体温单书写要求[一类资料]
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求
第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】
处方、医嘱、辅助检查报告及体温单书写要求【精编版】第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第一节处方书写要求及格式处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
处方包括病区用药医嘱单。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。
医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
一、处方书写要求（一）处方书写规则1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
体温单底栏填写内容
体温单底栏填写内容体温单是记录患者体温变化的重要工具，而体温单底栏的填写内容更是至关重要，它直接关系到患者的治疗效果和病情的观察。
因此，正确填写体温单底栏内容对于医护人员来说是非常重要的。
下面我们就来详细介绍一下体温单底栏的填写内容。
首先，底栏中需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于医护人员来说是非常重要的，它可以帮助医护人员快速准确地找到患者的体温记录，以及进行病情观察和分析。
其次，底栏中需要填写体温的测量时间。
体温的测量时间应该尽量准确，通常建议每天定时测量，比如早晨、中午、晚上各测量一次。
这样可以更好地观察体温的变化规律，及时发现异常情况。
除了测量时间，底栏中还需要填写体温的具体数值。
体温的测量数值应该尽量准确，通常使用摄氏度进行记录。
在填写体温数值时，应该注意保留一位小数，比如37.5℃。
这样可以更准确地反映患者的体温变化情况。
此外，底栏中还需要填写患者的脉搏和呼吸情况。
脉搏和呼吸是患者生命体征的重要指标，对于评估患者的病情和治疗效果非常重要。
因此，医护人员需要认真记录患者的脉搏和呼吸情况，并及时报告医生。
最后，底栏中还需要填写医护人员的签名和日期。
医护人员的签名和日期是对体温记录的确认和认可，也是对患者治疗过程的一种监督和保障。
因此，医护人员需要在填写完体温单后及时签名并注明日期。
总之，正确填写体温单底栏内容对于患者的治疗和病情观察非常重要。
医护人员需要认真对待体温单的填写工作，确保填写内容的准确和完整。
只有这样，才能更好地帮助医生了解患者的病情，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
希望医护人员能够重视体温单底栏的填写内容，为患者的健康保驾护航。
体温单书写内容及要求
体温单体温单书写内容及要求，国家卫生部有最基本的国家规范要求；到了各个省市，还会基于国家规范出台一些比较个性化的样式和书写要求。
有些特殊点甚至影响很大。
比如江西省规范对于体温单脉搏超出上下规定的最大最小值要求是纵向数字显示，而不再以曲线点显示。
还有就是精神病院的一些特殊要去，以及各地区由于时差问题，时段范围的不同。
手术天数显示要求也都不相同。
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。
住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。
1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。
上栏书写要求:(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。
6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录不作为常规，遵医嘱执行记录。
(2)体温超过38.5?要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“?”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线);体温,35?，则在34—35?之间写不升，并与前后体温断开不连(新系统的“不升”暂在42—41?栏内);患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41?用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。
(3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天;体温在37.0?以上每日测4次至正常后三天。
体温超过38.0?以上，每日测量6次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次(14?00)。
病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。
大手术后病人每日测体温、脉搏4次，中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。
(4)在42—40?相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间;42—41?相应时间内竖式书写手术、转科、出院等(新系统的体温单，急诊手术病人有入院和手术时间。
体温单的书写规范标准
体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。
在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。
病历书写基本规范
病历书写根本标准一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门〔急〕诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。
三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单书写要求1、体温单眉栏工程、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。
如有诊断工程时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。
眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。
2、在体温单40℃—顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间〔以医嘱为准〕；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写“私自离院及时间〞。
竖破折号占两小格。
3、体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，那么应填写月、日或年、月、日。
4、体温单35℃以下各项均用蓝碳素笔填写。
5手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，那么第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
如第一次手术3天又做第二次手术即写3〔2〕、1/4、2/5、3/6……10/13。
连续写至末次手术的第10天。
6、病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
护理文书书写基本要求
《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门 急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书 写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活 动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文 字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理 记录单、手术护理记录单等。基本要求：
一、体温单
7、体温单低栏填写要求 （4）小便以次数为单位。 失禁以“※”表示；留置尿管以“C” 表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管 当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录 尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管 表示方法。 （5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录： 按医 嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。 记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录， 次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大 便次数录入体温单相应栏内。 留置尿管小便记录为：1500/C;未留置尿管记录为：1500ml.
