糖尿病的降糖药物选择

降糖特点
作用最强，时间最长 低血糖风险最大
中等
剂量
2.5-15mg 40-240mg 5-30mg
适用范围
空腹血糖 餐后血糖
空腹血糖 餐后血糖 餐后血糖
强，起效快， 缓和，持续短 95％从肝脏代谢
格列喹酮 (糖适平)
30-180mg
餐后血糖
轻度肾功能不全患者
建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3
磺脲类药物效果影响因素
残存胰岛细胞功能 高血糖 升糖激素 非2型糖尿病 年龄 肝肾功能 其他

适应症：
尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者
不适用磺脲类药物的情况：
（1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病患者发生以下情况：
各种急性并发症 发生某些应激状态，
（3）已经出现严重的慢性并发症，
氯磺丙脲 ( chlorpropamide )
第二代磺脲类
格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列奇特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone )
第三代磺脲类
格列美脲 ( glimepiride )
传统磺脲类
药物
格列苯脲 （优降糖） 格列齐特 （达美康） 格列吡嗪 (美吡哒）
晚期糖尿病肾病、心力衰竭、 严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足
磺脲类药物的不良反应：
低血糖：最常见，老年人尤为常见。
肾功能不全，或老年患者使用需慎重。 其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，
粒细胞减少，肝功能损害。
当今四大类口服降糖药物
1、促进胰岛素分泌的药物: 磺脲类药物、格列奈类药物
格列奈类药物（Meglitinide）
包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波 糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。 AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水 化合物的热能占50%以上，AGI的降糖效果更为明 显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降 低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降 糖作用温和，效果持续。
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）
1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加
1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或 2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖 2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 注：
各类口服降糖药的作用部位
格列奈类
磺脲类
胰岛素分泌受损
高血糖
葡萄糖苷 酶抑制剂 二甲双胍
↓葡萄糖摄取
二甲双胍 胰岛素增敏剂
二甲双胍 胰岛素增敏剂
当今四大类口服降糖药物
1、促进胰岛素分泌的药物: 磺脲类药物、格列奈类药物
磺脲类药物（SБайду номын сангаасlfonylureas，SU）
磺脲类药物
第一代磺脲类
甲磺丁脲 ( tolbutamide )
禁忌
1、T1D患者； 2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、 高渗性昏迷、创伤及大手术者； 3、严重肝肾功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。

当今四大类口服降糖药物
2、双胍类药物(Biguanide）: 二甲双胍(Metformin)
双胍类药物仅降低升高的血糖，不影响正常血 糖，单独使用不会引起低血糖，故也称为抗高血糖 药物。
新型磺脲类药物
双层膜药物释放技术
格列吡嗪 胰外作用：增加胰岛 缓释片 素敏感性，降低肝糖 （瑞易宁） 生成
5-10mg
空腹血糖 餐后血糖
格列美脲 (亚莫利)
葡萄糖浓度依赖效 应，减少低血糖事件 2-8mg
胰外作用：改善胰 岛素抵抗
空腹血糖 餐后血糖
格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡
萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使 葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。


严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;
低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害，均不宜应用本药; 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 妊娠及哺乳期妇女; 在使用帮助消化的药物

注意事项

胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐
2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗 为宜; T1D不宜单独使用;
3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该 类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒; 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药； 5、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒； 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。
适应症
餐后血糖升高为主的T2D患者， 是单独使用AGI的最佳适应症
空腹、餐后血糖均升高的患者， 与其它口服降糖药或胰岛素合用。 α-糖苷酶抑制剂 T1D患者,与胰岛素合用, 助于使血糖保持平稳
治疗糖耐量低减（IGT）患者， 可延缓或减少T2D发生。
不适合用α-糖苷酶抑制剂的情况

不能单独应用治疗T1D和重型T2D;
服用方法

推荐剂量：
罗格列酮 4-8mg
或
匹格列酮 15-45mg，早餐时1次顿服。

通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD 显示降糖作用需较长时间， 一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。
格列奈类作用特点

口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15 分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时 左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺 激胰岛素释放。 起效快，作用时间短， 作用强度强
适应症
适用于： 以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用 于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的 肥胖或超重患者。 可用于老年糖尿病患者
(3) T1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛 素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰 岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；
(4) 二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。
禁忌症
1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;
不良反应
消化道反应
主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、 呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良 反应；
乳酸性酸中毒
在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；
过敏反应
当今四大类口服降糖药物
3、延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂 （α-glucosidase inhibitor，AGI）
临床应用

胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患 者。
1. 单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU 2. 与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主 要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 3. 与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血 糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。
渐增量,2～3周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药;

联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。
当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口
服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。

AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞
服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为 它们可能会降低阿卡波糖的作用。
1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘 汰和停止使用。 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪 康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳 酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双胍类 药物。
针对2型糖尿病的病理生理
胰腺
胰岛素分泌受损
提高葡萄糖输出 高血糖 肝脏



临床应用

4 糖耐量减低(IGT)的治疗。 IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗, 从病理生理角度来说此类药会有良好的效果;

5 非糖尿病胰岛素抵抗。 除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多 囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。

6 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。
副作用

水肿、水潴留和体重增加：
水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通 透性升高有关。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或 使用大剂量时。

肝脏毒性：
虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性， 但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使 用前后应定期检查肝功能。
糖尿病口服降糖药物 治疗
中国糖尿病现状

中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，糖尿病患病率为9.7%，

而糖尿病前期的比例更高达15.5%

每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者

中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育
糖尿病诊断标准
危险因素控制

减轻体重
抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总的
脂肪含量，改善胰岛素敏感性，且其降糖作用不依赖于体重 的下降。

改善血脂
降低血甘油三脂、游离脂肪酸、LDL-C，增加 HDL-C。与降糖及减轻体重无关。