《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录与格式文本
《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录与格式文本
《药品经营许可证》(零售)核发筹建申请材料申请人：《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录1 开办药品零售企业申请书申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申2请人为单位时须提交)3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、5复印件；处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、6复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位臵图及营业场所、7仓库的平面布局图8 所提交材料真实性的自我保证声明9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）注：所有原件审查后均已返还。
受理办承办人：申请人（被委托人）：年月日填报要求与说明1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向；5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵；6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。
申办药品零售企业申请表申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）申请事项《药品经营许可证》（零售）核发法定代表人企业负责人质量负责人处方审核人职业资格／职称拟办企业注册地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟办企业仓库地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号拟经营方式□零售□零售连锁（选中打√，下同）拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品药品经营场所面积（按实际面积）㎡所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）㎡药品仓储总面积（按实际面积）㎡中药饮片库（区）面积（按实际面积）㎡营业场所和仓库环境是否配臵了防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施□是□否药品经营、办公、生活区域能否相对分开□能□不能在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域□是□否□不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜□是□否□不涉及拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
《药品经营许可证》换发申报资料模板【范本模板】
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。
药品经营许可证申报材料目录
核发、换发、变更、补发《药品经营许可证》合证申报材料目录一、申报材料目录（一）新开办药品零售企业核发合证筹建阶段按照《药品经营许可证》筹建程序办理，筹建完成后，按照以下材料目录申请核发《药品经营许可证》：1.天津市《药品经营许可证》合证核发申请审查表；2.营业执照、组织机构代码证复印件；3.拟设营业场所、仓库地理位置图（注明周边环境）、平面图（注明面积、长宽高）；4.拟用于经营、仓储的房屋产权或使用权证明复印件（交验原件）；5.拟设营业场所、仓库设施设备目录；6.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证复印件（交验原件）及个人简历；7.拟办企业组织机构与职能，人员任命文件；8.药学专业技术人员情况表（附表2）及人员资格证书，执业药师注册证明性材料及聘书复印件（交验原件）；9.申办人对企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第七十六条、第八十三条规定情形以及质量负责人具有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验的书面说明。
10. 从业人员健康检查合格证明和培训记录复印件一份（交验原件）（经营保健食品须提供）；11.与经营类别相适应的质量管理文件、工作程序及制度目录；12.计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明；（经营医疗器械须提供）；13.有上级隶属单位的须提交上级单位的《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》及相应类型的许可证正、副本复印件；14.保健食品产品索证：（1）保健食品生产企业和供货者的营业执照复印件；（2）保健食品批准证书（含技术要求、产品说明书等）（与所申请经营范围相一致）保健食品出厂检验合格报告复印件。
15.申办人对提交全部申请材料真实性的书面承诺；16.法律法规规定的其他材料。
以上材料须加盖公章，复印件须注明“此件由××提供，经核对与原件相同”；非法定代表人或负责人本人办理的，须提供经办人授权证明及身份证复印件（交验原件）。
《药品经营许可证》(零售)筹建申请表
《药品经营许可证》（零售）筹建申请表申请事项筹建《药品经营许可证》（零售）申请拟办企业名称申请拟办企业地址所属行政区经办人姓名经办人固定电话经办人移动电话经办人联系地址邮政编码填写日期年月日博罗县市场监督管理局制表1表21、有“□”的栏目中，需选中的划“√”，不需选中的则划“×”；本表涂改无效。
2、表中所填经营地址和仓库地址须具体到门牌号码、栋或幢、楼层、商铺号或房号；所填地址路名、门牌号码与房产证明不一致的，应提供所在地居（村）委会或公安部门出具的证明；房产证明确未对栋或幢、楼层、商铺号或房号进行编号、不能详细描述地址的，可采用自编号的形式确定。
3、申请人应对其所提交申请材料的真实性负责。
违反《药品管理法》规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品经营许可证》的，吊销《药品经营许可证》，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。