一、体温单
4、体温曲线绘制 （1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温，在体 温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批 量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间 以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温，用红“○”表示，在 同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在 降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连， 下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
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精制荟萃
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五、呼吸
呼吸用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间 内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下
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六、底栏填写内容
1.底栏内容包括：大便次数（次）、入量 （ml）、出量（ml）、引流量（ml）、尿 量（ml）、血压（mmHg）、身高（cm）、 体重（kg）、过敏药物、其它等。 （填写时不写单位，用红色中性笔填写）
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1
体温单主要是由护士填写
用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其 它情况
住院期间体温单排列在病历最前面
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2
一、用蓝色中性笔填写各项
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1.眉栏：
病人姓名、年龄、性别 入院日期：格式为年.月.日，例如：2001.1.10 科 室：内一 床 号：阿拉伯数字填写 病 历 号：
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2.日期:
2
住院号
20 21
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3
4
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4.时间：
体温单绘制一般4小时为一间隔。 如：4-8-12-4-8-12等，上午、下午隔开。
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二、40℃横线以上的填写内容 （用红色中性笔填写）
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三、体温画法
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➢1.体温每小格0.2℃（摄氏）。 ➢2.用蓝铅笔表示：
口温：用蓝圆点表示 （ ● ） 腋温：用蓝叉表示 （ × ） 肛温：用蓝圆圈表示 （ ○ ） ➢3.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在 粗线上不必连接。
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➢4.物理降温后体温的绘制方法： 物理降温后30分钟测得的体温，以红圆圈 表示。并用红虚线与降温前的温度同一纵 格内相连，下一次再测的体温与降温前的 体温相连。
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四、脉搏画法
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➢1.脉搏每小格为4次。 ➢2.红圆点表示脉搏：●
红圆圈表示心率：○ 脉搏或心率之间用红线相连。 ➢3.体温与脉搏重叠时，用蓝铅笔画体温符号，用 红铅笔在外画一圆圈： ➢4.脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在 体温单上描绘。以红圆圈○表示心率，红圆点● 表示脉搏，两者为短绌，中间用红线相连。
※每页第一页填写格式为年.月.日，其余6天，只 填写日期
※遇到新的月份，应填月.日
※遇到新的年度，填写年.月.日
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3.手术后日数：
★手术当日用红笔在相应的时间内填写“术日”，手 术次日开始记数，连续填写14天（例如1、2、 3… … ）
★如在14天内又做手术，则停写第一次手术日期，改 写为“术Ⅱ、1、2” 。第三次手术改写为“术Ⅲ、1、 2，连续填写至14天止
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42℃至40℃填写内容
— —
— — — — —
42℃ 40℃
入手出分转急死 院术院娩入诊亡
手 九十十二三术四 时时时时时入时 十 十十十院五 分 分分分 分
四 时 十 分
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眉栏
体温单
日 期 2005.6.15 16
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18
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住院日数
1
2
3
4
5
手术日数
术日 1
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2.其它栏可根据医嘱要求填写。 如：呕吐量、腹围、特殊治疗。
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3.大便应填次数，早七点资料填写到前一天的下午。 （1）未解大便以“O”表示。 （2）灌肠以“E”表示。
“1/E”表示灌肠一次后排便一次。
2
“E0/E”表示灌肠一次，无大便。 “1 1/E”表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有 大便1次。 “※”记号表示大便失禁或假肛。 “※/E”表示清洁灌肠后大便多次。
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4.出入量应当按医嘱记录24小时出入量，填 写在相应格内。 5.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量 并记录，每周至少一次。入院时或住院期间 因病情不能测量体重时，分别用“平车”或 “卧床”表示。入院当天应有血压、体重的 记录。 6.页码：用阿拉伯数字表示，用蓝色中性笔 填写。
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