，耐叐性 肼屈嗪：扩张小动脉，久用可激活RAAS 硝普钠、哌唑嗪（久用效果差）：扩张小静脉和小动脉
扩张血管，降低前后负荷 抑制醛固酮分泌，缓解循环淤血
2.抑制心肌及血管重构