《药品经营许可证》（零售）筹建申请表表3申请单位简况（由企业填写，个体不填）备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明。
此页不够的，可附加。
表4拟办药品零售企业法定代表人情况表经历备注：1、本表适用于《药品经营许可证》（零售）新办、变更申请过程中企业法定代表人填写个人简历。
有“□”的栏目中，需选中的划“√”，不需选中的则划“×”；2、《药品管理法》第76条规定：“从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动”；第83条规定：“违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤表5拟办药品零售企业负责人情况表经历备注：1、本表适用于《药品经营许可证》（零售）新办、变更申请过程中企业负责人填写个人简历。
药品经营许可证申报材料目录
药品经营许可证申报材料目录
1.《药品经营许可证申请书》：申请人需填写企业或个体经营者的基
本信息、申请许可证的种类、许可证申请事项等。
3.企业组织机构代码证复印件：用于确认企业的组织形式和机构代码，一般由市场监督管理部门颁发。
4.企业或个体经营者的经营场所证明：包括产权证书或租赁合同等证
明经营场所的有效文件。
5.企业或个体经营者的经营规划：包括经营范围、经营项目、经营条
件等详细规划，以证明经营者有能力合规经营。
6.药品质量保证制度文件：包括药品质量管理制度、质量管理机构设置、药品质量管理人员任命文件等。
7.药品库房和储存设备的验收报告：包括药品库房和储存设备的验收
合格证明，以确保药品以安全和适宜的方式储存和保管。
8.药品经营管理人员的资质证明：包括企业负责人和药品经营管理人
员的职业资格证书复印件。
9.药品经营管理人员的劳动合同或聘任合同：用于证明药品经营管理
人员与企业或个体经营者的雇佣关系。
10.药品经营许可证管理规定的签字承诺：申请人需签署承诺准确填
报申请材料，并保证经营行为符合相关法律法规。
11.药品广告资质证明：如果企业或个体经营者有开展药品广告的计划，还需提供相应的广告资质证明。
12.其他有关药品经营的申请材料：根据地方的具体规定，可能需要提供其他相关的材料，如医疗机构执业许可证、药品储存操作规程等。
在提交上述材料之前，申请人应当对材料进行细致的检查，确保材料的完整性和准确性。
此外，还需要注意根据不同地区和部门的规定，可能还需要提供其他附加材料。
药品零售开办筹建申报材料及范本
新开办药品经营企业(零售)筹建申报材料企业名称：X年X月X日新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录一、向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书二、申请行政许可材料清单三、承诺保证书四、工商局《企业名称预先核准通知书》五、企业拟经营药品经营范围六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的个人简历表（学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件）八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原件及复印件九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件十一、行政许可审批地址勘验表十二、受理行政许可申请通知书十三、许可人权利告知书十四、受理行政许可申请审批表十五、开办药品经营企业同意筹建登记表（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件）注：以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。
行政许可申请书申请人姓名：身份证号码：住址：所在单位：电话：邮编：申请单位名称：法定代表人姓名：地址：电话：邮编：委托代理人姓名：身份证号码：住址：电话：行政许可申请事项：申请事实和理由：附件：申请行政许可材料清单行政许可申请人：委托代理人：（需申请人、委托人身份证原件及复印件）（印章）年月日申请行政许可材料清单开办许可审批表许可人权利告知书——————：依据《中华人民共和国行政许可法》第七条的规定，你（单位）在申请《药品经营许可证》及其相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。
特此告知齐齐哈尔市食品药品监督管理局年月日申请人：（签字）承诺保证书齐齐哈尔市食品药品监督管理局：本企业在申请时，按法律、法规及申报程序的规定，申请企业（人）承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业（人）保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。
药品经营许可证核发申请材料 全套
*****企业
《药品经营许可证》
核
发
申
请
材
料
****年 * 月 * 日
XXX大药房
申请核发材料目录
1、药品零售企业核发（筹建、验收）申请；
2、《药品经营许可证》筹建、验收申请表；
3、工商行政管理部门出具的《营业执照》复印件；
4、拟办企业质量管理人员情况表。
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及依法经过资格认定的药学技术人员任职资格证书及聘书证明、离职证明原件、复印件（校验原件）；
5、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情况的自我保证声明；
6、企业营业场所、仓库方位图；
7、企业经营场所、仓库平面布局图及房屋产权或使用权证明；
8、企业营业场所设施设备、仓储设施情况表；
9、企业质量管理体系文件（包括目录）；
10、材料真实性保证声明。
11、《授权委托书》（具体办理人员不是法定代表人或负责人本人的提供）。
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《药品经营许可证》(零售)核发
筹建申请材料
申请人：
《药品经营许可证》(零售)核发-筹建申请材料目录
1 开办药品零售企业申请书
申请单位《营业执照》、《药品经营许可证》原件、复印件(申2
请人为单位时须提交)
3 法定代表人资格审查表、身份证证明原件、复印件
4 企业负责人资格审查表、身份证、学历证明原件、复印件
质量负责人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、5
复印件；
处方审核人资格审查表、身份证、执业资格或职称证明原件、6
复印件及聘书；（经营类别仅为乙类非处方药除外）
拟开办企业的注册地址、仓库地址的地理位臵图及营业场所、7
仓库的平面布局图
8 所提交材料真实性的自我保证声明
9 行政许可申请委托书（非申请人本人申报材料时须提交）
注：所有原件审查后均已返还。
受理办承办人：
申请人（被委托人）：
年月日
填报要求与说明
1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。
2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。
3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。
4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向；
5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵；
6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。
7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。
8、所有复印件应标明“与原件一致”由法人或委托人签字认可。
申办药品零售企业申请表
申请人（申请人签名，或申请单位法定代表人签名，盖公章）
申请事项《药品经营许可证》（零售）核发
法定代表人企业负责人质量负责人
处方审核人职业资格／职称
拟办企业注册地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号
拟办企业仓库地址石家庄市﹟﹟区﹟﹟路﹟﹟号
拟经营方式□零售□零售连锁（选中打√，下同）
拟经营类别□处方药□非处方药□乙类非处方药
拟经营范围□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品
药品经营场所面积（按实际面积）㎡所在普通商业企业的营业面积（按实际面积）㎡药品仓储总面积（按实际面积）㎡中药饮片库（区）面积（按实际面积）㎡营业场所和仓库环境是否配臵了防尘、防潮、防污染和防虫、
防鼠、防霉变的设备及符合药品特性要求的保管设施
□是□否
药品经营、办公、生活区域能否相对分开□能□不能
在其他商业企业内设立药品零售企业的，是否具有独立的区域□是□否□不涉及普通商业企业销售乙类非处方药的，是否有专门的货架、货柜□是□否□不涉及
拟办企业注册地址所在地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要情况（按要求说明实际情况及在此地筹建的理由）
仓库是否为共用，如系共用，几家仓库共用，是否实行统一购进、统一管理，统一配送。
（按要求概括说明实际情况，不涉及填写否）
企业法定代表人资格审查表
姓名性别
身份证号联系电话
通讯地址/邮政编
电子信箱
码
个人简历
起止时间工作单位职务/岗位年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规情况的说明
本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，特此说明。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年月日
企业负责人资格审查表
姓名性别
毕业院校学历
身份证号联系电话
个人简历
起止时间工作单位职务/岗位年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规及兼职情况的说明：
1、本人□有□无违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□有□无在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是在本人已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
企业负责人本人签名
年月日
姓名性别
毕业院校学历
职称/执业资格认定部门职称/执业资格
身份证号联系电话
个人简历
起止时间工作单位职务/岗位年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
3、本人□无□有药品经营质量管理工作经验。
从事药品经营质量管理工作的年限是年。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
质量负责人本人签名
年月日
姓名性别
职称/执业资格认定部门职称/执业资格
身份证号联系电话
个人简历
起止时间工作单位职务/岗位年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明
1、本人□无□有违反《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、本人□无□有在其他单位兼职情形，□能□不能保证营业时间在职在岗。
以上说明是本人在已知晓《药品管理法》第七十六条、第八十三条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
处方审核人本人签名
年月日
所提交材料真实性的自我保证声明
所提交的申请材料清单
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
本企业承诺:
本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业法定代表人签字：
（单位公章）
年月日
行政许可申请委托书
兹委托﹟﹟﹟到石家庄市食品药品监督管理局办理《药品经营许可证》(零售)核发有关事宜。
授权范围：
1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
2、接受你局依法告知的权利。
3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。
4、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
被委托人身份证复印件在此处粘贴
（申请人骑缝签名）
（申请单位法定代表人签名，单位公章）
﹟﹟﹟的联系方式：
固定电话/传真：
移动电话
电子邮箱：
通讯地址及邮政编码：
年月日。